颌眉角的最优选择及其在强直性脊柱炎后凸畸形矫形设计中的应用

宋 凯 张永刚 付 君 刘 超 冉 博 张国营 郑国权 崔 赓 张雪松 毛克亚 王 征 王 岩

. 强直性脊柱炎 Ankylosing spondylitis .

颌眉角的最优选择及其在强直性脊柱炎后凸畸形矫形设计中的应用

宋 凯 张永刚 付 君 刘 超 冉 博 张国营 郑国权 崔 赓 张雪松 毛克亚 王 征 王 岩

目的探索不同范围颌眉角对颈椎强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 患者日常生活的影响，确定最优的颌眉角范围，进而为截骨矫形设计提供理论依据。方法选取我科收治的 25 例颈椎强直的 AS 胸腰段后凸畸形患者，所有患者矫形前后均完成视野相关生活质量功能及期望评分调查问卷表。不考虑手术与否，按照自然站立位颌眉角将所有外观照所对应病例 ( n＝50 ) 分为 6 组：A 组，CBVA＜0°；B 组，0°≤CBVA＜10；C 组，10°≤CBVA＜20°；D 组，20°≤CBVA＜30°；E 组，30°≤CBVA＜40°；F 组，CBVA≥40°。将 6 组患者每项调查问卷项目进行比较分析，多组间比较时采用 Kruskal-Wallis 检验，组间两两比较采用 Mann-Whitney 检验。结果总体评价：C 组 ( 10～20 ) ° 获得最优的期望值评价，P＜0.05。B、C、D 组 ( 0～30 ) ° 获得较其它组更好的功能评价，P＜0.05，但三组间差异无统计学意义。形象评价：A、B、C 组 (＜20° ) 较其它组获得更好的形象满意度及期望值，P＜0.05，但三组间差异无统计学意义。户外活动：A、B、C、D 组 (＜30° ) 在多数项目上较其它组获得更好的功能评价及期望值评价。室内活动：C、D 组 ( 10～30 ) ° 在多数项目上较其它组获得较好的功能评价及期望评价。结论颌眉角在 10°～20° 时，患者视野相关活动功能及满意度最高，因此，10°～20° 为颌眉角的最佳矫正角度。

脊柱炎，强直性；椎体后凸成形术；矫形外科手术；颈椎；胸椎；腰椎；颌眉角

强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 是一种主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病，晚期易伴发僵硬固定的胸腰段后凸畸形 ( 腰前凸减小，胸腰段后凸，胸后凸轻度增加 )，导致平视、站立、行走、平卧困难等，患者生活质量明显下降[1-3]。因此，截骨矫形设计在关注矢状面整体平衡恢复的同时，也需要重视患者平视能力的改善[4-7]。

1945 年，Smith-Petersen 等[8]首次应用截骨技术手术治疗 AS 后凸畸形，此后，截骨矫形技术不断发展，为胸腰段后凸畸形给 AS 患者带来的平视、平躺、站立等功能障碍带来矫治的可能性，越来越多的研究更着重于手术技术及并发症的报道。尽管如此，却极少有文献对患者术后的生活质量进行分析。至于患者平视能力降低所致的躯体活动能力的下降及术后改善的专题文章更是罕见报道。直到 2003 年，Suk 教授[9]首次量化了颌眉角 ( cervical brown vertical angle，CBVA ) 对于平视能力的影响，认为 -10°＜CBVA＜10° 可使颈椎强直患者取得最优的平视能力，并应用于指导矫形设计方案[9]。这也是惟一关于量化颌眉角的相关文献报道。遗憾的是，Suk 教授的研究更关注于颈椎强直患者的平视能力，而忽略了颌眉角对于其它日常生活能力 ( 如吃饭、伏案工作等 ) 的影响；除此之外，Suk 教授测量颌眉角的方式同样存在不足。

为进一步研究颌眉角对于日常生活质量的影响，本研究前瞻性随访了 25 例颈椎强直患者关于视野对于日常生活的影响。

资料与方法

一、一般资料

2010 年 6 月至 2013 年 3 月，选取我科收治的 25 例颈椎强直的 AS 胸腰段后凸畸形患者，男24 例，女 1 例，平均年龄为 40 岁，行后路截骨矫形椎弓根螺钉内固定术。所有入组患者术前及术后随访时 ( ＞1 年 ) 均无脊髓神经症状体征、双髋活动良好的，可顺利完成日常活动。所有患者在矫形前后拍摄侧位外观照，取自然站立位。术前颌眉角为( 43±16 ) °，术后颌眉角 ( 7±11 ) °。

