双镜联合同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床对照研究

吴君正，许晓飞，刘浩，李国新

（1.南方医科大学南方医院普外科，广州510515；2.清远市人民医院肝胆外科，广东清远511518；3.清远职业技术学院，广东清远511510）

双镜联合同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床对照研究

吴君正1，2，许晓飞3，刘浩1，李国新1

（1.南方医科大学南方医院普外科，广州510515；2.清远市人民医院肝胆外科，广东清远511518；3.清远职业技术学院，广东清远511510）

按入选和排除标准将胆囊结石并肝外胆管结石60例患者随机分为2组：A组，30例和B组，30例。A组患者同期行腹腔镜胆囊切除术（LC）及术中经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）肝外胆管取石；B组患者两阶段法先行ERCP肝外胆管取石，2～5 d后再行LC。结果显示2组间结石清除率及手术并发症之间无统计学差异（P＞0.05）。A组较B组住院费用低，平均总住院日短（P＜0.05）。认为双镜联合同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石具有恢复快、费用低等优势，是一种安全可行的术式。

腹腔镜胆囊切除术；经内镜逆行胆胰管造影；经内镜乳头肌切开

ClinicalControlResearch on Combined Endoscopic-laparoscopic Technique for One-stage Treatmentof ConcomitantCholelithiasisand Choledocholithiasis

近年来由于内镜、腔镜技术的快速发展，胆囊结石并肝外胆管结石的微创联合治疗模式出现了多样化，如一阶段联合方式腹腔胆囊术+术中经内镜逆行胰胆管造影/腹腔镜胆部总管探查术（laparoscopic cholecystectomy+intraoperative encoscopic retograde cholangio-pancreatography/laparoscopic common bile duct exploration，LC+IO-ERCP/LCBDE），两阶段联合方式腹腔镜胆囊切除+术前/术后经内镜逆行胰胆管造影术（laparoscopic cholecystectomy+preoperative/plstoperative encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，LC+pre/ post-ERCP），但其最佳治疗模式目前仍存在争议［1］。国内采用LC+IO-ERCP同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石罕有报道。本研究收集2011年3月至2012年12月期间采用一阶段法LC+IO-ERCP和两阶段法pre-ERCP+LC治疗肝外胆管结石患者共计60例，对比分析2种术式患者术后并发症以及住院时间等，旨在探讨LC+IO-ERCP法的安全性及可行性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组患者60例，男28例，女32例，年龄20～80岁。术前检查有不同程度转氨酶及胆红素等升高。根据B超、上腹部CT及MRCP等检查，60例患者均同时患有胆囊结石及肝外胆管结石。按入选标准及排除标准治疗前将患者随机分为2组：A组（LC+IO-ERCP法）和B组（pre-ERCP+LC法）。随机分配按照Excell软件随机数字法实施。入组患者均告知手术方案及签署手术知情同意书。

入选标准：（1）病史中反复右上腹疼痛，伴有或不伴有黄疸；（2）术前生化检查可疑，B超、CT、MRCP检查提示胆囊结石并肝外胆管结石。

排除标准：（1）年龄＜18岁或＞80岁者；（2）肝外胆管最大结石直径＞25 mm者；（3）胆总管结石复发、Mirrizi综合征、合并肝内型肝胆管结石、胆道肿瘤或其他肿瘤者；（4）急性胆囊炎、既往有腹部重大手术史或腹膜炎病史，估计腹腔内有严重粘连，不适合行腹腔镜手术者；（5）严重心肺疾病无法耐受手术者；（6）美国麻醉医师协会（ASA）分级IV级和V级；有手术禁忌症；（7）怀孕。

2组性别组成、平均年龄、转氨酶、胆红素、胆囊结石直径、胆总管直径及最大结石直径、ASA分级差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者基本资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 LC+IO-ERCP：患者行经鼻气管插管全麻，在脐下缘穿刺建立CO2气腹，腹腔内压力设置在14 mmHg。Trocar位置采用三孔法（或四孔法）。以电凝钩或分离钳等解剖胆囊三角，游离胆囊血管、胆囊管，确认三管关系后，可吸收夹夹闭

