连续性血液净化技术在重危患者抢救中的应用

孙冰峰，付 强，唐元明，张 莉，唐漭明，苟 峰，柳 林，柳 建，王丽娜，谷宗领，刘 敏，葛金凤

(水城矿业集团公司总医院，贵州六盘水 553000)

机械通气、营养支持、连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)是重症医学领域重要的技术支持手段。目前，CBP临床应用范围已远远超出肾脏病的领域，从全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、多器官功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)到自身免疫性疾病、肝性脑病、药物及毒物中毒以及严重心衰等，CBP逐渐由单纯的肾脏替代发展到稳定血流动力学、保证营养支持、多脏器功能支持等领域［1］，能有效降低病死率［2］。现就CBP在重危患者抢救中的应用综述如下。

1 血液净化设备

现代血液净化设备由血泵、管道连接、滤器、空气捕获器、容量控制系统、参数控制系统构成，在操作上具备以下优势:①清除组织间隙及机体过多水分，保障血流动力学稳定。CBP利用超滤的原理连续、缓慢清除体内过多的水分，提高血浆胶体渗透压，且由于置换液内Na+水平接近生理内环境水平(143 mmol/L)，使患者细胞外钠较细胞内钠水平高，带动水从细胞内移至细胞外，从而使组织间隙及外周部位的水肿改善，而不引起有效循环血量的下降。②清除炎症介质及溶质，维持免疫平衡，进行多脏器功能支持。CBP通过吸附、对流、弥散等方式可以非选择性清除促炎介质及抗炎介质，改善预后［3］。CBP滤器半透膜的溶质分子量截流点可达50×103，多数中小分子物质可被滤出，包括细胞因子、活化的补体成分、β2－微球蛋白、甲状旁腺激素、尿素氮、肌酐、胍类等小分子溶质。③按需提供营养支持及药物治疗。CBP克服了传统的透析治疗对体液平衡的影响和对热量摄入的限制，能满足大量液体的摄入，有利于高营养支持治疗。刘大为教授［4］曾指出CBP治疗营养状况可使能量摄取与消耗的比例由(13.3±14.7)%改变为(111.2±16.3)%(P＜0.05)，明显改善重危患者的营养状况。

2 CBP对机体脏器支持及进展

2.1 肾脏支持 2004年急性透析质量指南(ADIQ)专家小组提出了AKI/RIFLE标准:肾功能障碍的危险(risk of renal dysfunction，R)、肾 损 伤 (injurytothe kidney，I)、肾功能衰竭(failure of kidney function，F)、肾功能丧失(loss of kidneyFunction，L)、终末期肾病(end－stage kidney disease，E)，统一了急性肾损伤(acute kidney injnry，AKI)的诊断和分级标准［5］，并将AKI分为1期、2期、3期以对应RIFLE分期中的R期、I期、F期，使得AKI的国际研究成为可能。一份20个ICU共91 254例重危患者统计显示，入住ICU后24 h内AKI发生率可达5.2%，且每年以2.8%的速率增加［6］，其住院病死率可达 29.6%［7］。加拿大 120 123例ICU肾衰患者依据RIFLE标准的多中心评估结果显示死亡率分别为Risk期17.9%，Injury期27.7%，Failure期33.2%［8］。另一份 ICU内8 152例患者中AKI的汇总分析说明RIFLE分级的Failure阶段30 d死亡率高达57.9%，远高于 Risk(23.5%)及 Injury(22.0%)阶段［9］，提示RIFLE分级标准对急性肾衰竭患者的CBP启动时机及判断预后有一定的指导意义。

2.2 非肾脏领域

2.2.1 肺CBP改善肺组织氧合的机理 其机理可能如下:①通过有效清除血液循环中的炎性介质，改善机体及肺部的炎症反应，减轻肺间质水肿。ARDS发生的早期，机体单核巨噬细胞被激活并释放肿瘤坏死因子α(TNF－α)、白细胞介素1(IL－1)、白细胞介素6(IL－6)等促炎症因子损伤上皮细胞和内皮细胞的完整性，扩大肺泡动脉氧梯度和促进间质性肺水肿［10］。②水肿减轻后外周组织氧合改善，气体弥散距离缩短，携氧能力增强。CBP开始治疗后4 h经皮氧饱和度可以迅速升高，并保持稳定，而氧合指数(PaO2/FiO2)可于治疗2 h后逐渐升高［11］。

