内脏型肥胖对腹腔镜直肠癌手术系膜完整度的影响及评价指标分析

张元川 陈丙辰 何度 江丹 李为昊 吴清彬 王自强 漆锐

直肠癌术后的局部复发始终是困扰直肠癌治疗效果的重要因素之一，尽管随着全直肠系膜切除术(TME)手术标准的提出及广泛应用，局部复发率仍徘徊在4%～10%，完整系膜切除是降低术后复发率的关键因素[1-2]。由于肥胖、狭小骨盆及外科医生的影响，系膜完整切除仍然是结直肠外科医生面临的巨大挑战[3-5]。根据Quirke等[6]提出的系膜完整度评价标准，近年文献报道手术标本直肠系膜完整率仅能达到10%～90%。因此研究肥胖等因素对系膜完整率的影响及系膜能否完整切除的预测指标，对制定术前术后新辅助治疗及辅助治疗措施具有临床指导意义。本文采用体质量指数(BMI)、内脏脂肪面积(Visceral fat area,VFA)等评价肥胖或内脏型肥胖的常用指标，评价肥胖对腹腔镜直肠癌手术系膜完整切除率及手术其他相关指标的影响，以其寻找更能敏感地评判手术难度及探索能预测直肠系膜完整度的指标[7-9]。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料 回顾性收集2011年7月至2012年 12月于我院行直肠癌根治术的患者247例，排除开腹49例，经肛行肿瘤切除5例，3例腹腔镜手术中转，共完成腹腔镜手术190例。其中，男女比例为123∶67，平均年龄60岁，BMI为22.21 kg/m2。距肛距离5 cm；体表面积1.60 m2；VFA106.31 cm2；系膜脂肪比(mesorectum fat ratio,MFR)为0.44±0.16；内脏脂肪体表比(visceral fat area/body surface area,VFA/BSA)为67.28 cm2/m2。肿瘤分期：0期2例(1.1%)，Ⅰ期39例(20.5%)，ⅡA期52例(27.4%)，ⅡB期21例(11.1%)，ⅢA期28例(14.7%)，ⅢB期24例(12.6%)，ⅢC期19例(10.0%)，Ⅳ期5例(2.6%)。所有患者术前均进行腹部增强CT及胸部普通CT扫描。

2.纳入及排除标准 纳入标准:①病理确诊为直肠癌者；②腹腔镜手术；③有完整术前CT资料及术后有完整病理评估资料。排除标准:①行经肛直肠癌局部切除术; ②CT及术后病理评估资料不完整者；③术中仅行造瘘术，未切除肿瘤者；④行开腹手术患者或腹腔镜中转的患者。

3.特殊资料的收集 ①BMI：BMI≥25 kg/m2为肥胖[10]。VFA：取脐平面CT图像[8-10]，应用Analyze11.0软件包，使用ROI面积分别算出内VFA(图1、2)。所有面积的测算均在影像科医生的指导下完成。根据日本肥胖研究协会的研究结果，定义VFA≥100 cm2为内脏型肥胖[10]。②VFA/BSA：内脏脂肪面积/体表面积，根据文献报道，将VFA/BSA≥85 cm2/m2作为临界指标[11]。③MFR：腹腔内脂肪面积/腹腔内总面积。④系膜完整度评价：参照Quirke等对系膜完整的分度[6]。3度：系膜表面光滑或系膜有缺陷时，其凹陷深度不超过5 mm；2度：系膜表明不规则或系膜缺陷深度超过5 mm；1度：系膜有大的撕裂或某些区域有肠壁的直接显露，我们对直肠系膜完整度进行了一定的调整，每例病例标本均由病理科医生据此标准独立进行系膜完整度评价。3度系膜完整或近完整：系膜表面光滑或仅有轻微不规整，系膜远端平齐，两侧对称，无系膜的锥形缺失。系膜有缺陷时，其凹陷深度不超过5 mm。3a：系膜完整，表面完全光滑，远端平齐，两侧对称；3b：系膜表面筋膜缺损小于两处，缺损面积小于2 cm×2 cm，缺损深度小于5 mm；3c：系膜表面筋膜缺损多余两处，缺损面积大于于2 cm×2 cm，缺损深度小于5 mm。2度系膜内平面直肠系膜仍饱满，但系膜表明不规则，系膜远端两侧不对称，有锥形系膜缺失，但肠管的肌层未显露(除miles术直肠穿过提肛肌处外)。1度肠壁平面：系膜极不规则，不完整，系膜有大的撕裂或豁开，某些区域有肠壁的直接显露。1a：直肠前壁肌层暴露；1b：直肠侧壁肌层暴露；1c：直肠后壁肌层暴露。由于采用Quirke的分级标准时，190例患者中仅有4例系膜完整度为2度，无系膜评价差的病例。我们采用修订的更为严格的系膜完整度分级标准，并将亚级别标准进行归类分析，具体：3a为系膜完整，3b、3c系膜欠完整，2及1a、1b、1c为系膜不完整，并将欠完整组与不完整组合并分析。

