PKRP联合全雄激素阻断治疗伴膀胱颈梗阻的晚期前列腺癌(附50例报告)

郭一俊，夏国伟，陈向东

(复旦大学附属华山医院，上海200040)

传统经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗良性前列腺增生症的“金标准”，目前仍被认为是治疗良性前列腺增生症所致膀胱颈梗阻(BOO)的有效手术方法。晚期前列腺癌易合并BOO而引起排尿困难、甚至尿潴留，严重影响患者生活质量。2009～2012年，我们采用经尿道双极等离子前列腺电切术(PKRP)联合全雄激素阻断(TAB)治疗伴BOO的晚期前列腺癌患者50例，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的伴BOO的晚期前列腺癌患者50例，年龄76～92岁，平均83岁。患者均有进行性排尿困难史，其中29例因尿潴留急诊留置导尿管(残余尿400～1 000 mL)、2例因尿潴留留置导尿失败行耻骨上膀胱穿刺造瘘;合并糖尿病26例，高血压42例，冠心病31例，肾功能不全9例，严重贫血3例，肺功能轻中度减退50例。直肠指诊前列腺质地坚硬，弥漫于包膜外，其中31例可触及前列腺结节;B超、CT检查均提示前列腺密度不均，其中17例提示肿瘤侵犯精囊;ECT提示肿瘤有骨转移28例;血清总前列腺特异抗原(tPSA)为在9～100 ng/mL。经直肠前列腺穿刺活检(38例)或术后病理检查(12例)确诊，病理Gleason分级7～9分42例、4～6分8例。

1.2 PKRP联合TAB治疗

1.2.1 PKRP 患者取截石位，持续硬膜外麻醉，采用等离子体双极操作系统Gyrus-PKS及电切镜，电切功率160 W、电凝功率80W。以生理盐水为冲洗液，置入电切镜观察尿道外括约肌、精阜及膀胱颈的关系及距离，观察膀胱三角区、两侧输尿管开口与膀胱颈部的关系，评估前列腺癌浸润及尿道梗阻情况，确定切除肿瘤组织的部位与范围，采用Blandy拉直线法切除肿瘤组织［1］，建立通道;确立尿道外括约肌及膀胱颈部之间的距离，在5、6、7点用等离子电切环切除造成梗阻的前列腺组织(必要时可加切3点和9点)，在接近精阜水平时注意避免损伤尿道外括约肌，术中注意及时止血，使视野清晰;将电切镜退入球部尿道，见精阜近端前列腺部尿道成一低平圆形通道，用Ellic冲洗、清除组织碎块，记录手术时间、术中出血量等。术后留置F22三腔气囊导尿管(气囊注水20～25 mL)，膀胱持续冲洗24 h，3～5 d后拔除导尿管。

1.2.2 TAB ①抗雄激素受体:21例口服抗雄激素受体氟他胺750mg/d，29例口服比卡鲁胺50mg/d。②去势治疗:38例行双侧睾丸切除术;12例皮下注射黄体生成素释放激素类似物(LHRH-a)，其中2例1 a后手术切除双侧睾丸)。

1.3 指标观察 术前及术后3、6和12个月分别进行国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL);采用尿流计检测最大尿流率(Qmax)，采用电化学发光法检测血清tPSA。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，治疗前后比较用配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组手术均顺利，手术用时30～70 min(平均32min)、术中出血量40～85mL(平均55mL)，术中均未输血;电切前列腺组织10～25 g，平均15 g。与术前比较，术后3、6和12个月IPSS、QOL、Qmax及血清tPSA均有显著差异，P均＜0.05。详见表1。

表1 50例患者治疗前后IPSS、QOL、Qmax及血清tPSA比较(±s)

表1 50例患者治疗前后IPSS、QOL、Qmax及血清tPSA比较(±s)

时间 IPSS(分) QOL(分) Qmax(mL/s)tPSA(ng/mL)术前33.04±3.14 4.88±0.66 2.04±3.20 69.00±20.05术后3个月 13.84±3.56 2.76±0.66 12.60±1.68 1.79±0.89术后6个月 14.96±3.64 2.96±0.67 11.56±1.50 1.52±0.83术后12个月15.12±3.89 3.00±0.71 10.28±1.57 1.32±0.98

3 讨论

近年来，我国前列腺癌的发病率不断上升，并且有加快增长趋势。前列腺癌发病隐匿，大多数患者出现下尿路梗阻症状时才被发现，可以仅表现为下尿路症状(LUTS)，严重者可出现尿潴留、双侧上尿路积水等，此时确诊的患者多为中晚期［2］。临床分期超过T3N0-1M0-1、年龄超过70岁、预期寿命小于1 a者即失去根治术的机会。目前，前列腺癌患者出现下尿路梗阻症状的原因并不完全明确，但BOO为常见原因［3］。TURP在临床也常用于并发下尿路梗阻症状的前列腺癌患者的治疗［4］。有研究［5］认为，由于前列腺癌生物学特性较好，晚期肿瘤患者仍有长期带瘤生存可能，故应以简单的治疗方法达到提高患者生活质量的目的。目前，尚无前列腺癌电切术造成膀胱转移的证据［6］，TURP解除BOO的同时切除了相当数量的前列腺癌组织，实质上起了姑息性局部减瘤作用［7］。孙颖浩等［8］认为，TURP是前列腺癌姑息性治疗及解除BOO的可靠方法。

