EFR治疗胃固有肌层肿物25例

黄子成 陈相波 黄安业

EFR治疗胃固有肌层肿物25例

黄子成 陈相波 黄安业

目的探讨内镜全层切除术（EFR）治疗源于固有肌层的胃黏膜下肿物（SMT）的疗效和安全性。方法25例于2011年1月至2013年9月于我院接受EFR治疗的胃SMT患者纳入研究，肿瘤经EUS和增强CT检查诊断为来源于固有肌层。对其治疗结果、并发症发生情况、近期随访结果等进行回顾性分析。结果25例均完整切除病灶，病灶长径1.0～5.5 cm，黏膜切开至黏膜切口完整缝合时间为60～180 min，使用止血夹5～30枚，住院天数3～9 d，医疗费用8 000～20 000元。术后病理诊断间质瘤22例，平滑肌瘤2例，神经鞘瘤1例，切缘均为阴性。术后无出血，1例出现腹膜炎。出院后3个月内镜复查未见病变残留、复发。结论EFR治疗来源于固有肌层的胃SMT安全、有效，可成为胃SMT的治疗选择。

胃；固有肌层；黏膜下肿瘤；内镜全层切除术

随着胃镜检查的普及和超声内镜（EUS）在临床的应用和发展，消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumors,SMT）的检出率逐年增加。<3 cm的消化道SMT大多为良性肿瘤，但部分SMT，尤其是来源于固有肌层的消化道间叶组织肿瘤，具有恶变潜能。既往对源于固有肌层的肿瘤，尤其是起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的消化道SMTs，因顾虑病变层次较深，内镜下不易彻底切除，且容易造成穿孔等并发症，多采取外科手术切除和定期观察随访治疗。近年来，随着内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）和金属夹在临床的应用和发展，对于起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的消化道SMT，已成功开展内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection,EFR）进行治疗，取得了较好的效果，现就我院治疗病例报告如下。

对象与方法

一、研究对象

25例于2011年1月至2013年9月于我院住院接受EFR治疗的胃SMT患者25例纳入研究，其中男8例，女17例，年龄22～76岁，平均65岁，术前经EUS和CT诊断为凸向浆膜下生长且内镜切除中发现与浆膜层紧密粘连的源于固有肌层的胃SMT。患者术前均被告知可能获得的益处和风险，并签署知情同意书。对入组病例的治疗结果、并发症情况、住院时间、医疗费用以及近期随访结果进行回顾性分析。

二、EFR

1.主要器械

Olympus GIF-Q260J胃镜，GIF-2TQ260M双钳道胃镜，ERBE VIO-200D高频电切装置和APC300氩离子凝固器，KD-611L IT刀，KD-620LR Hook刀，KD-10Q-1针形切开刀，NM-4L-1注射针，FG-8U-1异物钳，SD-230U-20圈套器，FD-410LR热活检钳，D-201-11802透明帽，HX-610-90止血夹，CO2送气装置及送水装置。

2.操作过程

患者完善术前相关检查，于手术室行气管插管、全身麻醉下进行，治疗前胃镜头端附加透明帽，连接CO2送气、送水装置，治疗方法如下：①标记病灶边缘，黏膜下注射，预切开肿瘤周围黏膜和黏膜下层，显露肿瘤；②沿肿瘤周围分离固有肌层，将瘤体自固有肌层剥离至浆膜层；③吸净胃腔内液体，沿肿瘤边缘切除浆膜，造成“主动”穿孔；④胃镜直视下完整切除肿瘤，对于瘤体长径大于4 cm者选用双钳道胃镜，异物钳钳住瘤体，应用圈套器圈套电切包括周围固有肌层和浆膜层在内的瘤体；⑤胃镜直视下应用金属夹自创面两侧向中间完整对缝创面。

3.术后处理

术后保持半卧位，禁食，留置胃管，予胃肠减压，保持减压管引流通畅。监测生命征以及观察有无腹痛、腹胀和腹膜炎体征，予常规补液、抑酸、抗生素和止血药。术后3 d口服泛影葡胺了解有无造影剂外漏以及胃排空状况，彩超检查有无腹腔和盆腔积液。

4.随访

出院后3个月复查胃镜，观察创面愈合情况以及病变有无残留或复发。

结果

一、治疗结果

25例病灶均由EFR完整切除，病灶长径1.0～5.5 cm，平均3.5 cm；黏膜切开至黏膜切口完整缝合时间为60～180 min，平均90 min；使用止血夹5～30枚，平均15枚。术后病理诊断间质瘤22例，平滑肌瘤2例，神经鞘瘤1例，切缘均为阴性。2例病灶长径大于5 cm者术中出血量较大，但均于内镜下成功止血，术后1例出现腹膜炎。

二、住院时间、医疗费用和近期随访

25例患者术后平均住院时间为6 d（3～9 d），平均医疗费用为11 000元（8 000～20 000元）。所有患者均痊愈出院，3个月后复查胃镜见创面愈合良好，无病变残留、复发。

讨论

近年来，随着ESD等内镜技术在临床的应用和发展，对于起源于固有肌层的SMT，已能应用ESD、ESE等内镜技术成果切除，较之外科手术切除具有创伤小、恢复快、医疗费用低等特点，在临床上广泛应用。但对于起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的消化道SMT，ESD、ESE等内镜治疗易于出现出血、穿孔等并发症，对于不易内镜控制的大出血和穿孔，既往大都采取急诊外科手术治疗[1]，增加了医疗费用的支出，给医患双方的心理带来极大负担。随着微创观念的深入，新的医疗技术及设备的不断涌现，以及金属夹在消化道穿孔治疗中的应用并取得显著疗效[2-3]，对于起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的消化道SMT，已成功开展内镜全层切除（EFR）进行治疗，取得了较好的效果[4]，并且成为起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的消化道SMT的治疗选择之一。