图1 脐平面CT图像 图2 使用Analyze勾画的系膜脂肪面积

二、手术方法

手术采用全麻，截石位，术中均按照无瘤操作、TME原则[12]，完成腹腔镜直肠癌根治术。手术步骤如下：主刀站于患者右侧，由内侧向外侧游离乙状结肠系膜，并显露肠系膜下血管，清扫周围组织及淋巴结。距肠系膜下动脉根部1～1.5 cm处结扎血管，将降结肠游离至结肠脾曲下方，用超声刀游离直肠至肛提肌水平。分离平面应尽量地接近直肠固有筋膜，在固有筋膜外进行分离，从而既能避免损伤自主神经也能遵循TME手术原则。

三、统计学方法

所有收集的数据均采用SPSS(20.0版)软件包进行统计分析。分类变量以率表示，使用卡方检验及Fisher确切概率检验。定量变量满足正态分布以均数表示，使用Student’s t检验进行分析，而不满足正态分布以中位数表示，用非参数检验。P< 0.05被认为差异有统计学意义。

结 果

一、系膜完整度

按Quike的分法，系膜完整率3级达97.89%(186/190)，采用修订后的标准评价，直肠系膜完整率(3a)为37.89%，直肠系膜欠完整率(3b、3c)为60.00%，直肠系膜不完整率(2、1)为2.11%。但由于系膜完整评价为2级、1级的病例数太少，将其与直肠系膜欠完整组合并分析。

二、使用BMI、VFA以及VFA/BSA对术中术后及系膜完整度的影响(表1)

BMI两组间术中术后各指标及系膜完整度差异无统计学意义。

以内脏脂肪面积进行分类比较时，VFA≥100 cm2组中手术时间为(170.2±58.2) min，切口长度为(5.2±1.4) cm，出血量为(30.0±19.0) ml，相比于VFA<100 cm2的组差异有统计学意义(P<0.05)。淋巴结检出在VFA≥100的组为(9.65±6.04)枚，少于VFA<100 cm2组，差异有统计学意义(P<0.05)。内脏非肥胖组系膜完整度优于内脏肥胖组(47.0%比30.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)。内脏肥胖组各指标均差于非内脏肥胖组，以VFA/BSA进行分类，仅切口长度及系膜完整度在两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

三、MFR为0.31、0.44及0.57对术中术后及系膜完整度的影响(表2)

由于尚无文献报道MFR划分内脏肥胖的临界值，分别使用MFR的上四分位、中位数及下四分位作为临界进行比较，当MFR取值为0.44时，两组间在手术时间、出血量、切口长度及系膜完整度上差异有统计学意义(P<0.05)。因此取MFR0.44为临界值，MFR≥0.44为高脂肪比组，MFR<0.44为低脂肪比组。

高脂肪比组在手术时间及切口长度差于低脂肪比组，分别为(169.2±52.0) min和(151.4±50.3) min及(5.2±1.4) cm和(4.9±2.1) cm。两组术中出血量、淋巴结检出数量等差异均没有统计学意义(P>0.05)。高脂肪比组术后住院天数延长，(11.0±6.0) d和(9.3±2.5) d，差异有统计学意义。两组间首次排气、拔胃管、吸氧时间以及术后并发症方面等差异均没有统计学意义(P>0.05)。高脂肪比组有19例出现术后并发症，分别是吻合口瘘4例，肺部感染6例、切口感染4例、术后肠梗阻2例以及尿潴留3例。低脂肪比组有15例出现术后并发症，分别为吻合口瘘1例，肺部感染5例，切口感染2例，术后肠梗阻4例，尿潴留2例，术后肠道菌群失调1例，两组间差异无统计学意义。高脂肪比组中系膜完整率差于低脂肪比组(28.7%比48.3%)，差异有统计学意义。

