高危儿社区全程综合保健管理模式研究

葛承辉 杨 青 朱旭红 孙智韵 杭州市下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 杭州 310003

高危儿管理是儿童保健工作的重要内容之一。通过高危儿监测筛查，早期发现体格生长或发育偏异，实施早期评估、诊断、指导干预，借此降低儿童体格生长发育行为问题和残疾的发生率，提高儿童保健质量，改善高危儿远期生活质量，促进儿童体格、运动、语言、认知和社会情绪全面发展，提高人口素质。目前国内外对高危儿主要针对个体进行管理，尚缺乏系统管理干预的经验[1]。我中心与省儿童医院联合建立高危儿保健示范基地，实施省儿童医院制订治疗干预方案-区妇幼保健院组织督导-社区卫生服务中心全程专案保健管理的高危儿社区全程综合保健管理模式，早期筛查干预0～3岁参与系统管理的儿童1756例，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对 象 收集2010年1月—2012年12月我中心高危儿2289例，其中开展社区全程综合保健管理1756例为干预组，男880例，女876例，平均出生体质量（1.92±0.28）kg；剖宫产 1326 例，占 75.5%，Apgar评分平均（8.3±1.6）分；未进行社区全程综合保健管理533例为未干预组，男260例，女273例，平均出生体质量（1.94±0.26）kg；剖宫产 408例，占76.5%，Apgar评分平均（8.5±1.4）分；同期出生的正常新生儿1000名为正常组，男500名，女500名，平均出生体质量（3.35±0.30）kg，剖宫产 650例，占 65%。干预组与未干预组高危儿性别、出生体质量、分娩方式、Apgar评分等比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。高危儿干预组和未干预组的高危因素分布差异无统计学意义（P＞0．05），见表 1。

表1 两组高危儿高危因素分布 例（%）

1.2 高危儿筛选方法 组织辖区各社区卫生服务中心儿童保健医生开展高危儿早期筛查，在满月建卡时询问高危因素，对符合高危因素者建立高危儿专项档案，并将筛查出的高危儿转诊到由省儿童医院专家在我院开设的高危儿门诊，经省儿童医院专家实施评估诊断，制定治疗干预方案后，由社区卫生服务中心儿童保健医生对高危儿开展社区全程专案随访管理。

1.3 高危儿入选标准 早产和低体质量儿、足月小样儿；出生时有重度窒息史，5min Apgar评分≤5分；有颅内出血史；有高胆红素血症史。

1.4 管理内容与方法 高危儿常规随访时间定为6月龄内1个月1次，＞6～18月龄内每3个月1次，24、30、36月龄时各1次。每次随访进行营养与体格发育评估（身高、体质量、头围），体格和头围发育评价，画生长曲线图；开展营养和喂养指导，尤其把握好早产儿、喂养困难的高危儿强化营养的指征，指导乳类选择、辅食添加、早产儿铁剂和维生素D的补充；配合呼吸、消化、神经等专科，做好医学治疗的追踪随访；开展营养性疾病的监测，每次随访询问营养增补情况，一旦发现营养性疾病按规范管理处置。进行感觉系统评估，主要是听力筛查与视觉评估。每次随访均进行精神发育监测，4、6、9、12、18、30 月龄时常规用婴儿年龄和发育阶段的筛查问卷（ASQ）或丹佛发育筛查测试（DDST）实施精神发育筛查，12、24月龄时用盖瑟尔发育量表（Gesell）进行诊断性评估。高危儿3、6、9月龄时常规用INFANIB进行神经运动评估，如评估提示脑瘫则及时转诊专科进一步检查诊断，并再转诊康复机构进行相应的治疗。12、24月龄时采用贝利婴儿发育量表（BSID）中的婴儿行为记录表实施社会情绪和行为评估，18、30月龄时采用早期发育量表（ELMS）或汉语沟通发展量表（CDI）进行语言和交流能力发育筛查，测评异常者，根据具体情况进行医学评估，必要时请相关专科会诊，制定综合的干预治疗方案。为便于统计分析，本次研究主要记录12月龄时体格发育及盖瑟尔发育量表（Gesell）诊断性评估结果。

当一般早产儿、低体质量儿的体质量、身长达到同龄足月儿生长水平的第25百分位以上，神经运动、精神心理发育随访至2周岁并已达到同龄足月儿正常范围者，即给予结案，转入正常儿童系统管理。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行统计处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组高危儿依从性比较 未干预组533例高危儿中374例（70.2%）坚持按期体检并接受相应指导；干预组1756例高危儿中除外3例出国、8例搬家、23例失访，共有1722例（98.1%）按期接受了规范体检及相应监测与干预措施。干预组体检依从性明显高于未干预组，差异有统计学意义（P＜0.01)。未干预组6个月母乳喂养345例（92.2%），干预组6个月母乳喂养1613例（93.7%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 三组1岁时体格生长发育比较 高危儿干预组与未干预组1岁时头围差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组身长体质量高于未干预组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。干预组与正常组1岁时身长、体质量、头围比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 三组儿童1岁时Gesell各能区分值比较 干预组与正常组Gesell各能区（适应性、大运动、精细运动、语言、个人与社会）评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），未干预组Gesell各能区分值均低于干预组和正常组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表2 三组儿童1岁时体格生长发育比较（x±s）

