R.E.N.A.L肾肿瘤评分系统的可重复性研究

李 琼，范文骏，沈 文

(天津医科大学第一中心临床学院，天津市第一中心医院，天津300192)

R.E.N.A.L肾肿瘤评分系统由 Kutikov和Uzzo［1］提出，主要用以描述肿瘤的大小、深度、位置、与肾窦和集合系统的距离等特征，能客观量化肿瘤解剖的复杂性。本研究对64例于我院行肾部分切除术的肾细胞癌患者采用RNS系统进行评分，旨在评价该系统的可重复性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月～2013年1月于我院行肾细胞癌手术的的患者64例，男46例，女18例;年龄32～73(59±3)岁。本组术前均采用64排双源CT行腹部三期增强CT扫描:通过高压注射器经肘前静脉团注优维显100 mL，注射速度3.5 mL/s，分别于25、60、300 s时进行肾皮质期、髓质期、排泄期扫描;扫描管电压为140 kV、有效管电流为150 mAs，扫描范围自膈上2 cm至肾脏下缘;将图像重建为层厚1.5 mm、间隔1.2 mm后传送到 GE ADW4.2工作站进行后处理。术后病理检查显示肾细胞癌为透明细胞型54例，乳头型10例;肾肿瘤均为单一病灶，无肾实质解剖异常(如马蹄肾等)。均行肾部分切除术。

1.2 增强CT扫描图像分析方法 由两名经验丰富的影像学医师利用RNS系统独立进行评分，其中一位医师间隔1周对所有图像进行第二次评分。该系统中，R代表肿瘤的最大直径，≤4 cm为1分、4～7 cm为2分、≥7 cm为3分;E代表肿瘤的外生性或内生性，肿瘤≥50%的部分在肾轮廓之外为1分、＜50%的部分在肾轮廓之外为2分、完全在肾轮廓之内为3分;N代表肿瘤最深部距肾窦或集合系统的距离，≥7mm为1分、4～7mm为2分、≤4mm为3分;A代表肿瘤的前后位置，靠前为a、靠后为p、难以辨别为x;L代表肿瘤在肾脏纵轴的位置，肿瘤完全在上极线以上或完全在下极线以下为1分、＜50%的部分跨越极线为2分、≥50%的部分跨越极线/中轴线或完全在上下极线之间为3分。所谓上、下极线，即肾实质的内侧缘被肾窦脂肪、血管或集合系统中断的两个层面。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学处理。以Kappa分析法评估同一观察者对RNS各指标及总分的一致性。利用Kendall tau-b分析法评估不同观察者间RNS各指标及总分的一致性、相关性。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

同一观察者两次RNS各指标评分均具有较高符合率，其中R、E的一致性好;两名观察者的RNS各指标评分中R符合率最高，A相关系数最高。详见表1。

表1 RNS评分符合率、Kappa值及Kendall tau-b相关系数(±s)

表1 RNS评分符合率、Kappa值及Kendall tau-b相关系数(±s)

RNS评分项目同一观察者两次RNS 评分符合率(%) Kappa值两名观察者RNS 评分符合率(%)Kendall tau-b相关系数R 96.9 0.949 95.3 0.924 E 95.3 0.915 93.8 0.917 N 84.4 0.708 86.0 0.798 A 89.1 0.830 93.8 0.929 L 81.3 0.677 73.4 0.480总分86.0 0.716 82.4 0.836

3 讨论

对于局限性肾恶性肿瘤患者，影响手术方案的因素繁多。首先，肿瘤大小是决定手术方案最重要的因素。目前，临床上对于肿瘤直径＜4 cm的患者多行保留肾单位手术，余患者首选根治性肾切除术。但有研究［2，3］表明，对直径4～7 cm肾肿瘤患者行肾部分切除术与根治术的预后相当;肾根治性切除后慢性肾病及心血管疾病的发病率提高［4］，而肾部分切除术能够防止肾功能进一步降低。其次，肿瘤的浸润深度亦可对手术过程产生影响，浸润深度越深，手术过程中肾切除和血管重建的时间及肾缺血时间越长［5，6］。再次，肿瘤的位置也影响手术方法的选择;在肿瘤切除过程中，肾集合系统的损伤将会延长肾缺血时间、增加术后尿瘘的发生率。在制定肾切除术方案前，上述因素通常由外科医生进行粗略的主观评估，不利于制定更为精确的手术方案;而RNS系统可较为细致的评估肾肿瘤的特征，即可以通过影像学技术分别评价各个指标并进行客观的量化，有助于制定治疗方案。

RNS系统可应用于CT、MRI图像评价。本研究患者术前均采用增强CT检查，其不仅能清晰显示肾肿瘤的轮廓，且便于辨别肿瘤与肾动、静脉及肾窦、集合系统的关系，提高RNS评分的准确性。文献报道，重建的肿瘤冠状位和矢状位图像利于RNS各个指标评价且一致性好，不同观察者之间的相关性较高;只对轴位图像进行准确评估比较耗时，而且不同观察者之间的变异性较大，尤其是指标L和N。本研究显示，RNS系统各指标的评分在同一观察者及不同观察者间稳定性较高，其中R的一致性最高、L的一致性最低，两名观察者之间的符合率为73.4%。此可能由RNS系统自身的复杂性所致。Kutikov和Uzzo［1］认为，L由上、下极线界定，包括肾窦、脂肪、血管和集合系统，在轴位和冠状位可以准确分析肿瘤的位置。由于受肾脏纵轴角度的影响，L评分的变异性较大，故RNS总分和各指标评分对于临床决策的制定很有必要，且各指标评分对术后结果的预测均起关键作用［7，8］。此外，Okhunov等［9］依据RNS总分将肾肿瘤复杂度分为低度(4～6分)、中度(7～9分)、高度(10～12分)。研究［10，11］表明，与中度复杂的肿瘤相比，低度复杂肿瘤者的术后出血、尿瘘发生率低，且分数越高，肾部分切除术后泌尿系统并发症的发生率越高。RNS总分与肿瘤的病理分期及肾癌死亡率也存在某种相关［2］; RNS需要的5个解剖特征能预测肾癌转移的可能性［13］。张中元等［14］发现，该系统评分与保留肾单位手术中肾缺血时间及围手术期血肌酐的变化显著相关，并能对围手术期肾功能的变化进行评估。本研究表明，RNS系统具有可重复性，能以一种标准化方式描述肾肿瘤的特征;其不足之处在于属回顾性分析，且实验观察者有限。

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