彩色多普勒超声引导下肝活检在慢性肝病诊断中的应用价值

管海涛，赵金丽（南通市第三人民医院超声科，江苏600；南通大学附属医院）

彩色多普勒超声引导下肝活检在慢性肝病诊断中的应用价值

管海涛1，赵金丽2
（1南通市第三人民医院超声科，江苏226001；2南通大学附属医院）

目的：探讨彩色多普勒超声引导下肝活检对诊断慢性肝病准确性，有效性、安全性及临床应用价值。方法：慢性肝病患者25例超声引导下行活检肝组织条病理检查。统计分析肝活检操作成功率，不同并发症情况、取材有效性及病理结果分型。结果：（1）活检一针成功23例（92.0%)，两针成功2例（8.0%)。有效率100%。本组直径18G活检枪所取肝组织条最长15.3mm，最短8.6mm,平均长度10.6mm。操作时及术后肝区疼痛10例，操作中感腹痛8例，术后感腹痛2例，自行缓解9例，注射安慰剂后缓解1例。（2）病因学诊断乙型肝炎16例，脂肪肝1例，肝癌化疗前1例，Gilbert综合征1例，药物性肝损害1例，酒精性肝病2例，自身免疫性肝病3例。（3）纤维化及炎症程度分期∶除肝癌化疗前1例外，24例参照西安大会标准行纤维化及炎症程度分期,G1S0 6例，G1S1 5例，G1-2S1 1例，G2S1 4例，G2S2 1例，G3S4 3例，G2-3S1 1例，G2-3S1-2 1例，G3S1 1例，G2-3S3 1例。结论：彩色多普勒超声引导下肝活检安全有效，并发症少，具有较高的临床应用价值。

慢性肝病；彩色多普勒超声检查；肝组织活检；腹痛；迷走神经症状

慢性肝病在全世界范围内呈高发态势，严重的危害人民健康。由于其病因复杂性及病程长，临床诊断及治疗较困难。肝活检一直作为慢性肝病诊断的金标准，但传统肝活检创伤大及并发症较多。CT引导下肝活检有辐射且操作繁琐，临床开展较难。2012 年1月—2013年1月，选择本院慢性肝病患者25例，在超声定位下肝活检判断肝病病因及纤维化炎症化程度，分析其在临床治疗及预后的重要作用，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 慢性肝病患者25例，男16例，女9例，年龄26～65岁，平均34岁。

1.2 方法 （1）主要仪器与器械∶彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司，LOGIG P7机型），低频探头3MHz、高频探头12MHz。Precisa自动活检枪，活检针直径18G、20G两种。（2）影像学检查及活检方法∶彩色多普勒超声扫查全肝区拟定穿刺路径，常规消毒铺巾，局麻至肝包膜。彩色多普勒超声引导下，徒手置入组织切割针，瞬间激发活检枪。在肝脏不同部位至少取3针，退针后立即观察针槽内肝组织长度及完整性是否能够满足组织病理学需要。超声引导下肝活检25例，以活检枪针槽内组织连续作为符合病理检查要求成功标准。活检肝组织条病理常规染色，每张切片可见8～15个汇管区。术毕所有活检肝组织固定液固定后送病理，病理常规染色切片。术后彩色多普勒超声观察术区及腹盆腔有无出血，沙袋加压包扎，患者安返病房观察。术后平卧6小时，观察生命体征，常规药物止血。对彩色多普勒超声引导下肝活检操作成功率、并发症、取材有效性及病理结果分型等进行观察分析。

2 结 果

2.1 肝活检穿刺情况 本组超声引导下肝活检25例，活检肝组织条病理常规染色，均达到病理检查要求，一针成功23例（92.0%），两针成功2例（8.0%），有效率100%。本组直径18G活检枪所取肝组织条最长15.3mm，最短8.6mm，平均长度10.6mm。操作时及术后肝区疼痛10例，操作中感腹痛8例，术后感腹痛2例，自行缓解9例，注射安慰剂后缓解1例；活检后出现头晕冷汗症状，休息片刻后自行缓解2例。其中第1针穿刺时有8例感腹痛，第2针3例，第3针4例。

2.2 病因学诊断 所有活检肝组织固定液固定后送病理，病理常规染色切片，病因学诊断乙型肝炎16例，脂肪肝1例，肝癌化疗前1例，Gilbert综合征1例，药物性肝损害1例，酒精性肝病2例，自身免疫性肝病3例。

