直肠ESD术后迟发性出血行内镜下止血术的操作配合体会

邝丽荷 郭萍 郑清文 彭阳

直肠ESD术后迟发性出血行内镜下止血术的操作配合体会

邝丽荷 郭萍 郑清文 彭阳

目的探讨直肠ESD术后迟发性出血患者的内镜诊断和治疗与护理要点。方法对直肠ESD术后迟发性出血患者在24 h内紧急肠镜检查并有效进行镜下止血及其他治疗。结果用单纯内镜下电凝止血有效。结论肠镜下止血术治疗消化道出血的即时效果显著，操作简便、易行，护理的配合工作十分重要。

直肠ESD；迟发性出血；内镜下止血术护理

随着消化内镜技术的发展，胃肠道黏膜下良性肿瘤、早期癌等病变的内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）逐渐成熟，但也存在一定的风险，如诱发出血、穿孔等并发症。经我院内镜中心行ESD治疗的患者大多术后恢复良好，较少出现术后迟发性出血等并发症。但近期出现一例直肠ESD术后迟发性出血的患者，出血量大，肠道准备差，剥离面积较大，我们发现后及时应用新的方法找出血点并应用电热活检钳止血，疗效显著。具体情况报告如下。

资料与方法

一、病例资料

患者，男，37岁，于2004年无明显诱因出现便后滴血，为鲜红色，量少，多为几滴，无腹痛、腹泻等，外院多次行肠镜检查均提示：直肠黏膜隆起样改变，病理提示炎性肉芽肿，反复行APC治疗，效果不佳。为了明确直肠隆起样病变性质，在我院行肠镜提示：乙状结肠充血糜烂伴直肠多发隆起；超声肠镜提示：直肠多发隆起样病变，直肠白色疤痕；病理示：直肠黏膜慢性炎伴溃疡形成，未见明确肉芽肿病变。2013年9月6日我院送检直肠组织病理示：直肠符合高级别上皮内肿瘤的幼年性息肉，局部腺体扩张粘液潴留囊肿形成并破溃。于2013年10月28日下午行ESD术。患者术后第五天出现ESD术后创面迟发性大出血。

二、术后出血的诊断

参照Kim等[1]定义的标准，具备以下任意两项者判断为出血：①症状，呕血、柏油样便、头晕等不适；②ESD前后血红蛋白下降>20 g/L；③ESD前后血压下降>20 mmHg或心率增加20/min；④内镜检查提示ESD术后溃疡出血。

三、方法

为进一步明确出血原因行内镜下止血。

操作配合

一、术前准备

1.病人准备

（1）术前评估患者生命体征是否平稳，常规检查看患者肝肾功能、心电图、血常规、出凝血功能等结果，排除严重心肺疾患，做好病人及家属解释工作，以便督促和帮助患者积极的配合各种治疗。主管医生及护士给予相应的指导，进行沟通，帮助患者消除不良心理因素，并向患者解释选用内镜下止血的目的、仪器性能、优点、治疗的过程、不良反应及其应对方法，减轻患者的心理压力，增强治疗的信心，使患者顺利配合完成治疗，术者了解病情向患者及家属再次进行术前谈话，并告知相关风险的存在，并签署检查治疗同意书。

（2）术前常规建立两条静脉通道，以防术中出血，并给予患者补液扩容、制酸、止血或输血等治疗，维持生命体征基本平稳。

通过设置W5500的寄存器与存储器的值，就可以实现W5500和Interent连接起来进行数据通信。W5500的程序设计部分流程如图12所示，以太网模块不管是作为服务器还是客户端，通信时都是通过发送连接请求，所以在程序中也要判断是否需要建立连接，如果判断此次连接为有效连接，则进行接收数据，经过数据处理后再发送相应的数据，发送完成后，完成一次数据交流，需要关闭连接，然后依次循环进行。

（3）在检查床上垫一次性床单于患者腰部以下，以防粪水及血液污染检查床，取左侧卧位，肛门朝向检查者，双腿并拢弯曲。

2.器械准备

准备PCFQ260JI型肠镜（日本Olympus公司），具有附送水功能，内径具有3.2 mm，两个吸引装置（内径约8 mm）。内镜送水泵Olympus OFP，吸氧装置、心电监护仪、一次性注射针、Olympus的HX-610-090及HX-610-135钛夹、Boston一次性使用钛夹，Coagraspher钳，德国ERBE高频电刀。

