腹腔镜下肛提肌外腹会阴联合切除术与传统Miles手术近期疗效的对比研究

李昂 曹锋 刘殿刚 李嘉 高翔 张钰鹏 方育 李非

自Miles 1908年提出腹会阴联合切除治疗直肠癌以来，外科治疗的进步使直肠癌的5年存活率不断提高，局部复发率不断下降[1]。目前虽然越来越多的直肠癌患者可以接受保留肛门的根治手术，但是腹会阴联合切除仍然是治疗低位直肠癌的重要手段。近年研究发现，传统的Miles手术术后局部复发率仍然较高[2]，针对这一问题，Holm等[3]提出柱状腹会阴联合切除概念，强调将肛管、肛提肌和低位直肠系膜整块切除，后经欧洲外科学家改进，定型为经肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)。叶颖江等[4]在国内首先介绍了ELAPE手术的理念和技术，并认为该术式可以有效地降低环周切缘阳性率。同时近年来腹腔镜直肠癌根治手术的疗效得到广泛认可[5]。现将首都医科大学宣武医院普外科2012年1月至2013年12月行腹腔镜腹会阴联合切除术的低位直肠癌患者进行回顾性分析，比较ELAPE手术和传统Miles手术的近期疗效，报告如下。

对象与方法

一、患者情况

回顾性分析我院普外科诊治的活检病理证实为腺癌且肿瘤下缘距肛缘≤5 cm的直肠癌患者，其中接受腹腔镜腹会阴联合切除术的患者共37例。37例患者均经全面检查除外远处转移，ECOG评分0～2分。对于直肠肿瘤局部行盆腔磁共振检查术前分期，对于术前分期为T3-4N0M0或TanyN+M0患者予以术前同步放化疗，化疗方案为CapOX方案2周期，放疗采用常规分割放疗，总剂量50Gy/25f，放疗结束后7～8周实施手术。

按会阴部不同手术方式分为两组，腹腔镜经肛提肌外腹会阴联合切除术组(L-ELAPE组)，腹腔镜传统Miles组(L-Miles组)。

二、手术方法

1.L-ELAPE组 常规全身麻醉，平卧位，双下肢分开，消毒铺巾。腹部操作：腹腔镜实施腹部游离，腹部手术遵循腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)原则，清扫肠系膜下血管根部淋巴结，根部切断直肠上血管。直肠远端游离后方至骶尾关节处，前方分离到精囊腺(男性)下方或阴道(女性)中部，两侧游离超过直肠侧韧带，于肛提肌盆壁起始处停止游离。距肿瘤15～20 cm用Endo-GIA切断乙状结肠，经扩大的左下腹Trocar孔完成造口，放置腹腔引流管，关闭Trocar切口。会阴部操作：将患者由平卧位改为俯卧折刀分腿位，消毒铺巾后缝合肛门，以肛门为中心做梭形切口，上至第5骶骨正中部，下至会阴，两侧切口距肛缘皮肤约2～3 cm，切开皮肤皮下组织后显露肛门外括约肌皮下部，沿肛门外括约肌和脂肪间隙交界处向深面分离，直至外括约肌和肛提肌交界处后沿肛提肌浅面向直肠两侧游离至肛提肌的起点处，注意保护阴部内神经终末支，切断肛尾韧带进入直肠后间隙，在此间隙向腹盆部游离，与腹部操作平面会师，再自骶尾部起，于肛提肌起始处用超声刀离断两侧肛提肌肛，从会阴部拖出直肠近心端肠管，前方自会阴浅横肌后缘向上游离，在前列腺后方或直肠阴道隔游离，直视下游离直肠前壁，取出标本，放置会阴部引流管，直接缝合关闭会阴伤口。

2.L-Miles组 全身麻醉，截石位，消毒铺巾后缝合肛门。腹部操作：除直肠远端游离至盆底外其余与L-ELAPE组相同。会阴部操作：以肛门为中心梭形切开会阴部，连同部分坐骨直肠窝脂肪一并向深部切开至肛提肌平面，切断肛尾韧带和肛提肌，与腹部会合拉出标本，游离直肠前壁，取出标本后放置会阴部引流管，关闭会阴部切口。