表1 BMI、VFA以及VFA/BSA对术中术后及系膜完整度的影响

表2 MFR不同取值对系膜完整度的影响

四、VFA、MFR以及VFA/BSA与系膜完整度的多因素Logistic回归结果(表3)

表3 MFR、VFA以及VSA/BSA多因素Logistic回归模型

通过对3组指标进行Logistic回归，使用向前法(似然比)，仅VFA进入方程，与系膜完整度有显著关系。

讨 论

1982年，Heald提出的“全直肠系膜切除术”概念，明显改善了直肠癌的预后[1]。直肠系膜是由直肠固有筋膜完整包裹的脂肪结缔组织，肿瘤远端远至4 cm的直肠系膜脂肪中均可能存在癌结节转移，直肠系膜脂肪的残留是直肠癌术后复发的重要原因。Nagtegaal 等[13]的研究证明系膜完整切除的局部复发率明显低于系膜不完整切除者(21.5%：35.6%；P=0.01)。Phil等[2]证实了这个观点并将直肠系膜的完整性分为优(系膜平面)、中(系膜内平面)、差(肠壁平面)3度。一篇英国的随机对照研究显示系膜切除评价为优的患者与差的患者局部复发率分别为13%、7%[14]，越来越多的学者认可采用Quirke的分级标准评价直肠系膜完整度，并作为衡量手术质量的质控标准[14-16]。采用这一标准进行评判，我们的190例腹腔镜手术中186例系膜完整度均评价为优，系膜完整率高达97.9%。Gouvas等[17]指出腹腔镜的直肠系膜完整度明显优于开腹手术(开腹79%比腹腔镜97%；P=0.025)，对于有经验的医生，腔镜手术较开腹手术能达到更好的系膜系膜完整切除。Dostalik、Schwandner及Denost等也报道随着腹腔镜直肠癌TME手术的推广以及术者对该术式的逐渐熟练，肥胖对手术效果及质量等影响会逐渐缩小[18-20]。

当采用Quirke的标准进行系膜完整度评价时，由于系膜评价为中与差的病例过少，我们采用BMI、VFA以及MFR等多个指标评判肥胖，均未发现肥胖患者与非肥胖患者患者在系膜完整度方面存在显著差异，尽管两组在手术时间及出血量等其他方面存在显著差异。鉴于Quirke的评价标准较为粗略及由于亚洲人体型与欧洲人的差异，主要包括：①如对系膜缺损的界定只纳入了缺损深度是否大于0.5 cm，没有纳入直肠固有筋膜缺损标准及筋膜或系膜缺损部位、范围等指标；②对系膜远端缺损仅考虑了标本头端是否椎形；③亚洲人尤其南方人群体型较瘦，系膜脂肪通常较薄，尤其直肠前方系膜薄(以精囊腺中部水平为标准测量，本组直肠前系膜平均厚度为(0.61±0.16) cm，缺损深度达5 mm时可能系膜残留情况已较严重。因此我们自本研究开始前(2010年6月)即对该标准进行了细化。本研究中为了探讨肥胖是否影响腹腔镜直肠癌手术直肠系膜完整度，我们采用了更为严格的评价标准，将3a视为完整，将3b、3c欠完整，并与完整度2级的病例进行合并。

本研究发现常用的肥胖评价指标BMI，并不能有效评价或预测肥胖对手术质量及手术难度的影响，以BMI值为25 kg/m2划界时，肥胖及非肥胖两组无论在系膜完整度还是手术时间、并发症及出血量等关键指标上均无明显差异。这一现象的可能解释是BMI并不能反映体内脂肪的分布，对直肠手术质量及难度造成真正影响的是腹腔内部脂肪的堆积。已有研究发现，亚洲人群中尽管BMI值较低，但体内脂肪比例可能反而比较高，男性：BMI(23.4±3.0) kg/m2， 脂肪比例(21.4±6.3)%；女性：BMI (22.5±3.3) kg/m2，脂肪比例 (31.6±6.5)%[21]。因此有学者提出使用VFA或者VFA/BSA等指标来对系膜肥胖的程度进行评价，日本肥胖协会甚至提出使用VFA来进行内脏型肥胖的定义[9-10, 22-23]。