2.3 纤维化及炎症程度分期 除肝癌化疗前1例外，24例参照西安大会标准行纤维化及炎症程度分

期,G1S0 6例，G1S1 5例，G1-2S1 1例，G2S1 4例，G2S2 1例，G3S4 3例，G2-3S1 1例，G2-3S1-2 1例，G3S1 1例，G2-3S3 1例。其中G1SO及G3S4病理图片可见肝小叶结构保留，肝细胞水肿变性，实质内散在点状坏死，肝界板完整。汇管区无明显扩大，炎细胞浸润不明显，汇管区纤维组织不增生（图1）；肝小叶结构零乱，肝界板破坏形成碎屑样坏死。汇管区纤维组织增生，假小叶形成（图2）。

图1 G1SO病理图片（HE染色，40×）

图2 G3S4病理图片（HE染色，40×）

3 讨 论

3.1 超声引导下肝活检的临床价值 肝活检是诊断慢性肝病的金标准，对于临床判断慢性肝炎的病因，程度及制定进一步的治疗方案具有十分显著的临床意义。超声引导下肝活检相对于CT引导及内窥镜下肝活检操作，无辐射且操作更便捷，危重患者可以床边肝活检。美国肝病研究协会随机肝活检调查指出62%的肝活检依赖超声引导[1]。超声引导下肝活检可实时观察穿刺针，到达指定肝区域，相对于内窥镜下无引导下肝活检，具有更高的指向性。特别是对于局部有坏死，液化，及需要避开重要脏器，大血管等情况，局部指定区域取材时超声引导下肝活检具有更好的成功率及安全性[2]。本组成功率100%，且一次穿刺成功率92%。安全性高，无1例重大并发症发生。操作时徒手操作及引导架穿刺安全性及有效性文献报道无明显特异性，根据实际需要选择[3]。 Tousif Pashatousif等[4-5]关于肝活检费用做了详细调查，超声引导下肝活检可以降低住院率，减少诊断周期时间，较传统肝活检及CT引导下肝活检并发症更低。并可更好的节省潜在并发症引起的费用，为患者最优化医疗费支出，超声引导下肝活检更具有优势。

3.2 活检病理结果对临床的价值 活检肝组织条病理学结果，是判断慢性肝病病因及纤维化炎症程度的金标准。肝病患者在需要明确病因情况下，必须通过观察肝组织病理学结果。超声引导下的肝活检可有效取得肝组织达到诊断目的，最大程度减少并发症的发生[6]。根据英国肝活检指南[7]，活检组织条只需包含8～15个汇管区就足以满足病理检测要求。本组所取肝组织条最长15.3mm，最短8.6mm，平均长度10.6mm，完全可以满足病理检查要求。本组25例患者全部明确病因诊断，24例明确纤维化及炎症化程度分级。根据取得炎症分级及纤维化分期的结果，有针对性的指导临床治疗，治疗方案遵循西安大会规范。其中慢性乙型肝炎，根据患者HBV-DNA是否阳性，结合肝功能异常情况，给予抗病毒治疗。肝功能正常者若肝穿刺活检病理学检查显示肝内炎症G2以上，HBV-DNA阳性，也应当予以抗病毒治疗。针对自身免疫性肝炎对指导治疗尤为重要，因其缺乏特异性诊断标准，目前主要是结合患者的临床症状，肝功能变化及肝活检等综合考虑。表现为界面性肝炎、玫瑰花结及嗜酸性细胞增多，均是自身免疫性肝炎的特征性病理特征。其中炎症程度直接提示激素治疗必要性，另外指导患者肝内炎症消失半年后可适时停用激素。

3.3 掌握穿刺技巧是预防并发症的关键 操作时注重实时性，随时超声观察针尖的走形，不可在针尖不显示的情况下冒然刺入。在按照既定活检路线进针时，需要患者配合。行进中穿刺点后需预留活检枪针尖行进的距离，不可贴近包膜面及粗大血管，防止刺破包膜或血管，引发并发症。穿刺过程中，实时显示活检枪同时可配合彩超观察有无血管损伤。到达预定位置后，激发活检枪针芯不可向前方伸展，叩击后原路退出活检针。对于危重患者的超声引导下肝活检，注重消除紧张因素和体位的固定，不可耐受的情况下随时中止操作。活检完毕后，注重彩色多普勒超声扫查手术区及腹盆腔，观察有无出血等并发症