两组手术会阴部切除示意图如图1所示[6]。

图1 两组手术会阴部切除示意图[6]

三、观察指标

1.一般资料 性别、年龄、肿瘤下缘距肛缘距离、术前同步放化疗比例。

2.术中术后指标 手术时间、术中出血量、术后拔除会阴部引流管时间、会阴部伤口拆线时间、会阴部局部并发症发生率、术后住院时间。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者一般资料如表1所示

表1 患者一般资料

L-ELAPE组21例，平均年龄(70.2±4.0)岁，男女比例为1∶0.5,肿瘤下缘距肛缘(3.6±0.3) cm，52.4%接受了术前放化疗。L-Miles组16例，平均年龄(73.0±2.1)岁，男女比例为1∶0.6，肿瘤下缘距肛缘(4.1±0.3) cm，接受术前放化疗比例为37.5%。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

二、术中术后指标如表2所示

L-ELAPE组手术总时间为(294±53) min，术中出血量为(162±72) ml。L-Miles组手术总时间为(239±58) min，术中出血量为(144±89) ml。L-ELAPE组有6例出现会阴部切口局部并发症，其中4例为皮下积液，2例为切口感染，会阴部切口局部并发症总发生率为28.6%。L-Miles组4例发生会阴部切口局部并发症，2例为皮下积液，2例为切口感染，总发生率为25.0%。两组患者会阴部局部并发症患者均经局部换药、引流痊愈。两组均无围手术期死亡病例。术后住院天数L-ELAPE组为(18.9±6.6) d，L-Miles组为(20.5±5.2) d。两组对比，L-ELAPE组总手术花费时间较L-Miles组长(P<0.05)，而两组患者术中出血量、术后会阴部切口局部并发症及术后住院天数差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 术中术后观察指标

讨 论

传统腹会阴联合切除术，即Miles手术，是Miles于1908年首次报道[7]，当时其认为直肠癌向上、下及侧方三个方向侵犯转移，因此会阴部切除范围应尽可能大，要切除尾骨，肛提肌要尽可能靠近外侧起点处切断，使侧方和向下侵犯的肿瘤能彻底切除(图2A[8])。 但随后的研究证明Miles关于直肠癌向下侵犯播散的理论有误并由此开始出现各种直肠癌的保肛术式，但是对于无法保肛的低位直肠癌患者，实施腹会阴联合切除时会阴部的切除仍然按照Miles最初的手术范围进行。直至1986年，Heald提出直肠全系膜切除(TME)概念[9]，强调直肠的游离要在直肠固有筋膜外面的“holy plane”进行，进而切除全部直肠系膜，按照TME原则实施手术腹部切除范围如图2B所示[10]。TME手术逐步得到广泛认可，大部分外科医生进行的腹会阴联合切除术时腹腔部分遵循TME 原则游离直肠，而直肠系膜自上而下逐渐缩窄，在耻骨直肠环水平系膜则消失，因此在实施会阴部切除与腹部会师时不再自起点处切除肛提肌(图2C)[11]，此即近年文献所称的“传统”Miles手术。由于直肠系膜在耻骨直肠环水平消失，而此处正是对应低位直肠癌的瘤体水平，因此当游离到此处时，容易切割进入肠壁肌层导致环周切缘阳性甚至造成穿孔，这是低位直肠癌局部复发率高的根本原因[12]。ELAPE手术的设计初衷即是针对这一问题，目前虽然没有大样本、多中心的随机对照研究，但Meta分析显示该术式可以降低低位直肠癌的术后局部复发率[13]。