并切断胆囊血管及胆囊管，游离切除胆囊，将切除胆囊装入标本袋内，移出体外，Winslow孔处依情况放置或不放置腹腔引流管，关闭Trocar孔。随即患者手术台上转为左侧侧俯卧位。常规进十二指肠镜，用亲水导丝配合弓形切开刀进行乳突插管，插管成功后注入26.4%碘普罗胺注射液，C臂机下透视，可发现胆管内充盈缺损，使用弓形切开刀行十二指肠乳头切开0.5～1.0 cm。根据结石大小，采用网篮碎石/取石、气囊取石或两者结合的办法取石。取石后，常规留置鼻胆管。ERCP前和ERCP后3、24 h测定血清淀粉酶。术后1～3 d病情稳定后，常规行鼻胆管造影。若患者病情稳定、血淀粉酶正常可1～3 d拔出鼻胆管。腹腔引流管可于术后24～72 h根据引流情况拔除。

1.2.2 pre-ERCP+LC：患者麻醉、ERCP及LC操作同前述。先行ERCP肝外胆管取石，待患者恢复2～5 d病情稳定后再全麻下行LC。

1.3 观察指标

观察指标包括结石清除率、术后并发症（术后出血、急性胰腺炎、胆漏、胆道感染）、住院总费用、平均总住院日及术后住院时间（首次手术后时间）。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件包统计分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间结石清除率及术后并发症的比较

A组患者完成同期治疗27例。其中2例ERCP插管不成功、1例手术中转开腹（从研究中剔除），见图1A～1F。B组患者两阶段法全部完成治疗。57例患者中，无消化道穿孔、腹膜后感染及死亡；47例取净结石，肝外胆管总结石清除率为82.5%（47/57）。A、B组间在结石清除率（81.5%和83.3%）、术后各并发症及总并发症之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

图1 A组术前、术中及术后情况

表2 2组患者结石清除率及手术并发症的比较

2.2 2组住院总费用、平均住院日及术后住院时间的比较

2组在住院总费用、平均总住院日及术后住院时间之间有统计学差异（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

胆囊结石并肝外胆管结石是肝胆外科的常见病和多发病。传统的方法为开腹胆囊切除、胆总管切开取石术，创伤大、恢复慢、住院时间长。随着内镜技术的飞速发展，其治疗模式多样化，如双镜联合一阶段方式LC+IO-ERCP/LCBDE、两阶段联合方式LC+pre/post-ERCP、三镜联合如LC+ LCBDE+十二指肠镜/胆道镜等，尤其近年胆道镜的开发运用［2］，对胆道残留结石的彻底治愈起到了决定性作用。ERCP尽管可能导致一些并发症，如出血、穿孔、ERCP后胰腺炎，甚至死亡［3］，但常规的两阶段微创方法pre-ERCP+LC是近20年来治疗胆囊结石并肝外胆管结石普及最广、应用最频繁的治疗手段［4］。其缺陷是：（1）它要求2次麻醉，可增加麻醉意外风险；（2）若先行ERCP，在ERCP至LC的等待中结石仍有可能从胆囊落入胆总管；即使在成功的ERCP取石后，若在LC术中发现仍存在胆总管结石，患者将面临再次手术；（3）该术式会延长住院时间，患者要承受2次手术痛苦及心理压力。采用LC+IO-ERCP法将两种操作一次完成，克服上述不足，但尚缺乏临床研究证据。因此本研究通过对比分析一阶段法LC+IO-ERCP与常规的两阶段法pre-ERCP+LC的短期临床治疗结果，以期提供此类临床证据。本研究发现，无论在结石清除率方面，还是在安全性方面，LC+IO-ERCP均不劣于pre-ERCP+LC，同时还具有住院费用低、时间短、患者恢复快等优势。

表3 2组患者住院总费用、平均住院日及术后住院时间的比较

Costi等［5］报道，44例胆囊结石并胆总管结石患者，采用一阶段法治疗，结果有40例成功完成同期治疗，成功率90.9%（40/44）。本期一阶段法30例患者，有3例未同期完成手术，成功率90%（27/30），与Costi报道接近。Meta分析［6，7］表明，肝外胆管结石清除率一阶段法与两阶段法无明显差异，结石清除率在72.6%～87.2%，本组结石清除率为82.5%（47/57），与同类结果相近。Ghazal等［8］报道一阶段法患者术后住院时间为（2.55±0.89）d。本组患者一阶段法总住院时间（3.59±1.78）d，术后住院时间（2.52±1.67）d，显著低于两阶段法，与同类资料接近，同时一阶段法住院总费用显著降低。本组资料提示一阶段法在同等条件下能达到两阶段法一样的临床效果，可促进患者在术后短时间内快速康复出院且费用低廉。