二、调查问卷

调查问卷由脊柱矫形外科医生及 AS 后凸畸形患者共同制定，共包括 4 大部分：户外活动、室内活动、头面部形象评价、整体评价，其中户外及室内活动各包含 8 个选项。每个项目回答 2 个问题，分别为：( 1 ) 视野的功能评价 ( 1 分，差；2 分，较差；3 分，一般；4 分，较好；5 分，好 )；( 2 ) 头面部的期望评价 ( -1 分，希望头面部降低些；0 分，保持头面部姿态；1 分，希望头面部抬高些 )。

由于本调查问卷着重于强调“矢状面视野”对于日常生活质量的影响，因此在填表过程中，须要时刻提醒患者回答选项时仅仅考虑“视野”对功能的影响，而且是“高低方向的视野”。其躯体活动能力受限造成的功能下降、颈部强直头部旋转受限造成的侧方视野受限均不在答题范围。因此所有患者均在专业医生指导及监督下完成此调查问卷。术后 ( 至少 1 年以上 ) 以相同方式完成调查问卷。

三、分组标准

不考虑手术与否，患者在自然站立位下，以颌眉角角度 ( n＝50 ) 分组：A 组，CBVA＜0°，n＝5，avg＝-8.2°；B 组，0°≤CBVA＜10，n＝10，avg＝3.5°；C 组，10°≤CBVA＜20°，n＝8，avg＝15.5°；D 组，20°≤CBVA＜30°，n＝7，avg＝23.9°；E 组，30°≤CBVA＜40°，n＝8，avg＝35.4°；F 组，CBVA≥40°，n＝12，avg＝56.9°。

四、统计学分析

采用独立样本非参数检验对问卷结果评分进行分析，对头面部期望评分的负值取绝对值后进行统计分析，多组间比较时采用 Kruskal-Wallis 检验，组间两两比较采用 Mann-Whitney 检验。使用 SPSS 16.0 统计学软件 ( SPSS 公司，美国 )，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

总体评价：C 组 ( 10°～20° ) 获得最优的期望值评价，P＜0.05。B、C、D 组 ( 0°～30° ) 获得较其它组更好的功能评价，P＜0.05，但三组间差异无统计学意义 ( 表 1 )。

形象评价：A、B、C 组 ( ＜20° ) 较其它组获得更好的形象满意度及期望值，P＜0.05，但三组间差异无统计学意义 ( 表 1 )。

户外活动：A、B、C、D 组 ( ＜30° ) 在多数项目上较其它组获得更好的功能评价及期望值评价( 表 1 )。

表1 不同组别颌眉角功能评价及期望评价得分Tab.1 Results of function and expectation evaluation in different groups

室内活动：C、D 组 ( 10°～30° ) 在多数项目上较其它组获得较好的功能评价及期望评价 ( 表 1 )。

讨 论

一、颌眉角与生活质量

本研究对 50 人次颌眉角相应视野的功能及期望评价对“户外活动、室内活动、头面部形象评价、整体评价”进行了量化。结果显示，不同角度段的颌眉角适应不同活动 ( 表 2，图 1a～d )。

当颌眉角＜10° 时 ( 本组最小颌眉角＝-13° )，患者的平视能力最为突出，同时也可以满足患者头面部形象要求，但其看下方的能力却过于拙劣，这也导致患者户外活动中诸如下楼梯，走路况不好的路面以及绝大多数室内活动明显受限。也正是如此，患者更期望自己头面部再降低一些 ( ＜0° 总体期望＝-1.0；0°～10° 总体期望＝-0.8 )。本研究结果基本对应人体工程学定义的“水平视线＋正常视线”特征及应用[10-13]( 图 1a、b )。

当颌眉角在 20°～30° 时，除了看天、看高楼之外，该视野几乎满足于患者户外及室内各项活动需求，但在头面部自我形象上却无法达到患者期望( 形象期望＝0.9 )。也正是如此，患者整体上评价上更期望头面部稍抬高一些 ( 总体期望＝0.7 )。此结果恰对应人体工程学[10-13]视野与视区划分中所定义的“坐姿操作视线”特征及应用 ( 图 1d )。

