血管腔内治疗Stanford A型主动脉夹层进展

王深明，王斯文

（中山大学附属第一医院，广州510080）

·综述·

血管腔内治疗Stanford A型主动脉夹层进展

王深明，王斯文

（中山大学附属第一医院，广州510080）

腔内治疗；杂交手术；Stanford A 型主动脉夹层

王深明，教授、博士研究生导师，中山大学附属第一医院院长、广东省血管外科疾病研究中心主任。现任国际血管外科学会副主席、国际脉管联盟中国静脉学会会长、《Annals of Vascular Surgery》编委、中华医学会外科分会委员、中华医学会外科学会血管外科学组组长、《中华普通外科文献》（电子版）和《中国血管外科杂志》（电子版）主编，《中华医学杂志》等多个核心期刊副总编辑、常务编委。主持国家863重大项目2项，国家自然科学基金项目9项，主编专著9部，发表SCI收录论文60篇等。

主动脉夹层病变累及升主动脉者称为Stanford A型主动脉夹层（TAAA），按Debakey分型包括De-BakeyⅠ、Ⅱ，以及内膜撕裂口位于近端降主动脉但逆行向弓部和升主动脉撕裂的DeBakeyⅢ病变。TAAA的病变主要累及升主动脉，可延及弓部、胸部降主动脉甚至腹主动脉。TAAA治疗方法主要有传统的开放手术，包括单纯人工血管置换术、Wheat术、Bentall术、Cabrol术和David术等。这些手术必须在深低温麻醉和体外循环等辅助下进行，而且操作复杂，创伤较大，同时术后并发症发生率和死亡率均较高。虽然近年来麻醉技术、医疗器械以及术者经验的不断提高，A型主动脉夹层传统手术治疗效果并未获得明显改善［1］。

为此，临床上逐渐发展一种新的治疗技术，即血管腔内治疗技术，主要包括杂交手术、完全血管腔内修复术［2］。这种血管腔内治疗TAAA的技术应用约有10余年的时间，但已广泛应用于胸腹主动脉瘤和主动脉夹层等病变，并获得良好的短、中期效果［3，4］。其中杂交手术包括升主动脉或主动脉弓置换加支架植入术，人工血管旁路术加支架植入术；完全血管腔内修复术按照支架类型可以分为单纯支架、分支型支架、开窗型支架或烟囱支架植入术，以及破裂口封堵器植入术。

由于TAAA的撕裂口多位于主动脉弓附近，此处因弓部形态弯曲、血流速度快、压力高，而且常伴有动脉退行性变，因而增加了准确锚定支架的难度，也增加了内漏、移位等并发症的发生率。另外弓上三大分支血管和冠状动脉也限制了近端锚定区的获取，这些因素给血管腔内治疗TAAA带来了一定困难［5～7］。随着腔内器械的发展和术者经验的积累，临床医生不断尝试新的血管腔内修复技术，并积极探索其可行性、安全性和有效性。Koulliasde等［8］的meta分析总结了1996-2008.5关于杂交手术治疗主动脉弓疾病的临床病例报道文献，报道了应用升主动脉及半弓置换加支架象鼻技术或升主动脉及全弓置换加支架象鼻技术治疗的病人共463例，其中30天内死亡率（全因死亡率）为8.3%，脑梗塞发生率为4.4%，截瘫发生率为3.9%，内漏发

生率为9.2%。Chan等［9］的综述总结了近十年来单纯血管腔内技术治疗TAAA的情况，指出传统单纯支架植入治疗TAAA对破裂口位置要求高，较多应用于破裂口位于降主动脉，逆行撕裂至升主动脉的TAAA，破裂口位于升主动脉的TAAA有成功应用病例。分支型支架，开窗型支架，烟囱支架治疗TAAA技术尚未成熟，应用病例少，有极个别成功应用的病例报道，因此应用价值仍需进一步观察。

