基层医院NICU出院高危儿管理模式的应用价值探讨

林叙波 黄艳庆 黄喜新

广东省惠州市第六人民医院儿科，广东惠州 516211

高危儿是指胎儿期、新生儿期有各种影响大脑正常发育的危险因素的婴儿，主要包括早产儿、存在特殊健康状况的患儿、低出生体质量、出生窒息以及预期过早夭亡的婴儿等四类[1-4]，出现精神运动、语言发育、社会交往等障碍风险高，约占活产儿的 60%左右，其中约5%～10%的儿童会发生脑损伤及脑损伤引起的后遗症[5]，对高危儿身心健康造成极大的影响，也给家庭和社会带来沉重负担。高危儿存在发育障碍、严重疾病和脑损伤等诸多潜在风险，需要给予特殊的医疗保健的呵护，如能早期被发现，并予以针对性的早期医学干预，有完全恢复健康的可能。如何高效管理高危儿，提高高危儿随访率，动态监测预后，改善高危儿发育水平是发育儿科学急需解决的迫切课题。目前，基层综合医院对高危儿进行管理的尚不多见，尚无一种主流的干预管理模式[6-7]，本院通过建立NICU出院高危儿管理模式，使高危儿获得程序化、规范化、科学化管理，有效改善了患儿预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2014年1月～2018年2月在我院新生儿科出院的高危儿3000例的病例资料，均符合《实用新生儿学》第3版诊断标准，其中2014年1月～2016年1月的高危儿1500例为未实施高危儿系统管理模式，设为对照组，男887例、女613例；危险类型：新生儿高胆红素血症772例、早产儿225例、低出生体重儿203例、出生窒息儿300例。2016年2月～2018年2月的高危儿1500例为实施高危儿系统管理模式后，设为观察组，男895例、女605例；危险类型：新生儿高胆红素血症785例、早产儿220例、低出生体重儿185例、出生窒息儿310例。两组高危儿一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

对照组未予高危儿系统管理模式干预，观察组予实施高危儿系统管理模式干预，具有措施如下。（1）建立高危儿档案管理：所有高危儿出院后均建立专案管理，建立高危儿随访本及随访卡，由专人负责档案管理，出院1周后由新生儿科专人电话召回。（2）体格发育监测：出院后1、2、3、6、9、12个月进行随访，包括电话通知、产后访视时通知等，要求回医院进行高危儿监测，监测体格发育指标及营养指标，包括身高、体重、头围、胸围、臂围、上臂围、骨密度等。（3）行为发育评估：满月时使用新生儿神经行为测定（NBNA）评分，3、6、12个月时采用标准化的智能发育量表（CDCC）评估智力发育指数及运动发育指数。（4）高危儿干预方法：①家庭干预。患儿家长进行1～3个月培训，根据高危儿的身心发展规律制定家庭干预方案，印发不同月龄早教计划指导家长给予全方位的早期干预，重点指导家长如何进行听觉、视觉、嗅觉、触觉及前庭运动的刺激训练，指导家长正确喂养、调整饮食结构、定期添加辅食，并由患儿家长按照干预方案在家进行干预；②医院干预。患儿3个月后进入院内早期教育中心进行干预，教育方案参照鲍秀兰编写的《0～3岁早期教育指南》，对于存在发育缺陷的高危儿根据个体病情制定康复训练计划，主要在动作、认识能力、语言和社会交往等四方面进行训练同时加做按摩及婴儿操，必要时给予中医针灸、促进脑代谢药物等治疗。（5）质量控制：制定NICU出院高危儿管理制度，并组建管理队伍，由儿保科、新生儿科、儿科、神经康复科医护人员组成，经统一培训考核合格后可上岗，明确各岗位职责。

1.3 观察指标

（1）比较两组高危儿的建档数、第一次随访率、0.5年、1年随访率；（2）患儿1岁时分别进行体格发育指标及神经心理发育指标测量，比较两组患儿体格发育和神经心理发育达标率；（3）统计两组患儿后遗症发生率，包括中枢性协调障碍、智力低下、脑瘫、语言发育落后。

1.4 统计学处理

将数据录入SPSS19.0进行统计分析，计数资料进行χ2分析，计量资料进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组高危儿随访情况

观察组建档率、第1次随访率、半年随访率、1年随访率均明显高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=2297.234、361.144、354.92、243.445，P＜0.01），见表1。