当颌眉角在 30°～40° 时，患者户外活动能力明显下降，且室内活动能力也不同程度地受到限制，除此之外，患者的自我形象满意度也大大降低。所以，在整体功能及期望评价中得分很低 ( 总体功能＝2.3；总体期望＝1.0 )。

当颌眉角在＞40° 时，患者所有活动能力，包括室内活动能力，已降至最低，因此，患者迫切希望头面部能够抬高 ( 总体功能＝1.1；总体期望＝0.7 )。

当颌眉角在 10°～20° 时 ( 本组平均颌眉角＝15.5° )，患者整体满意度最高 ( 总体期望＝0.1，绝对值越低意味着越希望保持现有头面部姿态 )，此范围的颌眉角相应视野既利于户外活动、室内活动，同样可以满足患者的头面部形象要求，这是一个最为均衡的选择。此结果恰对应人体工程学视野与视区划分中所定义的“自然视线”特征及应用[10-13]( 图 1c )。而自然视线下的“最佳垂直直线视野，最佳垂直眼动视野，最大垂直直线视野，最大垂直眼动视野”分别可满足各类不同的日常活动 ( 图 2 )。因此，我们认为此角度段为 AS 矫形颌眉角的最优目标值。

表2 几种视线的特征及应用Tab.2 Characteristics and application of visual lines

图1 几种视线的特征示意图 a：水平视线；b：正常视线；c：自然视线；d：坐姿操作视线 ( 图 a、b、c 所示的视线为立姿状态，它也适用于坐姿状态 )[11]Fig.1 Characteristics of visual lines a: Horizontal vision line; b: Normal vision line; c: Natural vision line; d: Sitting-position operational vision line ( Figure a, b and c showed vision lines in sitting position, which were also appropriate in standing position )[11]

图2 自然视线下矢状面上的四种视野 a：最佳垂直直线视野；b：最佳垂直眼动视野；c：最大垂直直线视野；d：最大垂直眼动视野[ a、b 适用于大部分室内活动 ( 伏案工作、做饭等 ) 及部分户外活动 ( 行走在状况不佳的路上、超市或商店购物等 )；c、d 可满足几乎所有的户外及室内活动，甚至包括下楼梯，而其上方最大视野也能很好地满足看交通信号灯及远方天空，惟一的困难是看近处上方视野受限，但这已经微不足道 ][11]Fig.2 Natural vision lines in sagittal plane a: Optimal vertical linear vision line; b: Optimal vertical eye-movement vision line; c: Maximum vertical linear vision line; d: Maximum vertical eye-movement vision line [ a and b were suitable for most of the indoor activities ( working at the desk, cooking et al. ) and some of the outdoor activities ( walking on bad road, shopping in the supermarket or store et al. ); c and d could meet the demand of most indoor and outdoor activities, even including walking down the stairs, seeing traffic lights and looking at the sky faraway. The only exception was looking at the sky above, which was insignificant ][11]

实际生活中，由于患者骨盆的代偿作用，颌眉角其实并非完全局限在特定角度，当看上的时候，患者会后仰躯干以改善视野舒适度；反之，当看下的时候，患者则通过前倾躯干扩大视野范围。由于本调查问卷着重于强调“矢状面视野”对于日常生活的影响，因此在填表过程中，需要时刻提醒患者回答选项时仅仅考虑“视野”对功能的影响，而且是“高低方向的视野”。其躯体活动能力受限造成的功能下降、颈部强直头部旋转受限造成的侧方视野受限均不在答题范围。因此，本研究调查问卷时需要专业临床医生的指导及时时监督，同时，也不可避免地造成调查偏倚。

二、矫形前后颌眉角的测量及变化

后凸的胸腰段畸形使躯干重心病理性前置，为再次获得躯干平衡并降低机体能量消耗，患者代偿性伸髋、屈膝，通过后旋骨盆重置躯干重心的相对位置，而与此同时，后旋骨盆同样能为患者的平视能力带来一定程度上的改善，因此，AS 患者自然站立位的颌眉角小于其骨盆中立位时的颌眉角，这个差值恰好为骨盆后旋的角度[7]。换种方式来说，当 AS 后凸患者自然站立位时，其骨盆为旋后位 ( 屈膝、伸髋 )，如果想测量骨盆中立位时 ( 膝伸直、髋中立 ) 的颌眉角，在自然站立位的基础上需要患者“伸直膝＋屈髋”恰到“骨盆中立位”，但患者根本无法控制髋关节恰屈曲在中立位 ( 图 3 )。而 Suk 教授[9]测量颌眉角要求患者在自然站立位的基础上“伸膝＋伸髋”，这相当于要求患者采取一个“膝伸直＋髋过伸”的姿态，因此，这种测量方式显然是不正确的。