杂交手术

一、升主动脉及全弓置换加支架“象鼻”技术

此手术方式为升主动脉及主动脉弓由四分支人工血管置换，同期在降主动脉行支架植入术。所有操作在深低温停循环、心肺血管旁路及选择性脑灌注下进行。支架与人工血管尾端吻合，弓上分支血管残端与人工血管各分支吻合，吻合顺序依次为左颈总动脉（LCA）——近段主动脉断端——无名动脉（IA）——左锁骨下动脉（LSA）。Kato等［10］2002年报道了全主动脉弓置换加支架“象鼻”技术治疗19例TAAA患者，其中初始破裂口位于升主动脉6例，主动脉弓6例，降主动脉7例，住院期间死亡率为5.3%，脑梗塞发生率为5.3%，1年生存率和3年生存率分别为89.5%、82.6%。孙立忠等［11］2011年发表一篇病例报道，统计了一个中心291例TAAA患者行升主动脉及全弓置换加支架“象鼻”技术，其中住院时死亡率为3.08%，脑梗塞发生率为2.41%，截瘫发生率为0.69%，远期再次手术率为1.87%，远期死亡率为3.73%。此术式相比传统开放手术的优势在于降主动脉支架和人工血管远段可稳定吻合，带膜支架可保护血管内膜，避免内膜损伤，同时血管内支架可以封堵降主动脉假腔，促进假腔内血栓形成，因而减少远端动脉瘤形成，降低了远期死亡率。

二、升主动脉及半弓置换加支架“象鼻”技术

此手术方式切除了升主动脉，但保留了部分主动脉弓及弓上三大分支血管，切除升主动脉部分应用人工血管置换，若撕裂口位于主动脉弓小弯处，则切除升主动脉及主动脉弓小弯，行人工血管置换，降主动脉植入单纯支架。此术式适用于破裂口位于升主动脉、降主动脉或主动脉弓小弯处的病例，同时假腔未累及弓上三大分支血管或者与主动脉弓连接处。Gorlitzer等［12］于2010年报道了14例TAAA患者接受升主动脉及半弓置换加支架“象鼻”术，其中初始破裂口在升主动脉13例，破裂口在降主动脉，逆行撕裂形成TAAA 1例。手术成功率为100%，术后无死亡病例，神经系统并发症发生率为14%。此术式与全弓置换加支架“象鼻”技术相比，简化了手术步骤，手术时间、停循环时间缩短，可一定程度减少术后死亡率及并发症发生率（如神经系统并发症等）。另外假腔封闭效果好，假腔血栓形成率高。

三、升主动脉置换加分支型支架植入术

此手术方法包括：（1）升主动脉及主动脉弓置换加单分支型支架治疗；（2）升主动脉置换加三分支型支架植入术治疗；（3）升主动脉及主动脉弓置换加单分支型支架植入、弓上分支血管植入支架加固技术。Chen等于2010年报道了10例急性TAAA患者应用升主动脉及主动脉弓置换加单分支型支架治疗［13］。并于2010年报道了30例急性TAAA患者应用升主动脉置换加三分支型支架植入术治疗［14］。同时于2011年报道了26例急性TAAA夹层累及弓上分支血管患者应用升主动脉及主动脉弓置换加单分支型支架植入、弓上分支血管植入支架加固技术［15］。

（1）升主动脉及主动脉弓置换加单分支型支架治疗的手术方式为：升主动脉至左锁骨下动脉之间包括主动脉弓部分行人工血管置换，其中人工血管包括无名动脉和左颈总动脉分支，人工血管主干与升主动脉头端吻合，支架的小分支植入左锁骨下动脉，头端与人工血管主干吻合，人工血管两分支与弓上无名动脉和左颈总动脉吻合。Chen等［13］研究报道的手术成功率为100%，无近期和远期死亡病例，无明显术后并发症，无再次手术情况，假腔血栓形成比例为88.89%。

（2）升主动脉置换加三分支型支架植入术治疗手术方式为：升主动脉行人工血管置换，保留主动脉弓及弓上三大分支血管；其中人工血管无分支，人工血管主干与升主动脉头端吻合，而支架的三分支分别植入左锁骨下动脉，左颈总动脉和无名动脉，支架头端与人工血管主干吻合。Chen等［14］研究提示手术成功率为100%，无近期和远期死亡病例，1例（3.33%）术后一过性神经系统功能障碍，5天后恢复，无再次手术。3个月后假腔血栓形成比例为86.67%。

（3）升主动脉及主动脉弓置换加单分支型支架植入、弓上分支血管植入支架加固技术的手术方式为：升主动脉至左颈总动脉动脉之间行人工血管置换；切断无名动脉及左颈总动脉，保留左锁骨下动脉，人工血管包括无名动脉和左颈总动脉分支，人

工血管主干与升主动脉断端吻合；支架的小分支植入左锁骨下动脉，头端与人工血管主干吻合，无名动脉和左颈总动脉断端植入支架加固，人工血管两分支与弓上无名动脉和左颈总动脉吻合。Chen等［15］报道此种手术方式手术成功率为100%，无近期死亡病例，远期有1例因意外死亡，无主动脉相关死亡；无明显术后并发症，无再次手术情况，假腔血栓形成比例为84.62%。