2.2.2 循环CVVH利用超滤的原理 清除组织间隙过多的水分，使机体水肿改善，减轻心脏容量负荷，降低左室舒张末压，增加冠状动脉血流，使心输出量增加。动物实验已证实CBP可使内毒素休克狗的平均动脉压、心输出量升高，左室射血分数增加［12］，Marenzi等［14］研究显示CBP过程中平均右心房压、肺动脉压和肺毛楔压降低，治疗结束时和结束24 h后心脏每搏输出量增加，而心率和全身血管阻力不变［13］，这与CBP减轻心肌细胞水肿、清除循环中的心肌抑制因子，使starling曲线最佳化有关。

2.2.3 肝脏 当出现肝功能受损时，由肝脏代谢的各种水溶性和非水溶性毒素蓄积，可出现肝性脑病，加重MODS的恶化。CBP可持续清除患者体内血氨及硫醇、游离脂肪酸及中分子物质，调整支/芳氨基酸比值，增加脑脊液中环磷酸腺苷含量，改善脑内能量代谢，减轻脑组织水肿，降低颅内压［15］。CBP治疗肝衰并高胆红素血症患者12 h后检测血清TBIL、DBIL及IBIL可下降(10.4±4.2)%、(10.0±6.3)%及(10.1±7.5)%［16］，血液灌流(hemoperfusion，HP)每根吸附柱可使血浆总胆红素下降29%［17］，而血浆置换后胆红素降低接近 50%［18］。双重滤过血浆净化(double filtration plasmapheresis，DFPP)可以选择性将血液中白蛋白及其结合毒素滤出，清除蛋白结合毒素［19］。

2.2.4 调节电解质、酸碱紊乱 对临床治疗棘手的电解质紊乱，可通过CBP的技术优势进行治疗。季大玺等［20］认为低钠血症上升速度6 h内＜12.5 mmol/L，对肾衰、心衰、严重创伤患者出现严重症状性低钠血症应优先考虑CBP治疗提升血钠。Stems等［21］建议有昏迷症状者纠正血钠的速度可达2 mmol/(L·h)，但开始数小时不能超过6 mmol/(L·h)，24 h内不超过12 mmol/L。Ross等［22］建议透析液钠水平不超过血清钠水平15～20 mmol/L。对高钠血症患者Lee等［23］提出血钠下降速度 ＜12 mmol/L。McDonnel等［24］研究证实，缓慢有效的血钠降低——血钠纠正速度为0.96 mmol/(L·h)——可以同时改善患者血流动力学、氧合指数及APPECHEⅡ评分。高钾状况下血透清除血钾速率为 70～150 mmol/次，对于均值6.01 mmol/L的高钾，王庆等［25］报道 CBP治疗4 h后血钾可降至正常范围，且此后4 h内血钾一直维持在4.2 mmol/L左右。

2.2.5 脓毒血症 在脓毒血症的系统治疗方案中，血液净化一直是争论的焦点。有些研究者主张当患者处于SIRS状况时，一旦可能出现MODS迹象，即可行CBP治疗［26］。AKI专家共识小组建议在AKIⅡ期行CBP 治疗，可改善肾功能及预后［5］。Naran 等［27］的回顾性研究提示如果出现5～6个脏器功能障碍时，即使进行CBP治疗效果也不佳。130例AKI合并重症感染的患者按照尿素氮是否大于35.70 mmol/L分组，结果表明早期行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)组 (平 均 尿 素 氮23.56 mmol/L)比晚期治疗组(平均尿素氮48.91 mmol/L)能够明显降低患者的14 d、28 d、365 d的病死率［28］。AKI患者血肌酐≤309 mmol/L时接受CRRT治疗，其疗效显著好于血肌酐＞309 mmoL/L接受CRRT的患者［29］。如以ICU接受危重患者时间作为评判标准，晚期启动CRRT组(大于5 d)较早期启动组(小于2 d)总是伴随更长的住院时间、CRRT时间及更高的血透依赖［29］。可见无论从“分期”还是“分时”的追踪效果来看，均主张“早期”干预。

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