的发生。注意事项∶患者皮肤韧性大，进针时需撑开展平拟进针区域皮肤。取材点应尽量舍远取近，取材点应尽可能避开组织坏死区。穿刺入路应避开胆囊及大血管等。所有肝活检均需由主治医师以上临床医师操作，严格掌握适应证及禁忌证，术后严密观察生命体征。

3.4 并发症预防及处理 （1）出血∶资料显示出血是超声引导下肝活检最重要的并发症，但是可预测的[8]。在操作前定位穿刺路径时尽量避开粗大血管，超声实时引导辅以彩色多普勒观察，可减少并发症发生。操作时发生大出血几率较低，本组25例超声引导下肝活检无1例操作时及术后大出血。肝活检大多数为一过性出血，术后加压包扎可预防术后严重延迟出血[9]，常规止血处理即可。（2）感染及腹痛，穿刺活检规范无菌操作感染机会较少，术后可选用抗生素预防。本组有10例患者在操作时及术后24小时内感觉到不同程度腹痛，其中第1针穿刺感腹痛8例，第2针3例，第3针4例。大都发生在第1针。可能与麻醉层面，痛阈及精神因素综合相关，后面2针及术后腹痛可能跟精神紧张及麻醉药持续时间相关。所有腹痛患者都自行缓解，过度紧张者在排除腹腔出血的情况下，可给予镇静及止痛药物。（3）一过性迷走神经反射表现为头晕、胸闷、心率加快，血压下降及面色苍白，出冷汗、恶心、呕吐等症状，这可能与患者精神紧张或穿刺针刺激膈肌有关。休息后多能缓解，出现迷走神经症状者可注射山莨菪碱，并吸氧及精神疏导。本组穿刺后出现过度紧张、头晕及冷汗症状2例，休息后自行缓解。（4）其他并发症状，如气胸，腹膜炎，胸膜炎，肿瘤种植，损伤肠管肾脏，瘘道形成，胆道出血[10-11]等，发生率较低。

综上所述，超声引导下肝活检方法简便，安全，活检肝组织病理结果对判断病因及纤维化炎症化程度，预后及其临床治疗方案提供了重要依据。

[1]Rockey DC,Caldwell SH,Goodman ZD,et al.Liver biopsy[J]. Hepatology,2009,49(3):1017-1044.

[2]John A,Al Kaabi S,Soofi ME,et al.Liver biopsy for parenchymal liver disease-is routine real time image guidance unnecessary［J］.Indian JGastroenterol,2014,33(1):50-54.

[3]Filipovic B,Basara S,Milinic N,et al.Comparison of two different approaches of ultrasound-guided biopsy in diagnosis of liver lesions［J］.JGastrointestin Liver Dis,2012,21(4): 439.

[4]Pasha T,Gabriel S,Therneau T,et al.Cost-effectiveness of ultrasound-guided liver biopsy［J］.Hepatology,1998,27(5): 1220-1226.

[5]Sparchez Z.Complications after percutaneous liver biopsy in diffuse hepatopathies［J］.Rom JGastroenterol,2005,14(4): 379-384.

[6]Mbengue M,Ka MM,Leye A,et al.Ultrasound-guided puncture and biopsy in the diagnosis of chronic liver diseases:report of 447 cases［J］.Dakar Med,2003,48(2):99-104.

[7]Grant A,Neuberger J.Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice.British Society of Gastroenterology［J］. Gut,1999,45(suppl 4):IV1-IV11..

[8]Van Beek D,Funaki B.Hemorrhage as a complication of percutaneous liver biopsy［J］.Semin Intervent Radiol,2013, 30(4):413-416.

[9]YeoWT,Tan LK,Dan YY,et al.Delayed bleeding after liver biopsy:a dreaded complication［J］.Singapore Med J,2008, 49(1):76-80.

[10]Lok KH,Au HD,Li KK.Tension hemothorax:a dreaded complication of percutaneous liver biopsy［J］.Clin Gastroenterol Hepatol,2010,8(7):A36.

[11]Chahal PS,Ready J.Hemothorax after percutaneous liver biopsy:an unusual complication［J］.Am JGastroenterol, 2002,97(4):1068-1069.

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1006-2440（2014）05-0521-03