血管介入治疗消化道出血的疗效观察

柴漫

血管介入治疗消化道出血的疗效观察

柴漫

目的通过对消化道出血病人行血管介入治疗术后的临床及内镜下表现评价其疗效。方法48例消化道出血患者入院时行胃镜或肠镜检查，经用药治疗无效后在出血活动期行血管造影、栓塞、灌药介入治疗，术后一周复查内镜，通过其术后的内镜及临床表现评估其疗效。结果48例患者介入治疗后47例出血停止，1例治疗无效行手术治疗，7例复发出血，其中5例经保守治疗好转，2例行手术治疗，所有病人术后内镜均显示程度不等的点片状糜烂灶，无肠坏死发生。结论介入治疗消化道出血虽有一定创伤性并会对消化道黏膜造成一定的损伤，但术前做好手术评估，导管技术娴熟，严重并发症多可避免，是安全可行的。

消化道出血；介入治疗；疗效

急性消化道大出血是临床常见急症之一，具有起病急、反复发病、保守治疗效果差等特点。尽管内镜仍是消化道出血诊治的首选方法，但一些患者由于出血量大，病情危重，胃肠道内积血多，急诊内镜检查及治疗难以实施。近年随着介入治疗技术的日趋成熟，对一些内镜下治疗困难的消化道出血实施了血管介入治疗。本文收集我院2012年2月至2014年5月通过介入治疗的48例消化道出血患者，结合介入治疗前后的临床及内镜下表现，就其疗效分析总结如下。

资料与方法

一、一般资料

本组48例患者，男28例，女20例，年龄29～76岁，平均55.6岁。上消化道出血33例，下消化道出血15例。临床表现为呕血、反复便血或黑便，病程1天到数月。介入止血治疗前后均行内镜检查。

二、方法

患者入院时做胃镜或肠镜，因无活动性出血或胃肠腔内积血视野差未行内镜下治疗，住院期间均积极扩容、输血，予以抑酸剂、生长抑素及其衍生物等治疗，不能止血或反复出血者，在出血活动期行急诊血管造影术和介入治疗。血管造影采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，将5 F cobra导管和3 F SP微导管选择性插入腹腔动脉（胃左动脉、胃十二指肠动脉）、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉行血管造影，发现病变部位和性质后，尽可能超选择插管至靶血管，出血灶使用栓赛剂为明胶海绵、PVA颗粒或弹簧钢圈，如不能进行栓塞治疗者经导管灌注5～10 U垂体后叶素稀释液或注入无水乙醇等止血。

结果

本组48例消化道出血患者均行介入治疗，经导管灌注血管收缩剂或栓塞治疗后，47例出血停止，介入治疗有效率98%，其中十二指肠球部溃疡19例，胃溃疡17例，吻合口溃疡2例，小肠美克尔憩室2例，肿瘤性病变6例，小肠动静脉畸形1例。1例未成功止血，术中栓塞了直肠下动脉分支，但效果不佳，结肠镜检查全结肠及回肠末端未发现出血灶，行外科手术治疗，手术结果：小肠美克尔憩室。部分患者术后有轻微腹痛、腹胀，无肠坏死发生。所有患者于术后1周内均复查胃肠镜，结果显示胃肠道黏膜有程度不等的点片状充血糜烂灶。介入治疗术后1周复发出血7例，其中5例为术后并发中重度糜烂出血，经内科保守治疗有效出血停止；另外2例1例为十二指肠球部前壁巨大溃疡、1例为吻合口溃疡复发出血，经保守治疗无效，后转外科手术治疗。其余患者随访1～18个月未发现再出血。

讨论

消化道出血是临床常见的急症，由于出血速度快，可以引起急性周围循环障碍危及生命，因此必须紧急处理。当出血量大或血块覆盖出血灶时，内镜难以定位及止血治疗，外科手术盲目性大，术中有时难以找到出血部位，风险及创伤较大，而介入治疗有时可以起到立竿见影的效果。介入治疗分为经导管灌注血管收缩剂治疗和栓塞治疗。灌注血管收缩剂主要是使血管和胃肠道平滑肌都收缩，达到止血目的，能在很大程度上降低急诊手术的风险。但单纯灌注药物，再出血的发生率较高。一般认为药物灌注治疗对较小血管的出血有较好的效果。本组两例复发出血为药物灌注治疗病人。经导管栓塞治疗有良好的止血效果，且作用快而持久。栓塞材料主要有明胶海绵、弹簧圈、聚乙烯醇（PVA）颗粒等。Gordon等[1]指出介入治疗有效率>90%，疗效肯定，复发率在0%～20%。本组治愈46例，复发出血7例，有效率98%。常见的介入治疗术后并发症为腹痛、腹胀、发热、肠坏死。有资料显示，急性并发症发生率仅0.5%[2]。但介入治疗后对胃肠道黏膜的具体影响鲜有报道。本组48例患者介入治疗术后有程度不等的腹痛、腹胀、发热，复查内镜示胃肠道黏膜有点片状糜烂灶，5例术后胃黏膜糜烂并发出血，经内科对症处理好转。上消化道黏膜拥有丰富的吻合支，不易发生严重的黏膜坏死，即便如此，介入栓塞后仍可引起该血管供血区的黏膜程度不等的缺血糜烂。供应肠道的动脉分支除在黏膜下层有侧支吻合外，其余部分很少有侧支吻合，因此肠坏死是栓塞治疗严重的并发症，一旦确诊应立即手术治疗。本组病例未出现肠管坏死等严重并发症。过去认为在下消化道出血中应用栓塞治疗有肠梗死发生的危险，发生率约为13%[3]。我们认为只要把栓塞水平部位控制在出血动脉末级动脉弓前一级分支或以远水平上，很少发生肠梗死。因此消化道大出血行介入止血治疗虽有一定创伤性并会对消化道黏膜造成一定的损伤，但术前做好手术评估，导管技术娴熟，严重并发症多可避免，是安全可行的。

1Gordon RL,Ahl KL,Kerlan RK,et a.Selective arterial embolization for the control of lower gastrointestinal bleeding.Am J Surg,1997, 174(1):24-28.

2江绍基.胃肠病学.上海:上海科学技术出版社,2000:248-249.

3Okazaki M,Furui S,Higashihara H,et al.Emergent embolotherapy of small intestine hemorrhage.Gastrointest Radiol,1992,15(3):223-228.

2014-08-06）

（本文编辑：徐智民）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.018

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