2.2 两组高危儿体格发育和神经心理发育达标率

观察组体格发育达标率、神经心理发育达标率均明显高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=486.677、553.976，P＜0.01），见表2。

2.3 两组高危儿后遗症发生率比较

对照组患儿1岁时出现46例（3.07%）后遗症，包括中枢性协调障碍19例、智力低下13例、脑瘫 14例，观察组患儿1岁时出现13例（0.87%）后遗症，包括中枢性协调障碍7例、语言发育落后3例、脑瘫3例，差异具有统计学意义（χ2=18.873，P＜0.05）。

表1 两组高危儿随访情况比较[n（%）]

表2 两组高危儿体格发育和神经心理发育达标率[n（%）]

3 讨论

高危儿是一类特殊群体，即在母亲妊娠期、分娩期及新生儿期存在对婴儿生长发育不利的危险因素，导致脑发育不全、脑结构异常或脑功能障碍，约占新生儿的10%～20%，其中5%～10%高危儿可导致脑损伤，留有不同程度的神经系统后遗症，出现脑瘫、癫痫、精神发育障碍及视听障碍、学习困难等，具有较高致死率及致残率。随着现代科学进步，虽然其存活率逐步提高，但存活下来的高危儿往往会存在不同程度的近远期后遗症，是导致婴幼儿残障的主要原因[8-9]，因而，强化高危儿规范管理和早期综合干预能够促使损伤的大脑在不断成熟和分化过程中，其功能获得有效的代偿，促进高危儿的脑发育和行为发育，对阻断高危儿变成异常儿童至关重要，能够预防高危儿的神经心理发育障碍，降低智力低下发生率。高危儿系统管理通过系统监测并配合科学、规范的早期干预及康复治疗使高危儿新生儿期后有一系统纵向的、系统的、深入的、连续的管理，具有重要的推广价值。

目前，高危儿管理往往多在市级以上医疗机构，而大部分基层医疗保健机构并未开展规范管理，致使高危儿出院后的随访率一直不理想，造成高危儿管理率降低，没有达到目标水平，导致迟发现，难治疗的后果，存在较大隐患[10]。本研究结果显示，观察组建档率、第1次随访率、半年随访率、1年随访率均明显高于对照组。表明基层医院NICU出院高危儿管理模式在本区域形成网络化管理模式，由基层开展筛查和指导，采用专案管理及专人随访，出院后电话召回，有计划预约随诊时间，发现可疑情况及时转诊，同时强化健康教育，提高家长对高危儿的危害性的认识，提高患儿家长的配合度，进而提高高危儿系统管理率，促进高危儿运动功能与智能等异常的早发现、早诊断、早治疗的作用，与文献[11]研究相符。

以往高危儿管理仅仅是对新生儿期发生的疾病进行管理，为非连续的管理，并未归入医院系统管理范畴。自国家基本公共卫生服务开始实行，0～6岁儿童在很多基层医院能够进行免费体检，一定程度上提高了高危儿随访率，但部分基层医院只为了完成服务率，只关注孩子身高、体重是否达到正常，体检质量较差，对孩子神经心理的发育重视不够[12-13]。本研究结果显示，观察组体格发育达标率、神经心理发育达标率均明显高于对照组。表明基层医院NICU出院高危儿管理模式能够提高体格发育及神经心理发育筛查效果，同时针对性地指导家长进行智能发育训练及听觉、视觉、嗅觉、触觉及前庭运动的刺激训练，从而有效改善高危儿的生存状况和发育状况，与文献[14]研究相符。本研究结果显示，本研究结果显示，对照组患儿1岁时后遗症的发生率为3.07%，明显高于观察组患儿0.87%。表明基层医院NICU出院高危儿管理模式配合家庭式的干预能有效提高体格发育达标率、神经心理发育达标率，有助于降低后遗症发生率，提高高危儿的生存质量，与文献[15]研究相符。

综上所述，高危儿的干预是一项漫长、复杂、技术难度高的工作，基层医院NICU出院高危儿管理模式应根据我国的具体情况，发挥了临床多科室共同协作作用，对出院高危儿进行高危因素筛查，实行高危儿分级管理（高危和常规随访），能够提高高危儿系统管理率，提高出院高危儿的随访率，同时配合家庭、社会的支持，发现问题患儿及时向上级单位转诊，由三级医院提供专业技术支持，进行早期综合干预，有效改善高危儿的发育状况及生存状况。