矫形后，患者躯干重心重置，人体不需要同矫形前后旋骨盆的程度来维持躯干平衡[13]，因此，在其自然站立位时，骨盆几乎可恢复至正常水平，一般来讲，矫形前后颌眉角的变化要小于截骨角度，而此角度差值恰好为矫形前后骨盆旋转的角度，这也是预测术后颌眉角的关键所在 ( 图 3 )。

图3 矫形前后不同体位颌眉角的测量及变化 a：术前自然站立位时，患者伸髋、屈膝，通过后旋骨盆尽可能将重心落在髋轴上，此时颌眉角标记为 CBVA ( 50° )；b：通过截骨矫形 α ( 60° )，躯干重心 CG 重置于 CG’，此时颌眉角同样将减小 α ( 60° )，为 CBVA’( CVBA-α = 50° - 60° = -10° )。但此时躯干重心 CG’ 落在髋轴后方，并非平衡状态；c：为将重心 CG’ 再次落在髋轴上方，患者屈髋、伸膝，将骨盆旋前 β ( 35° )，此时颌眉角同样将增大 β ( 35° )，变为 CBVA’’ ( CBVA’ + β = -10° + 35° = 25° )；d：术后自然站立位，躯干重心 CG’ 再次落在髋轴上方，颌眉角为 CBVA’’ ( 25° ) [ 因此，由脊柱截骨矫形模拟图可以看出，颌眉角由 CVBA ( 50° ) 先减小 α ( 60° )，再增大 β ( 35° )，故最终颌眉角 CBVA’’ = CVBA-α + β ( 50° - 60° + 35° = 25° )。由于术前颌眉角 CBVA 可通过自然站立位测得，截骨角度α 由术者制定，而骨盆旋转角度 β 则可通测量 CG’ 与 HA 连线垂线角获得，故术后颌眉角 CBVA’’ 可预测得知 ]Fig.3 Measurement of CVBA and its change before and after surgery a: in free-standing position, the pelvis is rotated backward to relocate the CG on the HA ( hip axis ) to the greatest degree by “extension of the hips” and “flexion of the knees” for a new balance and the minimal muscular energy expenditure; b: When we do an osteotomy to reconstruct the patient's spinal alignment, the CBVA ( 50° ) will change to CBVA’ ( -10° ), and the difference is just equal to the osteotomy angle α ( 60° ); c: However, this situation does not occur either, because CG is relocated to CG’ at the same time, and the compensatory of pelvis will not let it go. In fact, the patient will rotate the pelvis frontward ( β=35° ) to obtain a new balance by “extending the knees” and “flexing the hips”, just in contrast with the way before. By this, CG’ is relocated on HA, and the patient obtain a new balance. In this situation, CBVA’ ( -10° ) changes to CBVA’’ ( 25° ), with deviation equal to β ( 35° ); d: So, CBVA’’ ( 25° ), rather than CBVA’( -10° ), is the postoperative CBVA actually [ So, the change of CBVA before and after surgery is smaller than the osteotomy angle, and the difference is just equal to the pelvic rotational angle. Through the model simulations, we can get the equation CBVA’’=CVBA-α+β ( 50°-60°+35°=25° ), which is the key to predict the postoperative CBVA ]

三、矢状面平衡重建与矫形后颌眉角的预测

2013 年，Song 等[13-14]提出并证实“肺门”可作为 AS 胸腰段后凸畸形躯干重心并应用于矢状面矫形设计。而肺门作为躯干重心的提出，也为术后颌眉角的预测提供了一种可能。

通过在患者术前自然站立位 X 线侧位片上模拟截骨矫形，便可计算出术后患者自然站立位的颌眉角变化。如图 4a 所示：当计划在任意椎体行截骨α 时，其肺门重置于HP’，而其骨盆倾斜角则因此将由 PT 变为 PT’，骨盆前旋了 PT－PT’＝ΔPT ( HA 与HP’ 垂线角 )，等同于图 3 所示的 β，因此其颌眉角将减小：α－ΔPT，该变化值可从侧位片上测量并计算出。

