清醒镇静状态下急诊胃镜套扎止血42例

叶启文 陈 杰 黄艳春 王文香

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见、最严重的并发症之一。急诊胃镜下套扎是最有效、最迅速治疗手段。而常规胃镜检查可引起患者精神和神经方面强烈的应激反应，导致交感神经系统兴奋，引发恶心、呕吐反应而增加了病人痛苦及胃镜操作难度，甚至导致治疗失败，需外科补救手术。我科从2013年5月起开展予哌替啶联合地西泮清醒镇静下完成急诊胃镜套扎止血术42例，取得了良好的临床效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

42例食管胃底静脉曲张破裂出血患者，年龄27～56岁，其中男38例，女4例，符合以下条件（血红蛋白大于80 g/L；排除严重心脑血管疾病及肾功能不全患者；收缩压大于等于90 mmHg；意识清醒，无肝性脑病），术前签字同意行胃镜下曲张静脉套扎术及精神类药物使用知情同意书。

二、治疗方法

①采用富士能EG-590WR电子胃镜、奥林巴斯套扎器、奥林巴斯尼龙绳等。②病人取左侧卧位。常规胃镜检查准备。术前静脉注射哌替啶75 mg及地西泮10 mg（老年人适当减量），待患者镇静达到Ramsaymin[1]分级3～4级时，开始进行胃镜操作。检查过程中视操作时间长短及病人反应，酌情追加地西泮用量。先明确出血位置、食管静脉曲张程度，若视野模糊以冰盐水冲洗、吸引。退镜后安装透明帽、奥林巴斯套扎尼龙绳，再次进镜，将透明帽及胃镜镜头紧贴出血部位并负压吸引，当镜下呈红色后，迅速收紧尼龙绳。若出血部套扎困难，可于出血部位血管下方套扎，再行出血口套扎。尽量争取一次套扎成功，如止血失败，立即采用三腔两囊压迫止血，待病情稳定后再行套扎止血或转外科手术治疗。记录术中患者心率、呼吸、血氧饱和度变化；套扎成功率；手术所用时间；术后清醒时间；有无药物不良反应等。

结 果

42例食管胃底静脉曲张破裂出血患者清醒镇静状态下经电子胃镜检查后，均能清楚显示食管静脉曲张程度，出血位置。成功套扎止血39例（92.9%），失败3例（7.1%），予三腔二囊管压迫止血，待病情稳定后重新套扎止血。5例操作过程中出现心率、呼吸频率减慢，血氧饱和度降低，最低至78%，经吸氧5 min后恢复至95%～100%。套扎止血时间15～40 min，平均（22.7± 3.8）min。术后清醒时间 18～ 60 min，平均（32.3±4.5）min。无出现肝性脑病或其他严重并发症。

讨 论

我国是一个乙肝大国，肝硬化是一种常见病，食管胃底静脉曲张并破裂出血是肝硬化失代偿期常见且严重的并发症，是导致病人死亡的主要原因。一旦发病出血量大、病情急、病情凶险，有效、快速的止血是抢救成功的关键。目前药物保守治疗外，止血措施主要包括两种：第一种为三腔二囊管压迫止血法，该方法简便，操作简单，止血效果好，其缺点是患者痛苦，缓解一时，只能在紧急情况下应急，为下一步治疗创造条件。第二种方法为胃镜下曲张静脉套扎术，将出血的曲张静脉结扎，达到止血的效果，这种止血方法优点是止血彻底，复发再出血率低，成功率高。是目前食管胃底曲张静脉破裂出血止血的主要手段，尤其是急诊胃镜下套扎，更是挽救病人生命的关键。

胃镜下套扎，选择出血情况稳定后再行套扎术的报道较多，而采用患者入院后6 h内行超急诊套扎的报道较少。为什么很多医院行急诊套扎顾虑较多，原因可能在于：①患者入院时大多数胃内有较多食物，胃腔内较多血液，甚至时有活动性出血，这导致操作环境不稳定，操作难度高，极易出现意外。②胃镜检查是外源刺激，行胃镜插入时呕吐频繁，心律加快，加之患者恐惧、焦虑以及贫血状态，操作时患者配合度极差。③对操作者而言，患者烦躁、不配合、视野不清，大大增加了操作者的心理压力，不但容易操作失败，还有可能加重出血。稳定的操作环境是套扎成功的关键，操作过程中我们需要提供一种镇静、清醒，视野清晰，具有相当安全性的状态。

哌替啶联合地西泮可基本达到这种清醒镇静状态，这种方法过去多用于无痛人流术，在无痛人流术的使用过程中，止痛效果满意，安全性高[2]。哌替啶为μ型阿片受体激动剂，具有较强的镇静、镇痛作用，给药后患者嗜睡，意识朦胧，但易被唤醒，同时可抑制胃肠平滑肌蠕动，呼吸、心脏抑制作用微弱。主要作用于中枢神经系统，在不影响意识和其他感觉下，能选择性地缓解或解除各种疼痛，同时又能减轻不愉快情绪反应，毒副作用也相应较小，对呼吸系统的抑制作用较弱，一般不会出现呼吸困难及过量使用等问题。地西泮是短效苯二氮卓类镇静催眠药，具有抗焦虑，肌松，减轻忧虑、恐惧作用，一般剂量对呼吸功能无影响。两者联合可使患者保持一种清醒镇静状态，其具有以下优点：患者配合良好，呕吐反射被抑制，食管蠕动减慢，操作环境稳定，术后不易出现肝性脑病，且不需要麻醉师守护，价格便宜。

目前国内不多的行无痛急诊套扎止血术的一些报道中，主要采用丙铂酚这一类药物，使患者在全身麻醉下进行[3]。这一方法的缺点在于：①患者对丙铂酚反应个体差异较大，麻醉较深，具有较强的呼吸抑制作用，尤其是贫血患者，很容易出现血压下降、心率减慢，剂量增加可明显抑制呼吸甚至引起呼吸暂停[4]。②由于麻醉较深，易引起胃容物、血液、分泌物吸入气道，引起窒息的机率较大。③肝硬化患者多有肝功能不全，出现术后肝性脑病的可能性较大。④施行丙铂酚麻醉必须在有经验的麻醉师及内镜医生共同配合下实施，并必须在备有氧气、呼吸复苏设备条件下方可实行。以上缺点均限制了丙铂酚在急诊胃镜下行套扎术的应用。

跟据42例食管胃底静脉曲张并破裂出血急诊套扎结果得出：我院施行的地西泮联合哌替啶清醒镇静方法下胃镜治疗术中患者安静，处于完全放松状态，患者消化道蠕动减慢、依从性好，视野更清晰、稳定，缩短了治疗时间，提高手术成功率，且无出现或加重并发症，值得临床尤其是基层医院推广。

1 Ramsay MAE,Savage TM,Simpson BRJ,et a1.Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone.Bri Med J,1974,2(5920):656-659.

2 王青.地西泮联合盐酸哌替啶用于早孕无痛人工流产的有效性和安全性.麻醉与镇痛,2010,6(17):77-78.

3 郑国启,魏思忱,沈洪丽.无痛胃镜下治疗食管胃底静脉曲张的安全性探讨.临床消化病杂志,2007,19(3):192-193.

4 黄贤辉,张文强,蔡和利.小剂量氯胺酮复合丙泊酚应用于电子胃镜检查.临床麻醉学杂志,2003,19(4):251.