侧卧位肾切除术中应用双管喉罩辅助呼气末正压通气改善肥胖患者呼吸功能的前瞻性研究

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳110004）

侧卧位肾切除术中应用双管喉罩辅助呼气末正压通气改善肥胖患者呼吸功能的前瞻性研究

赵晓春，张立民，龙波，王聪

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳110004）

目的探讨一次性双管喉罩（SLMA）在肥胖患者侧卧位肾切除术中行呼气末正压通气（PEEP）的应用。方法30例需行侧卧位肾切除术的肥胖患者（BMI＞30 kg/m2，＜36 kg/m2）随机分为3组（GroupⅠ，Ⅱ，Ⅲ），均使用SLMA进行气道管理。容量控制通气模式下，GroupⅠ加入PEEP=5 cmH2O；GroupⅡ加入PEEP=10 cmH2O；GroupⅢ作为对照组，只行容量控制通气。观察SLMA进行气道管理的安全性和有效性，同时比较两组肥胖患者术前、术中60 min和术后2 h的血气分析结果。结果一次性双管喉罩在所有行侧卧位肾切除术的肥胖患者中均插入成功，术中无明显异常发生。GroupⅠ、GroupⅡ在术中60 min的动脉氧分压均高于GroupⅢ（P＜0.05。GroupⅡ在术后2 h的动脉氧分压高于GroupⅠ和GroupⅢ（P＜0.05）。结论SLMA可以安全有效地应用于侧卧位肾切除术中肥胖患者的气道管理。在使用SLMA进行气道管理的肥胖患者中，容量控制通气辅助PEEP=10 cm H2O可以有效改善侧卧位肾切除术围术期的氧合并减少肺不张。

一次性双管喉罩；呼气末正压通气；俯卧位

一次性双管喉罩（LMA-SupremeTM，SLMA）具有操作简单、密闭性能好、减少返流误吸潜在危险性等优点。临床使用以来，与普通喉罩相比，SLMA的实用性和安全性明显提高［1］。已有SLMA能够安全有效地应用于各种腹腔镜手术气道管理的报道，如妇产科和胆管手术［2，3］。最近已有研究将SLMA成功应用于侧卧位手术及俯卧位手术的气道管理，大大地减少了体位变动时气管导管脱出的风险以及被动性体位神经损伤的风险［4，5］。

呼气末正压通气（positiue end-expiratory pressure，PEEP）在呼吸窘迫综合征（ARDS）中的广泛应用为人们所熟知［6］。在机械通气中应用PEEP可以增加肺容积，减少肺不张的发生。最新研究表明，应用双管喉罩（LMA-ProsealTM，PLMA）进行气道管理，肥胖患者行压力控制通气模式并施加PEEP，可以有效改善患者术中及术后的氧合能力［7］。

本研究在侧卧位下行肾切除术的肥胖患者中，使用SLMA进行术中气道管理，探索其使用的安全性及有效性，同时在容量控制通气的基础上辅助PEEP为5 cmH2O或10 cmH2O，观察肥胖患者术中及术后的氧合改变情况。

1 材料与方法

1.1 一般资料

30例在侧卧位下行肾切除术的择期成年肥胖患者（BMI＞30 kg/m2，＜36 kg/m2），无吸烟史，无严重心脏呼吸疾患，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。被纳入前瞻性研究的肥胖患者，通过Statview法随机分为3组（GroupⅠ、GroupⅡ，GroupⅢ分组标准见麻醉方法与通气模式），每组10人。术前收集每个患者的血气分析记录。本研究已通过中国临床试验中心（注册号码：ChiCTRTRC13003058）以及中国医科大学附属盛京医院伦理委员会审核（伦理号码：2013PS01K）。

1.2 麻醉方法与通气模式

所有肥胖患者麻醉前接受此次麻醉告知，即在麻醉诱导前先行侧卧位，其优势及风险。患者知情同意后，选择最舒适侧卧位体位，然后进行静脉穿刺及预吸氧（FiO2=100%）1 min后开始麻醉诱导。全麻诱导药物剂量根据肥胖患者理想体质量计算剂量为［身高（cm）-100］×0.9，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg，司可林2 mg/kg。待充分肌肉松弛后，将SLMA置入患者声门上，并手控通气试验SLMA在30 cmH2O压力以下是否漏气。若3次以上置入失败者则立即改为仰卧位，行气管插管。置入成功后在SLMA的胃管口内置入胃管。术中吸入七氟醚2%～3%维持，瑞芬太尼（0.1～0.2）μg/（kg· min）持续泵入，每40～50 min给予顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，术中根据血压、心率等情况适当调节麻醉用药量。根据患者的出血量以及失液量调整术中输液量。监测心电图、有创动脉压、脉氧饱和度、ETCO2（Drager Infinity Delta，德国）、尿量。术中通气模式为容量控制通气模式，潮气量设定为8 mL/kg。通气频率根据维持呼气末二氧化碳分压5.1 kPa进行设定。新鲜气体流量为2 L/min，氧浓度为50%。其中GroupⅠ在容量控制通气模式中施加PEEP=5 cmH2O，GroupⅡ在容量控制通气模式中施加PEEP= 10 cm H2O，GroupⅢ在麻醉诱导后只施行容量控制通气模式。术毕，在确认患者分钟通气量、吞咽等反射以及意识恢复后，侧卧下拔出SLMA。