升主动脉置换加分支型支架植入术适用于破裂口位于升主动脉、降主动脉或主动脉弓，而且无法行半弓置换的病例，其中三分支型支架和支架加固技术可应用于假腔累及弓上三大分支血管的病例。此术式较全弓或半弓置换支架“象鼻”技术，简化了手术步骤，手术时间，停循环时间缩短，左锁骨下动脉直接植入支架可避免在深部手术视野下行左锁骨下动脉吻合和降主动脉断端吻合，减少手术难度，从而提高手术成功率，并且一定程度减少术后了死亡率及并发症发生率，同时支架的植入致使假腔封闭效果好，假腔血栓形成率高。

四、解剖外旁路术联合血管腔内修复术

我们中心［16］于2005年报道了应用腔内修复联合旁路手术治疗2例DeBakeyⅠ型升主动脉夹层，其初始破裂口位于升主动脉，夹层累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉。手术分两期进行，一期开放手术进行LSA-LCCA-RCCA端侧吻合，二期经右股动脉穿刺于升主动脉植入带膜支架，同时封闭无名动脉及左颈总动脉。此术式的目的是通过重建血运充分保证头颈部血供，从而尽可能延长锚定区以植入支架封堵病变。按解剖学特点主动脉弓可划分为Z0、Z1、Z2和Z3四个区［17］。Z0：升主动脉-IALCCA旁路最为常用。如病变较局限，远端离LSA近端有足够的锚定区；可先行LSA-LCCA-RCCA旁路，然后植入短支架，隔绝病灶，封堵IA和LCCA。Z1：一期行升主动脉-IA-LCCA旁路术，一期或二期导入支架封堵弓部病变。Z2：右颈动脉-LCCA旁路或右颈动脉-LCCA-LSA旁路，一期或二期植入支架隔绝病变，封堵LSA和LCCA。Z3：最常用LCCALSA旁路，一期或二期植入支架隔绝病变，封堵LSA。

五、解剖外旁路术联合分支型支架植入术

国内郭伟教授等［18］2007年报道1例Stanford B型患者行腔内治疗后逆行撕裂形成TAAA，应用解剖外旁路术联合分支型支架植入术治疗病例。其初始破裂口位于降主动脉，新夹层累及主动脉弓及降主动脉，而第一次腔内手术的支架已封堵了左锁骨下动脉。此手术方法为：首先构建单分支型支架，分支支架设计成细长型，其次构建RCCA-LCCALSA端侧吻合的血管旁路，最后长分支支架经右颈总动脉导入，植入无名动脉，短分支植入主动脉弓。如此分支支架既保证了弓上血管的稳定性，也有利于支架锚定，同时血管旁路为支架锚定提供了足够位置，也保证了头颈部血供。

完全血管腔内修复术

一、单纯支架植入术

单纯支架植入术已有10余年的历史，1998年，Shimono等［19］首次通过血管腔内修复术治疗撕裂口位于降主动脉的TAAD；1999年，Dake等［20］报道了4例为撕裂口位于降主动脉的TAAA，植入带膜支架直接封堵内膜撕裂口，4例病人手术均成功。2000年，Dorros等［21］首次报道了血管腔内修复术治疗De-BakeyⅠ型主动脉夹层，将带膜支架植入升主动脉封堵撕裂口。2001年，王深明等［22］报道国内首例De-BakeyⅠ型主动脉夹层的腔内治疗，其方法是在升主动脉造影确定内膜撕裂口位置后从LCCA将带膜支架送入升主动脉释放并获成功。此类手术在术前必须明确内膜撕裂口的位置，以及病变累及部位，因为在升主动脉区域内行单纯支架治疗具有严格的适应症：仅当内膜撕裂口距离冠状动脉开口以远≥25 mm，同时距IA开口以近≥15 mm时方可考虑直接植入带膜支架封堵撕裂口［23］，对于破裂口位于降主动脉的逆行TAAA单纯支架可植入主动脉弓远段直接封闭破裂口，特殊情况下可同时封闭LSA，但是否可以封闭LSA仍有待进一步研究［24］。此术式较杂交手术的优势在于手术时间短，无需应用低温停循环技术，简化了手术，对病人损伤小，较适用于年龄大的病人。但是此术式在应用上也存在一定困难：升主动脉段血流冲击力大，准确锚定支架难度较高，而且容易导致主动脉瓣膜损伤和冠状动脉误堵等严重并发症，甚至造成死亡，同时弓上分支血管及主动脉弓弯曲的解剖结构限制了单纯支架应用的范围。