2.4 两组高危儿预后比较 两组高危儿均观察到3岁。干预组高危儿疾病痊愈结案1645例（95.5%），预后不良主要为生长迟缓2例、持续贫血2例、先天性心脏病1例、肥胖2例、脑性瘫痪4例、智力低下1例、语言运动功能发育延迟65例。未干预组高危儿疾病痊愈结案313例（83.7%），预后不良主要为生长迟缓8例、持续贫血3例、佝偻病1例、先天性心脏病2例、肥胖4例、脑性瘫痪5例、智力低下1例、语言运动功能发育延迟37例。干预组预后不良发生率4.5%，显著低于未干预组高危儿的16.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

高危儿广义上是指在母亲妊娠期及分娩期、新生儿期以及婴幼儿期内存在对胎儿、婴儿生长发育不利的各种危险因素的特殊人群，狭义上指已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿[2]。随着医学的进步，高危儿的存活率已经有了明显提高，与此同时，这些存活高危儿各种发育障碍如脑瘫、学习困难、视听障碍等的发生率也相应增加。据文献[3]报道，具有高危因素脑损伤的高危儿有接近5%～10%的儿童发展为脑瘫、智力低下等后遗症。故对高危儿的管理如无系统的干预，待发现儿童出现发育落后、智力低下、脑瘫等再进行干预往往为时已晚，错过了最佳的干预时期。因此，高危儿早期干预应从新生儿期开始，在医生指导下，以家庭干预为主，在全面促进婴幼儿智能发展的基础上有针对性的进行肢体运动功能的康复，这是降低和减轻脑瘫发生率的经济和有效的途径[4]。

限于专业技术水平等因素，社区卫生服务中心的儿童保健服务往往局限于正常儿童保健为主，对于高危儿童管理缺乏系统的综合干预手段。同时由于受经济社会发展水平制约，儿童家长对于早期干预的低参与性降低了干预效果。高危儿早期干预目前有家庭监测模式、门诊筛查模式等，但尚未确立统一的干预模式，研究仍局限于小规模，没有形成统一、系统的高危儿管理模式。我院通过与省儿童医院联合成立高危儿保健示范基地，建立起省儿童医院制订方案-区妇幼保健院组织督导-社区卫生服务中心全程管理的高危儿社区全程综合保健管理模式。由省儿童医院专家定期坐诊，制定好干预方案；区妇幼保健院设立高危儿门诊，组织实施及开展工作督导；社区卫生服务中心儿保医师进行专案管理，负责随访、追踪，督导家长对方案的有效执行。该模式充分发挥了三级妇幼保健网络的优势，极大地缓解了家长在综合医院就医难的问题，减少了家庭医疗支出，也缓解了上级医院门诊压力大的矛盾，对高危儿的早发现、早诊断、早治疗非常有利，体现了良好的干预效果，并且对优化医疗资源具有重要意义。

表3 三组儿童1岁时Gesell各能区分值比较（x±s） 分

本研究显示，通过建立高危儿三级综合保健管理网络以后，干预组体检依从性及母乳喂养率明显高于未干预组。提示高危儿社区全程综合保健管理模式有助于提高高危儿体检建档率。结果显示，干预组与非干预组高危儿童1岁时体格生长发育水平有显著差异。我们分析在原来的高危儿医院诊疗模式下，由于门诊工作量大，医生的工作重点在疾病的筛查和预防，对追踪、随访和长期性的喂养指导投入不足，使得指导方案无法有效执行。通过社区全程综合保健管理模式，社区儿童保健医生能够通过与儿童家长的经常性接触，进行持续科学的喂养宣教，并全程督导，全面促进了儿童体格生长。

本研究中未干预组Gesell各能区分值均远低于干预组和正常组，证实各种导致脑损伤的因素对于高危儿的中枢神经系统的发育在脑发育早期已有明显影响，如进行早期神经发育学筛查和积极干预，则发生脑损伤后遗症的可能性将会大大减少。说明无论哪种类型的高危儿均不能任其自然发展，必须实施早期干预，对提高小儿智力水平，减轻落后程度，降低智力低下的发生率，提高其生存质量有决定性意义[5]。干预组预后不良发生率显著低于未干预组高危儿，也证实了早期干预的重要意义。

综上，建立三级高危儿社区全程综合保健管理模式，能有效提高基层医务工作人员的专业水平，提高高危儿的筛查率和体检依从性，通过科学系统的全程管理高危儿，促进高危儿的体格发育、神经系统发育和心理行为发育，降低高危儿脑损伤后遗症的发生，具有良好的社会效益，适宜在有条件的地区推广应用。

［1］孙晓勉，谢怡，张雪.深圳市福田区高危儿系统管理模式探讨［J］.中国妇幼健康研究，2010，21（6）：777-779

［2］刘湘云，陈荣华，赵正言.儿童保健学［M］.南京：江苏科学技术出版社，2011：110.

［3］李坚，宋燕燕，赵小朋．产前产时高危儿系统管理的效果评估［J］．广州医药，2009，40（1）：34-37．

［4］鲍秀兰.高危儿早期干预和脑瘫发生率的降低［J］.中国康复医学杂志，2005，20（6）：403-404

［5］高建慧，施玉麒，何淑华，等.早期综合干预对不同类型高危儿智能发育的影响［J］.中国妇幼保健，2008，23：3253-3255.