1.3 观察指标

记录插入SLMA过程中所发生的事件（插入失败次数、解决方法、胃内容物反流等情况）。记录术中气道压力峰值、手术时间及麻醉时间等参数。麻醉诱导60 min后采集患者动脉血行血气分析。记录术中和术后心血管系统并发症的情况。术后2 h进行术后随访，收集喉痛发生率等麻醉并发症数据，并采集患者动脉血行血气分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。无患者从此前瞻性研究中被排除。

表1 患者的一般情况（x±s，n=10）Tab.1 Patients′general data（x±s，n=10）

2.2 SLMA在侧卧位下肾切除术肥胖患者中的应用

30例侧卧位肾切除术的肥胖患者中应用SLMA作为气道管理工具，全部插入成功，并使用纤维支气管镜进行确认。其中第1次插入成功的例数为27例，第2次插入成功的例数为3例。2例患者发生了胃内容物沿引流管流出的现象，均发生返流误吸。术毕5例诉喉痛，2例在术后24 h访视中诉喉痛发生，VAS评分均小于3。未发生患者术后吞咽困难的事件。

2.3 PEEP对侧卧位下行肾切除术肥胖患者呼吸功能的影响

GroupⅠ（PEEP=5 cmH2O）、GroupⅡ（PEEP=10

cmH2O）、GroupⅢ（PEEP=0 cmH2O）在进行通气后，尽管GroupⅠ、GroupⅡ、GroupⅢ的每分钟通气量和吸入的氧气浓度是相同的，但是在机械通气后60 min的血气分析中显示GroupⅠ、GroupⅡ的氧分压明显高于GroupⅢ（P＜0.05），但是相应的pH以及二氧化碳分压并没有明显差异（P＞0.05）；术后2 h的动脉血气分析显示，GroupⅡ的氧分压高于GroupⅠ、GroupⅢ，但是pH以及二氧化碳分压均没有显著差异（P＞0.05）（表2）。所有患者术中及术后均未观察到心血管系统并发症。

表2 术中60 min和术后2 h血气分析比较Tab.2 Comparison of blood gas analysis during（60 min）and after（2 h）surgery

3 讨论

本研究中，我们探索了使用SLMA对侧卧位下行肾切除术的肥胖患者进行气道管理的有效性及安全性，并观察了在术中行不同程度的PEEP能否改善术中以及术后肥胖患者的氧合能力。通过我们的研究发现，SLMA可以安全有效地应用于侧卧位下行肾切除术的肥胖患者的气道管理；同时，应用PEEP=10 cmH2O在侧卧位下行肾切除术的肥胖患者的通气管理中，可以有效改善术中氧合及术后2 h的氧合，而应用PEEP=5 cmH2O只能改善术中氧合。

本前瞻性研究中，首先我们观察了在侧卧位下行肾切除术的肥胖患者使用SLMA进行气道管理的安全性和有效性。根据既往研究［1］和我们的经验，与仰卧位相比，侧卧位下插入SLMA并没有降低喉罩的插入成功率，同时我们还发现肥胖因素并没有显著增加喉罩插入的难度。这可能是由于SLMA作为一种已塑型的食管引流型喉罩，符合人体喉咽部生理解剖曲线，在不同体位下均可以迅速成功的插入。同时SLMA具有两个管路，分别对应气道和食管，既显著降低了反流误吸的发生又方便了对喉罩的置入和定位［8］。我们研究的一个亮点是在麻醉诱导前摆好侧卧位，有效的利用了双管喉罩作为紧急气道管理的工具的简易性，能够在不同体位下置入的优势，避免了肥胖患者在变换体位时导管脱出的风险以及被动性神经损伤。即使在导管脱出时，与常规的气管插管相比，双管喉罩也可以在不变换体位的情况下迅速成功插入。因此，SLMA可以安全有效地应用于俯卧位下行经皮肾镜碎石术肥胖患者的气道管理。

