经直肠双平面与经会阴超声联合检查在肛瘘中的应用

陶海良 夏宏生 李明奎 刘桂蓉 杭州市第三人民医院超声科 杭州 310009

肛瘘是肛肠外科的常见疾病，手术后复发率较高，故术前详细的影像学资料是手术治疗成功的重要因素。经直肠双平面和经会阴超声联合应用，可提高肛瘘诊断的准确性，并根据肛瘘类型，选择不同的治疗方法[1]。我们应用经直肠双平面和经会阴超声联合检查肛瘘63例，现将结果报道如下。

1 临床资料

2012年2月—2013年11月到我院就诊肛瘘患者 63例，男 44例，女 19例，年龄 17～63岁，平均38.7岁；首次发病就诊49例；有肛瘘手术史9例，其中1次6例，2次3例；肛周脓肿手术史5例；病程2天～15个月，平均31.2天。

2 方法

均行经直肠双平面和经会阴超声联合检查。使用ESAOTE Mylab90彩色多普勒超声仪，经直肠检查探头型号为TRT33双平面（线阵频率4～13MHz、凸阵频率3～9MHz），经会阴检查探头型号为LA523（频率5.0MHz～12MHz）。患者检查前排空粪便，采用左侧卧位或胸膝位，先经会阴扫查。取LA523探头，扫查肛门旁，记录肛瘘内口、外口数量、解剖位置、主瘘管及分支走形数量、判断分类等。再取直肠双平面探头，直肠腔内360°旋转扫查，同样记录以上情况，整合结果，图像清晰者为准。

3 结果

经直肠双平面探头检出肛瘘内口、外口、主瘘管、分支数分别为 70、46、67、23 个，经会阴超声检出内口、外口、主管、分支数分别为 59、82、66、21 个，两者联合检查检出内口、外口、主瘘管、分支数分别为72、82、67、24 个。手术和病理证实肛瘘内口、外口、主瘘管、分支数分别为 79、82、69、31 个,其中复杂性肛瘘11例（瘘管≥2个）。超声联合检查诊断符合率见表1。

表1 超声检查结果与手术符合率 个（%）

以经直肠超声主，同时参考经会阴检查，采用Parks法[2]予肛瘘分类，在本组检出的67个主瘘管中，根据瘘管与括约肌位置关系分括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘，分别为 38、25、2、2个，手术符合率88.4%（61/69）。超声检查分型不准确8个，4个因肛瘘内口数量或位置判断不准确，2个因主瘘管判断错误，原因不明2个。

术后随访半年，获访51例，确诊复发1例。

4 讨 论

肛瘘手术后有较高的复发率[3]，原因主要有瘘管形态不一、术前内口位置判断欠准确、分支遗漏未处理等。常规超声诊断主要经会阴体外探查，该法具有操作简便、无痛、患者容易接受等优点，对肛瘘外口、瘘管走行及浅表分支显示有优势，但对紧贴直肠肛管的细小瘘管及内口显示欠佳，尤其对于一些高位肛瘘的内口，因深度、气体及肠内容物等因素的干扰，图像显示不清而难以判断；对内部的短、细小分支易漏诊；部分肥胖患者因探查处空间狭小探头不易多切面旋转，影响整体判断。经直肠双平面探头超声检查具有多方面优势：能贴近病灶部位，避免气体及肠内容物等因素干扰，内口显示率提高明显；能准确测量肛瘘内口至肛缘的距离；采用高频率提高分辨率，可显示直肠壁层次、内、外括约肌等，区分肛瘘与括约肌间的关系，并根据此分类，选择手术方式，可减少对外括约肌的损伤，降低患者大便失禁的发生率[4]。同时经直肠检查对外口及皮下浅表瘘管的显示效果不及经会阴超声。两种检查方法结合，优势互补[5]。但经直肠与经会阴超声联合检查对部分复杂性肛瘘和高位肛瘘的细小分支和内口易出现漏诊，对部分瘘管的走形描述有偏差，原因可能是复杂性肛瘘分支内口较多，操作者顾及重点，易忽略较小的、离肛管较远的病变；或多次手术患者手术局部出现疤痕与瘘管回声类似，易误认为瘘管或小分支；或对瘘管走形描述不够直观，部分手术医生对超声图片上的解剖位置判断失误。对于此类肛瘘应可以结合MRI、窦道造影等综合分析诊断。

2005年美国结直肠医师协会（American Society of Colorectal Surgeons，ASCRS）在《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》里指出，应根据肛瘘类型不同，选择不同的治疗方式，内口和区分类型是肛瘘治疗的重点[6]。本组结果显示，通过经直肠双平面探头超声检查能有效地对肛瘘内口定位及正确分型[7]，与经会阴检查对外口、主瘘道等信息相互补充，为肛瘘手术提供详细而准确的影像学资料，对肛瘘的诊断治疗具有临床实用价值。

［1］ Berton F，Gola G，Wilson SR.Sonography of benign conditions of the anal canal：an update［J］.American journal of roentgenology，2007，189（10）：765-773.

［2］Parks AG，Gordon PH，Hardcastle JD.A classification of fistula-in-ano［J］.Br JSurg，1976，63：1-12.

［3］胡伯虎，李可宁.实用痔瘘学［M］.北京：科学技术出版社，1998：278.

［4］薛雅红，丁曙晴，刘飞，等.三维腔内超声对肛瘘手术指导价值的研究［J］.实用医学杂志，2013，29（20）：3360-3362.

［5］肖海涛，李显.直肠腔内超声在肛瘘诊断及分类中的应用［J］.山东医学，2012，52（30）：85-87.

［6］Whiteford MH，Kilkenny J，Hyman N，et al.practice paramters for the treatmentof perianal abscess and fistula-in-ano（Revised）［J］.Dis colon Rectum，2005，48（7）：1337-1342.

［7］吴长君，吴国柱，刘银龙，等.经直肠双平面腔内超声检查对肛瘘及其分型的诊断价值［J］.中国超声医学杂志，2011，27（10）：932-934.