近年来，我们采用EFR成功切除了25例起源于固有肌层的胃SMT，疗效确切，我们认为在治疗中需注意以下事项：①术前明确病灶，完善患者心肺功能、凝血等检查，告知患者治疗可能获得的益处和风险，签署知情同意书；②需气管插管、全麻下治疗，注意患者生命征和气道压力、氧饱和度变化；③在进行瘤体切除时，要沿肿瘤周围固有肌层分离，保持瘤体包膜完整，将瘤体自固有肌层切除，避免肿瘤残留复发；对于瘤体较大者需注意瘤体翻转掉入腹腔内，我们对于瘤体长径大于4 cm者选用双钳道胃镜，异物钳钳住瘤体，应用圈套器圈套电切包括周围固有肌层和浆膜层在内的瘤体，避免了瘤体翻入腹腔内；④EFR术中出血较常见，在肿瘤剥离过程中需对裸露的血管进行预防性止血，预防出血比止血更重要，对于较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀或APC直接电凝；对于较粗的血管，用止血钳钳夹后电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水（含去甲肾上腺素）冲洗创面，明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血[5]；我们治疗的2例病灶长径大于5 cm者，由于瘤体巨大，供养血管粗大，术中出血量较大，但均能使用止血夹、电凝等内镜止血，所有病例均未因出血而输血或转外科手术；⑤EFR全层切除消化道黏膜，造成“主动”穿孔，在肿瘤切除及缝合胃缺损过程中胃内气体不可避免的会溢入腹腔内，术中气腹是难免的，可予腹腔穿刺针或注射器针头于右上腹穿刺排气，并且术中使用可溶于水的CO2送气，减轻术后腹胀；术中需将胃底黏液吸净，避免消化液外漏，减少并发腹膜炎等的发生；⑥对于EFR术中造成的黏膜缺损，于胃镜直视下应用金属夹自创面两侧向中央完整对缝，对于缺损较大、不能对缝的创面，我们应用双钳道内镜，异物钳钳住创面一边黏膜向对面靠拢，再予金属夹闭合创面；另有报道可予负压吸引大网膜进入胃腔，再应用金属夹沿创面边缘夹闭大网膜和胃黏膜以闭合创面[4]；⑦术后保持胃腔内减压管引流通畅至关重要，可选择管径较大的引流管，并将引流管侧孔扩大，保证引流效果。我们治疗的病例中1例使用管径较小的引流管（复尔凯胃肠减压管），致使引流管堵塞、引流不畅，造成消化液外漏、并发腹膜炎。

总之，EFR用于治疗源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的消化道SMT，既能完整切除肿瘤、提供完整病理信息，又能避免术后出血、继发消化道漏和胸腹腔感染，较之外科手术具有创伤小、恢复快、医疗费用低、住院时间短等优越性，治疗有效且安全，可成为源于固有肌层SMT的治疗选择。但由于该技术开展时间短，报道病例较少，还需要大样本的进一步证实和经验的继续积累。

1Taku K,Sano Y,Fu KI,et a1.Iatrogenic perforation associated with therapeutic colonoscopy:a multicenter study in Japan.J Gastroenterol Hepatol,2007,22(9):1409-1414.

2Minami S,Goteda T,Ono H,et a1.Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery(with video).Gastroint Endosc,2006,63(4):596-601.

3钟芸诗,时强,姚礼庆,等.内镜全层切除术后胃壁缺损的金属夹联合尼龙绳间断缝合术.中华胃肠外科杂志,2012,15(3):280-284. 4周平红,姚礼庆,秦新裕,等.无腹腔镜辅助的内镜全层切除术治疗源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤.中华消化内镜杂志,2009,26 (12):617-621.

5周平红,蔡明琰,姚礼庆,等.消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术的专家共识意见.诊断学理论与实践,2012,11(5):531-535.

Endoscopic full-thickness resection for gastric submucosal tumors originated from muscularis propria layer

HUANG Zi-cheng,CHENG Xiang-bo,HUANG An-ye.Department of Gastroenterology,The First Hospital of Quanzhou Affiliated to Fujian Medical University,Quanzhou,Fujian 362000,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of endoscopic full-thickness resection(EFR) for gastric submucosal tumors(SMTs)originating from the muscularis propria(MP)layer.Methods Twenty five cases of gastric SMT treated by EFR at our hospital from Jan．2011 to Sep．2013 were enrolled．SMTs were diagnosed as originating from muscularis propria by EUS and contrast-enhanced CT．The treatment outcome, complications and short term follow-up were retrospectively analyzed.Results All 25 lesions were resected en bloc by EFR．The lesion size ranged from 1．0～5．5 cm,and the time of procedure was 60～180 minutes,using 5～30 hemostatic clamp.Hospital stay was 3～9 days.Medical expenses ranged from 8,000～20,000 yuan. Pathologically,22 SMTs were diagnosed as stromal tumors,2 as leiomyoma,and 1 as neurilemmoma．Both lateral and vertical resection margins were tumor free in all cases．No post-procedure bleeding was noted．Peritonitis occurred in one patient.No residual or recurrent lesions were found in endoscopic follow-up 3 months after discharge.Conclusions EFR is a safe and effective approach,and it might be a promising alternative for the treatment of gastric SMTs originating from muscularis propria．

Stomach;Muscularis propria;Submucosal tumor;Endoscopic full-thickness resection

2014-02-24）

（本文编辑：何美蓉）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.004作者单位：362002泉州市第一医院内窥镜室