3.物品准备

常规准备无菌用水，50 mL注射器，去甲肾上腺素，肾上腺素2 mL+0.9%生理盐水9 mL+10%生理盐水9 mL配置液。

二、术中配合

1.患者监护

检查过程中予以心电监护，操作过程中严密观察病人神志、生命体征变化，发现异常，护士正确判断病情变化，及时报告检查医生。

患者出现迟发性出血后予急诊肠镜检查，送至乙状结肠内可见少量血迹，直肠内可见大量血迹及血痂，未见出血点。术者反复冲洗吸引、更换体位效果欠佳，严重影响视野。为防止堵塞内镜管道，我们应用另一吸引管道（内径约8 mm），使用胶布固定于内镜上，使吸引管道位置于内镜头端约1～2 cm位置，能在内镜下清楚见到吸引管道。为了防止损伤肠道黏膜，我们在进入直肠后，调整吸引管道至血迹处才开始小负压吸引。吸引过程中，我们密切观察患者生命体征，边吸引边调整位置及吸引负压。短时间内我们成功吸尽血痂，清楚可见ESD创面为巨大溃疡边缘有一裸露血管，有搏动。根据创面情况术者采用Coagraspher钳钳住出血点烧灼止血。使用Coagraspher钳时，外拉咬着出血点的电热活检钳头部，使其头部尽可能的少接触肠壁，再电凝血管止血，以避免因烧灼时间过长导致肠壁穿透伤，也有利于提高电凝止血效果[2]。经反复冲洗见裸露血管被烧灼发白，无新的出血点，创面干净无出血。助手用手触及患者腹部柔软，无胀气并询问患者感受。术者常规对患者的肠腔进行抽气抽水，以缓解患者腹痛腹胀现象。完毕退镜。

三、术后处理

1.器械处理

肠镜清洗消毒同普通肠镜。

2.病人护理

禁食、禁水，严格卧床休息，行心电监护监护生命体征的变化，密切观察有无术后继续出血及可能出现轻微腹痛腹胀等不适。嘱患者床上活动四肢，防止静脉血栓形成。

结果

术后患者未再出血，生命体征平稳。2013年11月8日行肠镜检查，未见明显裸露血管，1周后治愈出院。

讨论

内镜下介入治疗术后并发消化道出血，是最常见的内镜治疗术后并发症之一。在保守治疗无效的情况下应果断采用内镜下止血，低位直肠术后或PPH术后可采用电凝止血的方法。因为吻合口位于腹膜反折以下，即使大功率电凝也不会因肠穿孔造成比较严重的后果[3]。ESD迟发性出血表现为血管搏动性出血，量较大，往往影响内镜操作的视野，使得止血过程消耗很长的时间；且盲目止血也极易引发穿孔。要保持视野的清晰需注意以下几点：①反复冲洗创面与吸引血迹，因血凝块容易阻塞内镜管道，可应用另一负压吸引管道与内镜绑在一起，内镜下小负压吸引凝血块，正确找到出血部位。②通过变换体位，始终把操作面摆放在视频的下面部位。同时在使用止血夹钳夹治疗出血时要注意止血夹的角度和肠壁最好保持60～90°角[4]，这样可以钳夹更多的组织；收紧钳子时，宜动作轻柔，操作缓慢。

本例患者行急诊肠镜止血（内镜下电热活检钳止血），一次止血成功，不仅缩短了治疗时间，减少了药物的浪费，同时减轻患者的经济负担，减轻患者痛苦。我们认为，对于ESD术后迟发性大出血在无禁忌症的情况下，均应行急诊内镜检查，迅速正确找到出血部位，立即行内镜下止血，为患者赢得了抢救时间。临床实际操作中也可根据具体情况，联合应用多种内镜下止血方法，以提高止血的成功率，降低再出血率。在内科及内镜治疗无效的重度大出血可考虑行外科手术。

1Kim JW,Kim HS,Park DH,et al.Rist factors for delayed postendoscopic mucosal resection hemorrhage in patients with gastric tumor.Eur J Gastroentenrol Hepatol,2007,19(5):409-415.

2陈吉林.结肠镜下黏膜分片切除术并发出血的诊治分析.浙江中西医结合杂,2012,22(1):10,14.

3陈巍峰,姚礼庆,周平红,等.吻合器痔上黏膜环切钉合术后迟发性大出血的诊治分析.中华胃肠外科杂志,2009,12(4):420-421.

4吴寒,吴硫麟,邹晓平,等.内镜下止血夹在消化道出血治疗中的应用.中华消化内镜杂志,2008,25(8):428-429.

2013-11-22）

（本文编辑：蔡文智）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.024

510515南方医科大学南方医院消化内科