我们的研究发现当采用VFA指标评价肥胖时，VFA水平不仅与手术时间、切口长度、出血量、淋巴结检出率等关键手术指标有关，而且VFA≥100 cm2的患者系膜完整率显著低于低VFA组，Logistic回归分析显示仅有VFA水平与系膜完整度存在相关性。提示VFA较BMI、MFR及VFA/BSA更能反映内脏肥胖程度对手术质量的影响。Rickles、Ballian及Tsujinaka在文章中报道了VFA作为指标，肥胖患者的手术时间、出血量、术后并发症等均高于非肥胖患者，通过VFA可以准确测量腹腔内脂肪的体积和腹腔内脂肪的分布，从而外科医生可以预测手术的困难程度及效果[24-26]。但目前关于VFA对于结直肠癌手术质量影响尚未见文献报道，本文首次提出VFA可能成为评判内脏肥胖对直肠癌手术质量影响的敏感指标。

从理论上讲，VFA仅考虑脂肪面积的绝对值，并未考虑到不同身高、体型等对内脏脂肪面积的影响，因而我们引入了VFA与体表面积的比例(VFA/BSA)及系膜脂肪比这两个比值性指标，发现VFA/BSA水平与切口长度及系膜完整度相关，而MFR水平与手术时间、出血量、术后住院时间以及系膜完整度均相关，但多因素回归分析并未证实VFA/BSA水平以及MFR水平是影响系膜完整度的独立危险因素。尽管理论上这两个指标较VFA更能反映不同体型患者内脏肥胖程度，但从它们对各手术相关指标及系膜完整度的影响范围及程度看，VFA较VFA/BSA及MFR这两个比值能更敏感地反映内脏肥胖对手术难度及手术质量的影响。原因可能是：①VFA较两个比值指标有更大的离散度(极差R=373.93 cm2)，在同一测定平面，成人的内脏面积差别本身相对恒定，引入比值后反而缩小了人群间的差异；②本研究样本量较小；③各内脏肥胖评价指标密切相关。

手术质量是影响直肠癌手术后预后的重要因素，目前系膜完整度及环周切缘是评价直肠癌手术质量的两个最关键指标，对直肠癌的局部复发及长期疗效均发挥重要影响[27-28]。同时，系膜的残留也是新辅助放疗或辅助放疗能降低T3期直肠癌局部复发的重要机制，因而NCCN推荐对T3N+的病例均常规行新辅助放化疗，尽管该观点在国内国际广为接受。但ESMO指南并未将T3/CRM-的中高位直肠癌的新辅助放疗作为常规推荐，鉴于放化疗对排便及泌尿性功能的巨大影响，也有学者提出对术前评估CRM阴性的病例可不常规新辅助放疗或放化疗。Ferenschild等[29]在研究中发现，T2-3N0患者术前放疗不影响局部复发率(6%比6%P>0.05)。Taylor等[30]报道，采用MRI评价筛选预后良好的T2/T3a/T3b(肿瘤侵出肠壁小于5 mm)，且环周筋膜阴性的病例122例，单纯手术而不予新辅助治疗，随访5年局部复发率仅为3%。由于手术质量也是影响CRM的关键因素之一，因而术前如何预判直肠癌手术后直肠系膜完整度及CRM状况也有利于指导手术方案制定及围手术期综合治疗策略。本组190例中，CRM阳性共7例，其中系膜完整组3例，系膜欠完整组4例，从阳性率来看，系膜欠完整组阳性率并未见明显升高，对未行术前放疗的患者，若术后CRM阴性且淋巴结无转移者可考虑不予术后追加放疗。

直肠系膜完整度作为衡量直肠癌手术质量的质控标准逐渐被广泛采用，腹腔镜直肠癌手术能保证较满意的系膜完整度。BMI并不能反映肥胖对腹腔镜直肠癌手术质量及手术难度的影响，采用更严格系膜完整度评价标准时，VFA作为评价内脏型肥胖的重要指标，较VFA/BSA及MFR更能敏感反映肥胖对直肠癌术后系膜完整度以及手术难度的影响。

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