患者颌眉角变化值因截骨角度变化而变化，但并不等同于截骨角度变化的差值。如图 4b、c 所示：当在 L3矫形 50° 时，其颌眉角将减小 α－ΔPT＝50°－9°＝41°；而当矫形 70° 时，其颌眉角将减小α－ΔPT＝70°－19°＝51°；截骨矫形增大 20° 仅仅换来了 10° 颌眉角的变化。

另一方面，不同节段为中心的截骨矫形对颌眉角变化同样存在差异，相同的截骨角度，近端节段较远端节段能够获得更大的矫正，此与矢状面矫形恰恰相反。如图 4b、d、e 所示：当分别在 L2、L3、L4截骨 50° 时，其颌眉角分别减小 50°－6°＝44°，50°－9°＝41°，50°－13°＝37°。

如图 5 典型病例所示，1 例颈椎强直患者，胸腰段后凸畸形，术前自然站立位颌眉角 CBVA＝47° ( 图 5 )。术者以 L3为中心进行截骨，计划截骨α＝75° ( L3处行 PSO 截骨，L1～2、L4～5处行 SPO 截骨 )，术前 X 线侧位片测量其骨盆预计旋转 ΔPT＝20°，因此，患者颌眉角应减小 α－ΔPT＝75°－20°＝55°。所以，其矫形后颌眉角预计应为 CBVA’＝47°－55°＝-8°。而事实上，该患者共截骨矫形74°，与术前设计 α＝75° 相差无几。因此，其矫形后自然站立位颌眉角为 -10°，同样与预测值相近。

图4 截骨矫形后颌眉角变化的预测 a：HA，hip axis，髋轴；HP，hilus pulmonis，肺门；HP’，截骨后肺门位置；RP，rotation point，矫形旋转中心；α，截骨所对应旋转的角度；PT，pelvic title，骨盆倾斜角；PT’，截骨后骨盆倾斜角；ΔPT = PT-PT’，矫形前后骨盆旋转角度。颌眉角将减小角度 = α- ΔPT。b：当 L3截骨 α = 50° 时，骨盆将向前旋转 ΔPT = 9°，其颌眉角将减小 α- ΔPT = 50° - 9° = 41°。c：当 L3截骨 α = 70° 时，骨盆将向前旋转 ΔPT = 19°，其颌眉角将减小 α- ΔPT = 70° - 19° = 51°。d：当 L2截骨 α = 50° 时，骨盆将向前旋转 ΔPT = 6°，其颌眉角将减小 α- ΔPT = 50° - 6° = 44°。e：当 L4截骨 α = 50° 时，骨盆将向前旋转 ΔPT = 13°，其颌眉角将减小 α- ΔPT = 50° - 13° = 37°Fig.4 Prediction of ΔCBVA a: HA: Hip axis; HP: Hilus pulmonis; HP’: Predicted position of HP after osteotomy; RP: Rotation point; PT: Pelvic title; PT’: Predicted PT after osteotomy; ΔPT=PT-PT’; ΔCBVA = α-ΔPT. b: When α ( L3)=50°, the pelvis would rotate clockwise, ΔPT=9°, and the CBVA would decrease, ΔCBVA=α-ΔPT=50°-9°=41°. c: when α ( L3)=70°, the pelvis would rotate clockwise, ΔPT=19°, and the CBVA would decrease, ΔCBVA=α-ΔPT=70°-19°=51°. d: When α ( L2)=50°, the pelvis would rotate clockwise, ΔPT=6° , and the CBVA would decrease, ΔCBVA=α-ΔPT=50°-6°=44°. e: When α ( L4)=50°, the pelvis would rotate clockwise, ΔPT=13°, and the CBVA would decrease, ΔCBVA=α-ΔPT=50°-13°=37°

