初诊为成人Still病的血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤1例及文献复习

2014-02-28陈健

浙江中西医结合杂志 2014年8期

陈健

杭州市第一人民医院皮肤科杭州 310006

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T cell lymphoma，AITL）是临床中一种较罕见的外周T细胞淋巴瘤。早期患者缺乏典型的临床症状，与传染性单核细胞增多症、成人Still病相似，易被误诊、漏诊。现对我科2010年9月收治的1例血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤病例报道如下。

1 临床资料

患者，男，74岁。因“发热伴全身皮疹1个月”于2010年9月21日入院。患者入院前1个月出现发热，体温最高39.5℃，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，躯干出现红色斑疹、斑丘疹，皮疹无瘙痒，逐渐泛发全身。在当地医院诊断为“成人Still病”，予甲强龙静滴后体温下降，波动于37.0～38.0℃，皮疹略有减少。激素逐渐减量后于2010年9月18日出院。出院后即出现皮疹增多，体温升高达39.0℃，遂来我院住院治疗。患者既往体健，无传染病、慢性病史，家族中无遗传病史。

体格检查：T 39.5℃，P 112 次/分，BP 98/60mmHg。颈部、腹股沟、双腋下可及蚕豆大小淋巴结，无明显压痛，活动可。双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，未闻及杂音。肝脾肋下1指，双下肢无水肿，神经系统体征阴性。皮肤科检查：四肢、躯干泛发米粒至绿豆大小红色丘疹、斑丘疹，部分融合，边界尚清，压之褪色，无水疱、糜烂。口腔外阴未见皮疹。皮肤划痕症阴性。关节无红肿。

实验室检查：血常规：白细胞9.7×109/L，中性粒细胞84%，淋巴细胞9.1%，CRP 30mg/L。尿常规：白细胞阳性。大便常规、血肝肾功能、心肌酶谱、电解质、补体、免疫球蛋白、血管炎5项和自身抗体21项均正常。心电图正常。胸片示：两肺支气管炎。B超检查提示脾肿大。肺部CT示：两肺支气管炎，纵膈、主动脉及双腋下淋巴结肿大。

皮肤活检病理报告示：表皮无明显改变，真皮层血管内皮肿胀，血管周围见淋巴细胞，单核样细胞袖套样生长，部分夹杂散在嗜酸性粒细胞，皮下个别肌性小血管内见血栓形成。免疫组化结果：血管周围淋巴细胞以T细胞为主：CD20个别（+），CD79α个别（+），CD3（+），CD45Ro（+）；其他：组织细胞 CD68（+），CD1α 个别（+），见图 1（封四）。

淋巴活检病理报告示淋巴结结构破坏，小血管增多、分支，可见成片透明T细胞，散在免疫母细胞。淋巴结活检免疫组化结果：CD20（-），CD79α（-），CD3（+），CD45Ro（+），CD10（+），Bcl-6 个别（+），CD21（+），CXCL-13（+），CD30 个别（+），Ki-67（+），见图2（封四）。提示血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。确诊后转浙江省肿瘤医院住院治疗。

2讨论

AITL是一类以异型T淋巴细胞增生伴显著血管增生，以及滤泡树突状细胞增生为主要表现，来源于成熟T细胞的淋巴瘤，呈中高度恶性，仅占非霍奇金淋巴瘤的1%～2%。AITL主要发生于中老年人，男女之间发病率无明显差异[1]。主要临床症状为发热、全身多处淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大。其中50%的患者有皮疹，表现为泛发全身或以躯干部为主的斑丘疹，类似炎症性的皮肤病，可伴有瘙痒，也可出现结节性损害、斑块、紫癜和荨麻疹等损害。急性病程，预后较差。AITL诊断必须依据淋巴结病理学检查，基本诊断标准为[2]：①淋巴结结构不同程度破坏，常伴有包膜及包膜外浸润；②弥漫性小血管高度增生，较多分支状伴血管内皮细胞增生肿胀；③弥漫散在的免疫母细胞增生；④多种类型细胞浸润，包括嗜酸粒细胞、浆细胞、中性粒细胞和组织细胞；⑤出现巢状或片状增生的透明细胞。此外，免疫组织化学检查在诊断中也相当重要。免疫表型标记分为3组：①T细胞分化抗原：90%以上病例瘤细胞为CD45Ro及CD3阳性，CD3的特异性高而敏感性低。②肿瘤细胞的间接表型：CD21、Ki-67、VEGF-A。CD21 表达于增生的滤泡状树突细胞，尤其围绕在增生的高内皮血管周围时，被认为是AITL的一个重要诊断要点。③标记肿瘤细胞的表型：CXCL-13、CD10、Bcl-6，这些标记在AITL中肿瘤细胞的表达具有突破性意义，近年来CD10和CXCL-13更被认为是AITL的特征性标志[3]。由于AITL的病理组织中背景细胞较杂，反应性细胞较多，其组织学表现可不典型或者多样化，病理确诊并不容易，误诊率、漏诊率较高。所以目前该病的诊断仍然是一个难点，临床资料、形态特征、免疫表型、基因重排四方面相结合以及病理医师深厚的淋巴结疾病诊断功底缺一不可[4]。本例患者淋巴活检病理报告显示淋巴结构破坏，小血管增多、分支，可见成片透明T细胞，散在免疫母细胞等病理学特点。结合免疫表型CD10和CXCL-13、Bcl-6、CD21、Ki-67、CD45Ro及CD3均为阳性，诊断为血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。

本例患者以发热、全身非特异性皮疹为首发症状，早期被误诊为成人Still病。成人Still病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。浅表淋巴结病理显示为非特异慢性炎症。该病无特异性的诊断方法和标准，临床上为排除性诊断，高热、多形性皮疹、关节痛和白细胞增高，4条中符合3条，需排除感染、肿瘤和其他结缔组织病后才考虑其诊断。因此误诊的关键因素可能为早期淋巴结肿大不明显或者未按常规进行仔细查体，未及早进行淋巴结病理学和组织免疫学检查。通过该病例，我们需要吸取一定的经验教训，临床上老年患者出现发热、全身淋巴结肿大伴皮疹、肝脾肿大，应考虑到发生该病的可能性。及早进行淋巴结病理学及组织免疫学检查，必要时多个部位、多次活检，尽快确诊，以免误诊而延误最佳治疗时机。