随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜联合胆道镜LCBDE成为目前治疗胆囊结石并肝外胆管结石的重要手段之一，如今经胆囊管胆道探查取石术［9］可减少术后并发症（如胆管狭窄、逆行感染等）的发生，且有保持胆道的完整性和正常生理功能、减少了医源性损伤和保护Oddi氏括约肌功能等优点。但若胆囊管过细或胆总管内结石较大时（直径＞7 mm），即使借用胆道镜经胆囊管方式也难以凑效，不可避免地要切开胆总管，若存在胆总管下段炎性狭窄或存在狭窄性乳头炎时，要放置T管等，术后胆漏和胆道感染的概率增大，不可避免要延长患者康复时间。同样ERCP除可导致出血、穿孔、ERCP后胰腺炎等并发症外［3］，还可能损伤了Oddi氏括约肌功能，不同程度破坏了十二指肠胆管返流屏障功能，易造成胆道逆行感染［9］等，但ERCP不必放置T管，术后鼻胆管一般放置1～3 d，可显著缩短患者康复时间。Meta分析［6，7］提示一阶段法术后并发症为19.0%～19.9%，两阶段法为15.2%～16.1%，组间术后并发症和死亡率无统计学差异（P＜0.05）。本期患者A组术后并发症为14.8%，B组并发症为10%，两种方法均无死亡患者，两组间比较无统计学差异，与同类资料接近。提示LC+IO-ERCP法较pre-ERCP+LC法并未显著增加术后并发症，技术上安全可行，且具有术后住院时间短，患者康复快等潜在优势。

由于技术条件和配套衔接上的限制，目前LC+IO-ERCP双镜联合同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石尚未普及，本研究结果提示其在技术上是安全可行的，但该术式是否值得推广应用还有待于进一步的大样本长期的临床研究证实。

［1］Rogers SJ，Cello JP，Horn JK，et al.Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease［J］.Arch Surg，2010，145（1）：28-33.

［2］威国哲，吴硕东，孔静，等.787例纤维胆道镜治疗胆管残石的体会［J］.中国医科大学学报，2008，37（5）：714-715.

［3］Wang P，Li ZS，Liu F，Risk factors for ERCP-related complications：a prospective multicenter study［J］.Am J Gastroenterol，2009，104（1）：31-40.

［4］Chang L，Lo S，Stabile BE，et al.Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde cholangio-pancratography in mild to moderate gallstone pancreatitis：a prospective randomized trial［J］.Ann Surg，2000，231（1）：82-87.

［5］Costi R，Mazzeo A，Tartamella F，et al.Cholecystocholedocholithiasis：a case-control study comparing the short-and long-term outcomes for a“laparoscopy-first”attitude with the outcome for sequential treatment（systematic endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy）［J］.Surg Endosc，2010，24（1）：51-62.

［6］Lu J，Cheng Y，Xiong XZ，et al.Two-stage vs single-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones［J］. World J Gastroenterol，2012，18（24）：3156-3166.

［7］Alexakis N，Connor S.Meta-analysis of one-vs.two-stage laparoscopic/endoscopic management of common bile duct stones［J］. HPB，2012，14（4）：254-259.

［8］Ghazal AH，Sorour MA，El-Riwini M，et al.Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones：a combined endoscopic-laparoscopic technique［J］.Int J Surg，2009，7（4）：338-346.

［9］孙敏，刘训强，滕毅山，等.腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆道探查取石术68例临床分析［J］.中国实用外科杂志，2013，33（9）：766-786.

（编辑武玉欣）

R657.4

B

0258-4646（2014）01-0075-03

清远市科技局科研计划项目（2011B011112015）

吴君正（1968-），男，主任医师，博士研究生.

李国新，E-mail：gzliguoxin@163.com

2013-10-24

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