图5 典型病例 a：患者自然站立位 X 线全长片，L1下终板至 L5上终板后凸 19°，以 L3为旋转中心 ( RP, rotation point ) 矫形，术前计划截骨α = 75°，其肺门 ( HP，hilus pulmonis ) 将重置与HP’，连接髋轴 ( HA，hip axis ) 与 HP’，测量其垂线角 ΔPT = 20°，则可预测其颌眉角应减小ΔCBVA = α- ΔPT = 75° - 20° = 55°。b：矫形前患者自然站立位颌眉角 CBVA = 47°，可预测其术后自然站立位颌眉角 = CBVA - ΔCBVA = CBVA -(α- ΔPT ) = 47° - ( 75° - 20° ) = -8°。c：矫形后自然站立位 X 线片，L1下终板至 L5上终板前凸55°，事实截骨角度 = 19° + 55° = 74°，与计划截骨 75° 几乎无差异。d：矫形后自然站立位颌眉角 CBVA’ = -10°，几乎等于预测颌眉角 -8°Fig.5 Typical cases a: The preoperative lateral X-ray of the patient in natural standing posture, and the Cobb angle from the lower endplate of L1to the upper endplate of L5was -19°. L3was chosen as the center of osteotomy, and then RP ( rotation point ) would be the hinge of restoration. HP would be on HP’ after a planned osteotomy α=75°. A straight line was drawn through HP’ and HA, and the vertical angle of the line ( ΔPT=20° ) would be measured. It would be the angle that the pelvis rotated clockwise after the surgery. Therefore, we predicted CBVA would decrease, ΔCBVA=α-ΔPT=75°-20°=55°. b: The preoperative lateral photo of the patient in natural standing posture, CBVA=47°. The predicted CBVA after the surgery was equal to CBVA-ΔCBVA=CBVA-(α-ΔPT)=47°-(75°-20°)=-8°. c: The postoperative lateral X-ray of the patient in natural standing posture. The Cobb angle from the lower endplate of L1to the upper endplate of L5was 55°. The actual osteotomy angle was 19°+55°=74°, which was almost equal to planned osteotomy angle ( α=75° ). d: The postoperative lateral photo of the patient in naturla standing posture, CBVA’=-10°. It was almost equal to the predicted CBVA ( -8° )

本例患者矢状面失衡较为严重，鉴于截骨节段对颌眉角及矢状面重建的相异贡献，术者将截骨中心选择在 L3。如将 L2或 L1作为截骨中心，其术后颌眉角将更小；如选择 L4，患者应该能够更好地重建矢状面平衡而不至于矫正颌眉角过度，但该患者L4并非后凸顶点，很难以其为中心取得足够的矫形角度。除此之外，对于 AS 患者来讲，L4远端的暴露及内固定相对困难，且其软组织覆盖不良常导致钉尾突出处压痛，与此同时，距离后凸顶椎区较远的深处截骨会人为造成术中截骨操作困难。因此，术者选择以 L3为中心进行截骨，按手术计划，并为对矢状面进行最优重建，以保证颌眉角不至于太小。尽管如此，随访时，患者依然困扰于 -10° 的颌眉角给自己造成的诸多生活不便。

矫形后颌眉角的预测具有极其重要的临床意义。Song 等[13]提出的肺门作为重心为矫形后颌眉角预测提供了一种可能，但其研究中同样提出，肺门仅仅是近似的重心影像学标记。因此，在对于颈椎强直的患者进行手术设计时，一定为颌眉角预留些可控空间，截骨角度宁小勿大，避免看天。即使对于颈椎仍有活动度的患者，测量其“自然站立位时颈椎屈曲位”颌眉角大小也有必要，进而以避免大意而矫形过度。而术前与患者充分沟通，了解其日常生活习惯、工作性质、手术预期，这对颌眉角的矫形设计同样重要。

当然，矫形最终能否达到预期颌眉角，很大程度上还取决于患者本身颈椎强直位的姿态及颈胸段的曲度，在个别病例中，只有行颈胸椎截骨方可达到预期颌眉角。

综上所述，对颈椎强直患者而言，自然站立位状态下，当颌眉角＜10° 时，其看下视野不同程度受限；当颌眉角＞30° 时，患者平视能力明显受限；当颌眉角＞20° 时，患者对于自我形象评价明显下降；当颌眉角在 10°～20° 之间，患者视野功能及满意度最高，因此，10°～20° 为颌眉角的最佳矫正范围。

[1]Van Royen BJ, De Gast A. Lumbar osteotomy for correction of thoracolumbar kyphotic deformity in ankylosing spondylitis. A structured review of three methods of treatment. Ann Rheum Dis, 1999, 58(7):399-406.