ELAPE手术要求在腹部操作结束后将患者体位改为俯卧折刀位，其目的是更好的显露手术野，特别是直肠前壁的游离，对于避免前列腺、阴道后壁的损伤，ELAPE手术较传统Miles在术野的暴露方面操作具有明显的优势。但是改变体位需要耗费一定的时间，并且传统Miles手术术者可以分为腹部和会阴部两组同时进行手术，或在大部分腹部操作完成时即开始会阴部切除。而ELAPE手术必须在腹部手术全部结束后才能改变体位，进行会阴部操作，这必然会带来手术时间的延长。本研究也证实的这一点，L-ELAPE组较L-Miles组手术时间明显延长，差异具有统计学意义。手术时间的延长对于围手术期并发症的发生具有潜在的不良影响，因此为缩短手术时间，肖毅等[14]探索腹腔镜下不改变体位实施ELAPE手术，结果显示手术安全可行。

A．原始的Miles手术；B．TME手术腹部切除范围；C．传统Miles手术图2 Miles手术切除范围示意图

L-ELAPE组和L-Miles组相比，腹部操作更为简便，直肠游离无需深至盆底。变为折刀位后会阴部操作在直视下进行，沿肛门外括约肌和肛提肌表面游离，解剖标志清晰，操作方便，并且利于对年轻医师的教学培养。吴国举等[15]报道，腹腔镜下ELAPE手术会阴部手术出血量、盆底渗出量明显少于腹腔镜传统Miles手术，拔除引流管时间明显提前，术后住院日无显著差异。本研究结果亦显示L-ELAPE组在术中出血量、会阴部局部并发症、术后住院天数方面与L-Miles组无显著差异。

本组资料显示从近期疗效看腹腔镜ELAPE手术与腹腔镜传统Miles手术相似，可以安全的实施，但本组病例数较少，尚需扩大样本研究进一步证明。此外，ELAPE手术还有一些相关问题，例如该术式的适应证，一侧壁的低位直肠癌是否需要切除两侧肛提肌等，并且有待进一步深入的研究探讨。

1 Lange MM,Rutten HJ,van de Velde CJ.One hundred years of curative surgery for rectal cancer:1908-2008.Eur J Surg Oncol, 2009,35:456-463.

2 Marr R,Birbeck K,Garvican J,et al.The modern abdominoperineal excision: the next challenge after total mesorectal excision. Ann Surg,2005,242:74-82.

3 Holm T,Ljung A,Haggmark T,et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg,2007,94:232-238.

4 叶颖江,王杉.低位直肠癌外科治疗新术式:提肛肌外腹会阴联合切除术.中国实用外科杂志,2012, 32: 453-455.

5 张忠涛.腹腔镜结直肠癌手术循证医学评价.中国实用外科杂志,2008,28:15-17.

6 Holm T.Controversies in abdominoperineal excision. Surg Oncol Clin N Am,2014,23: 93-111.

7 Miles WE.A method for performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon.Lancet,1908, 2:1812-1813.

8 Chessin DB,Guillem JG.Abdominoperineal resection for rectal cancer: historic perspective and current issues.Surg Oncol Clin N Am,2005,14:569-586.

9 Heald RJ,Ryall RD.Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet,1986,1:1479-1482.

10Heald RJ,Smedh RK,Kald A,et al.Abdominoperineal excision of the rectum--an endangered operation.Norman Nigro Lectureship. Dis Colon Rectum,1997,40:747-751.

11Zinner MJ,Schwartz SI,Ellis H.Maingot's abdominal operations. 10th ed. Br J Surg,1997,84:1035-1036.

12Anderin C,Martling A,Hellborg H,et al. A population-based study on outcome in relation to the type of resection in low rectal cancer. Dis Colon Rectum,2010,53:753-760.

13姜弘元,周岩冰,张东峰.经肛提肌外腹会阴联合切除术与传统腹会阴联合切除术对低位直肠癌疗效比较的Meta分析.中华胃肠外科杂志,2013,16: 622-627.

14肖毅,邱辉忠,吴斌,等.腹腔镜下经肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术的单中心经验.协和医学杂志,2014,(2):152-157.

15吴国举,肖刚,周新平,等.腹腔镜联合提肛肌外腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌近期效果分析.中华医学杂志,2013,93: 1921-1923.