文献报道，PKRP治疗BOO安全、有效，尤其适用于高龄及合并高血压、冠心病、脑血管病变及糖尿病的患者。本组手术均顺利，术中均未输血;与术前比较，术后3、6和12个月IPSS、QOL及Qmax、tPSA均显著改善。提示PKRP联合TAB治疗伴BOO的晚期前列腺癌效果确切，安全性高。关于本研究所行PKRP，笔者体会如下:①PKRP是一种姑息性手术，切除的程度以达前列腺部尿道通畅排尿为原则。②肿瘤呈“破棉絮”或“腐肉”状，侵犯前列腺包膜后腺体与包膜之间的界限不清，过多切除很容易造成包膜穿孔，引起电切综合征。③肿瘤组织以薄层切除为宜，边切除边止血。④精阜靠近外括约肌处应当仔细处理，因为前列腺尖部肿瘤可能侵犯外括约肌造成该部位解剖结构异常，过多切除可能会损伤外括约肌引起尿失禁。⑤尽管大部分前列腺癌PKRP术中并不会出现严重出血，但大腺癌或腺癌转移病灶所释放的纤溶素酶有可能引起难以控制的出血［1］，故对于大癌肿建立适当通道即可，不必刻意切除过多的癌组织。PKRP术后再次出现BOO的前列腺癌患者，仍可以考虑再次行PKRP。本组即有1例行二次PKRP术。但PKRP的治疗目的只是减轻肿瘤所致BOO，对前列腺癌本身的治疗仍须联合去势和内分泌治疗。

TAB治疗对于影响前列腺癌发展及转归的效果已得到肯定［9］。研究［10，11］显示，睾丸切除后联合抗雄激素治疗者，前列腺癌内雄激素敏感细胞发生凋亡、肿瘤体积缩小甚至消失，部分患者转移灶消失。另外，体内雄激素水平与下尿路梗阻症状也存在一定关系。Favilla等［12］研究发现，血浆总睾酮浓度高的男性发生下尿路梗阻症状的风险增加。内分泌治疗可通过缩小前列腺体积达到解除尿路梗阻的目的［13］，为目前解决前列腺癌患者尿路梗阻症状的一线治疗方案，但起效慢［14］，且对梗阻严重者效果差于TURP［15］。

综上所述，PKRP联合TAB治疗伴BOO的晚期前列腺癌能迅速缓解下尿路梗阻症状、提高患者生活质量、降低血清tPSA水平，有望延长患者生存期。

［1］Blandy J.Operative Urology［M］.London:Blackwell Scientific Publications，1986:166.

［2］Prieto Chaparro L.Voiding disfunction in prostate cancer［J］.Arch Esp Uro，2009，62(10):773-785.

［3］Van Renterghem K，Van Koevringe G，Achten R，et al.Prospective study of the role of transurethral resection of the prostate in patientswith an elevated prostate-specific antigen level，minor lower urinary tract symptoms，and proven bladder outlet obstruction［J］.Eur Urol，2008，54(6):1385-1392.

［4］Abrams P，Chapple C，Khoury S，et al.Evaluation and treatment of lower urinary tractsymptom in oldermen［J］.JUrol，2009，181 (4):1779-1787.

［5］Dash A，Sanda MG，Yu M，et al.Prostate cancer involving the bladder neck:recurrence-free survival and implications for AJCC stagingmodification.American Joint Committee on cancer［J］.U-rology，2002，60(2):276-280.

［6］Meachan RB，Scardiino PT，Hoffman GS，et al.The risk of distantmetastases after transurethral resection of the prostate versus needle biopsy in patients with localized prostate cancer［J］.J Urol，1989，142(2 Pt1):320.

［7］吴江平，郭宇明，严文兵.经尿道前列腺电切联合内分泌治疗晚期前列腺癌疗效观察［J］.实用医学杂志，2010，26(14):2590-2592.

［8］孙颖浩，许传亮，钱松溪，等.经尿道前列腺电切治疗前列腺癌［J］.中华泌尿外科杂志，1998，19(9):535-537.

［9］Chang CC，Kuo JY，Chen KK，et al.Transurethral prostatic resection for acute urinary retention in patients with prostate cancer［J］.JChin Med Assoc，2006，69(1):21.

［10］郭建民，王加强，廉吉虎，等.经尿道前列腺汽化电切术治疗晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻58例分析［J］.吉林医学，2009，30(18):2072-2073.

［11］李建纲，王丰莲，樊创丽.经尿道前列腺电切加汽化联合氟他胺治疗前列腺癌疗效观察［J］.现代医药卫生，2009，25(18): 2786-2787.

［12］Favilla V，Cimino S，Castelli T，etal.Relationship between lower urinary tract symptoms and serum levers of sex hormones in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia［J］.BJU Int，2010，106(11):1700-1703.

［13］Labrie F.Flutamide plus castration in patients with previously untreated prostate cancer［J］.Urology，1997，50(3):479-481.

［14］许宁，薛学义，魏勇，等.经尿道电切治疗晚期前列腺癌伴膀胱出口处梗阻［J］.国际泌尿系统杂志，2010，30(5):581-582.

［15］周开良，刘海涛.TURP与内分泌治疗前列腺癌的下尿路梗阻的比较［J］.中国现代医学杂志，2013，23(6):50-54.