二、分支型带膜支架植入术

1999年，Inoue等［25］首次报道通过植入三分支带膜支架分别重建了IA、LCCA和LSA成功治疗1例TAAD。但近10年来，应用此技术治疗的病例相当有限。分支型带膜支架常见的手术方法为：首先构建三分支支架，然后经股动脉导入三分支支架，当

支架在主动脉弓位于合适位置时，依次打开三分支，分别把分支支架植入IA、LCCA和LSA。最后应用球囊扩张主干支架和各分支支架，使支架与动脉内膜压迫闭合。因为此术式成功治疗的经验很少，根据有限经验提示植入带分支带膜支架可重建主动脉弓上血管，保证头颈部血供，也避免了开胸和夹闭主动脉，从而减少手术创伤，但有学者提出一些潜在的问题，即随着植入支架的分支增多，操作的复杂性和脑梗死的风险将大大增加［26］。

三、开窗型支架植入术

2008年，Yuan等［27］应用开窗型支架成功治疗1例累及主动脉弓小弯侧的主动脉瘤病例。2010年，Uchida等［28］应用开窗型支架成功治疗1例升主动脉破裂病例。此术式支架开窗于重要血管分支，保证分支血流的供给，已较多应用于降主动脉支架植入时保证肾动脉或腹腔干等重要血管供给，其在升主动脉病变与累及弓部小弯处的动脉瘤中的成功应用，提示开窗型支架植入术治疗破裂口位于升主动脉与累及弓部小弯处的TAAA病变潜在可能性。开窗型支架植入术的关键在于开窗型支架的构建，以及窗口的准确稳固锚定。

四、烟囱支架植入术

烟囱支架植入术是指将烟囱支架平行于主体支架植入主动脉重要分支，以保证分支血流的供给。此术式适用于缺乏锚定区域的病变支架植入，在因血管扭曲而不适宜开窗型支架的病人可考虑应用烟囱支架重建分支血流。目前烟囱支架植入术开始应用于保护弓上大血管分支。2008年，Ohrlander等［29］报道了4例应用烟囱支架治疗主动脉弓破裂或Stanford B型主动脉夹层病变延伸至主动脉弓的病例；2009年，Sugiura等［30］报道了在撕裂口贴近LSA的Stanford B型主动脉夹层与累及弓部的动脉瘤病例中的成功应用。但是目前尚无成功应用于TAAA病例报道。

五、封堵器植入术

封堵器在以往主要应用于室间隔缺损封堵治疗，2010年，我们中心［31］首次报道了1例Stanford B型主动脉夹层应用封堵器封堵初始破裂口成功病例，此病例初始破裂口离左锁骨下动脉较近，单纯支架植入锚定困难，而封堵器无需锚定位置，而且封堵牢靠，不仅减少了手术创伤，且简化了手术，此病例术后随访良好，提示封堵器可以应用于累及主动脉弓的TAAA，即对锚定位置要求低，且可避免阻塞分支血管，具有良好的应用前景，我们中心近期应用此技术治疗1例A型夹层目前正在随访中。如何应用及手术方式仍需进一步研究和尝试。

综上所述，杂交手术和完全血管腔内修复术治疗TAAD都已初步取得较好的效果，在今后相当长的一段时间里，杂交手术将会继续发挥重要作用，随着更适合升主动脉和主动脉弓部支架的研制和完善，以及新型医疗器材如封堵器的应用和开发，完全血管腔内修复术治疗TAAD将会发挥越来越重要的作用，TAAD血管腔内治疗技术将会越来越好。

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（编辑孙宪民）

L-1与mg/L可以同时使用吗？

答可以。对于一种期刊而言，相除组合单位的2种表示形式mg/L和mg·L-1的确不宜同时使用；但L-1是一个特殊的组合单位，它的原形为1/L，其分子为量纲为一的量的SI单位1。为了避免1与字母l的混淆，也为简化1/L的中文名称“一每升”，《中华人民共和国法定计量单位使用方法》规定：“分子为1的组合单位符号，一般不用分式而是用负数幂的形式。例如：波数单位的符号m-1，一般不用1/m。”1/m的名称为每米。在GB 3102-1993中，在相除组合单位采用“/”形式的同时，对所有1/s、1/Pa、1/mol等单位符号全都采用了s-1、Pa-1、mol-1等形式。据此，医学期刊中常见的红细胞浓度为5.5×1012/L，更宜改为5.5×1012L-1。

（郝远）

endovascular treatment；hybrid treatment；Stanford A type aortic dissection

The DevelopmentofEndovascular Treatmentfor the Stanford AType Aortic Dissection

R654.4

A

0258-4646（2014）01-0001-05