我们还观察了在容量控制通气模式中辅助不同程度的PEEP能否改善肥胖患者术中以及术后氧合的情况。由于肥胖患者本身呼吸储备功能差，肺的顺应性降低，术中及术后肺不张的发生率高，常表现为术中或术后动脉氧分压的降低。由于SLMA与常规的单管喉罩（LMA）相比，加强了对喉咽部密封性，密封压可达30 cmH2O以上，避免了麻醉气体的泄露，使得SLMA在俯卧位下在容量控制通气模式中辅助PEEP成为了可能。我们的研究结果发现，在容量控制通气模式中辅助PEEP的肥胖患者与单纯行容量控制通气模式的肥胖患者相比，术中动脉氧分压明显高于后者。已有研究认为，PEEP能够使肥胖患者肺不张的部分重新开放，并且维持小气道的持续性开放［9，10］。虽然我们也观察到了与术前患者动脉血氧相比，容量控制通气模式中辅助PEEP与单纯行容量控制通气模式的患者的动脉氧分压都高于前者，但是这发生在50%的吸入氧浓度下，同时肥胖患者行正压机械通气，这都是造成术中动脉氧分压高于术前的影响因素。而在相同的氧浓度下，容量控制通气模式中辅助PEEP=10 cmH2O或者5 cmH2O与单纯行容量控制通气模式的氧分压却有显著性的差异，说明了PEEP能够显著改善侧卧位下肥胖患者的氧合状况。氧分压作为和肺不张良好的相关性指标，说明PEEP能够改善侧卧位患者的肺不张。通过术后2 h时的血气分析我们发现，与容量控制通气模式中辅助PEEP=5 cmH2O或者单纯行容量控制通气模式的患者相比，容量控制通气模式中辅助PEEP=10 cmH2O的患者表现出更好的动脉氧分压。这可能是由于较高的

PEEP能够持续的维持肥胖患者小气道的持续开放，在术后也可以减少肺不张的面积。此外，我们在使用PEEP的患者中，未在术中和术后发现心血管恶性事件的发生。有研究认为PEEP在容量负荷正常的患者中应用，其血流动力学是稳定安全的，这与我们所研究的结果相一致。严重心脏疾患的患者中应用PEEP，可以显著影响心输出量等血流动力学指标，是应用PEEP的相对禁忌证。目前研究中PEEP应用参数还存在争议，如何达到最佳效果，仍需要我们进一步的探索。

综上所述，SLMA可以安全有效地应用于侧卧位下肾切除术肥胖患者的气道管理。同时，在使用SLMA进行气道管理的肥胖患者中，PEEP=10 cmH2O可以有效改善改善侧卧位下肾切除术中及术后的氧合，减少围术期肺不张的发生。

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（编辑裘孝琦）

Prospective Auditon the Use ofthe LMA-SupremeTMfor Airway Management of Adult Obeses Patients with Positive End-expiratory Pressurein Nephrectomy in LateralPosition

ZHAOXiao-chun，ZHANGLi-min，LONGBo，WANGCong
（DepartmentofAnesthesiology，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo evaluate the use ofthe LMA-SupremeTM（SLMA）forairway managementofadultobese patients with positive end-expiratory pressure（PEEP）in nephrectomy in lateral position.MethodsA total of 30 consecutive adult obese patients who were inserted by SLMA undervolume-controlled mechanicalventilation（VCV）in the study with PEEP were divided into three groups（GroupⅠ，Ⅱ，Ⅲ）.GroupⅠ：PEEP of 5 cmH2O；GroupⅡ：PEEP of 10 cmH2O；GroupⅢ：only VCV.ResultsThere were no failures of SLMA insertion or maintenance of VCV during surgery foradultobese patients.Groupswere comparable with respectto demographic data.Compared with GroupⅢ，P aO2in GroupⅠandⅡwas significantly（P＜0.05）higherat 60 minsafteranesthesia induction.Patients in GroupⅡshowed higher P aO2in PACUthan Groups IandⅢ.Conclu⁃sionSLMA is a useful alternative to tracheal intubation for adult obese patients in nephrectomy in lateral position.Intraoperative VCV followed by PEEP 10 cm H2Oiseffective in preventing lung atelectasis and is associated with betteroxygenation.

LMA-SupremeTM；positive end-expiratory pressure；lateral position

R69

A

0258-4646（2014）01-0010-04

国家自然科学基金（81000824）

赵晓春（1979-），男，主治医师，博士.通信作者：龙波，E-mail：longb@sj-hospital.org

2013-09-29

网络出版时间：