[2]Kim KT, Suk KS, Cho YJ, et al. Clinical outcome results of pedicle subtraction osteotomy in ankylosing spondylitis with kyphotic deformity. Spine, 2002, 27(6):612-618.

[3]Bridwell KH, Lewis SJ, Lenke LG, et al. Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance. J Bone Joint Surg (Am), 2003, 85-A(3):454-463.

[4]Lazennec JY, Saillant G, Saidi K, et al. Surgery of the deformities in ankylosing spondylitis: Our experience of lumbar osteotomies in 31 patients. Eur Spine J, 1997, 6(4):222-232.

[5]van Royen BJ, Slot GH. Closing wedge posterior osteotomy for ankylosing spondylitis. J Bone Joint Surg Br, 1995, 77(1): 117-121.

[6]Sengupta DK, Khazim R, Grevitt MP, et al. Flexion osteotomy of the cervical spine: A new technique for correction of iatrogenic extension deformity in ankylosing spondylitis. Spine, 2001, 26(9):1068-1072.

[7]Van Royen BJ, De Gast A, Smit TH. Deformity planning for sagittal plane corrective osteotomies of the spine in ankylosing spondylitis. Eur Spine J, 2000, 9(6):492-498.

[8]Smith-Petersen MN, Larson CB, Aufranc OE. Osteotomy of the spine for correction of flexion deformity in rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res, 1969, 66:6-9.

[9]Suk KS, Kim KT, Lee SH, et al. Significance of chinbrow vertical angle in correction of kyphotic deformity of ankylosing spondylitis patients. Spine, 2003, 28(17):2001-2005.

[10]童时中, 李志光, 张铭续. 视野及相关要素的概念和应用问题. 水利电力劳动保护, 1995, 2:32-35.

[11]DL/T 525.2-1999, 中华人民共和国电力行业标准. 控制中心人机工程设计导则-第2部分: 视野与视区划分.

[12]ISO 9355-2-1999, Ergonomic requirements for the design of displays and control actuators - Part 2: Displays.

[13]Song K, Zheng G, Zhang Y, et al. Hilus pulmonis as the center of gravity for AS thoracolumbar kyphosis. Eur Spine J, 2013, doi:10.1007/s00586-013-3134-5.

[14]Song K, Zheng G, Zhang Y, et al. A new method for calculating the exact angle required for spinal osteotomy. Spine, 2013, 38(10):E616-620.

( 本文编辑：王永刚 )

Optimal chin-brow vertical angle and its application for deformity planning in ankylosing spondylitis kyphosis

SONG Kai, ZHANG Yong-gang, FU Jun, LIU Chao, RAN Bo, ZHANG Guo-ying, ZHENG Guo-quan, CUI Geng, ZHANG Xue-song, MAO Ke-ya, WANG Zheng, WANG Yan. Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, PRC

ObjectiveTo investigate effects of chin-brow vertical angle ( CBVA ) in different ranges on daily life of ankylosing spondylitis ( AS ) patients with cervical ankylosis, so as to determine the optimal CBVA and further provide theoretical basis for osteotomy planning. MethodsA total of 25 AS patients with thoracolumbar kyphosis and cervical ankylosis were studied, whose functions and expectations of quality of life ( QOL ) related to visual feld were assessed by a questionnaire before and after the surgery. The CBVA was obtained based on lateral photos of the patients in natural standing posture. All the cases ( n=50 ) were divided into 6 groups according to the CBVA irrespective of surgery, including group A ( CBVA＜0° ), group B ( 0°≤CBVA＜10° ), group C ( 10°≤CBVA＜20° ), group D ( 20°≤CBVA＜30° ), group E ( 30°≤CBVA＜40° ) and group F ( CBVA≥40° ). The Kruskal-Wallis test was used to assess differences among all the groups in terms of various items in the questionnaire, and the Mann-Whitney test was used to assess differences between 2 groups.ResultsIn overall evaluation, the optimal expectation value was obtained in group C ( 10-20 ) ° ( P＜0.05 ), and better expectation value was obtained in group B, C and D ( 0-30 ) ° ( P＜0.05 ), with no statistically signifcant differences among the 3 groups. In appearance evaluation, group A, B and C ( ＜20° ) were better than the other groups both in appearance satisfaction degree and expectation ( P＜0.05 ), with no statistically signifcant differences among the 3 groups. In outdoor activities, better functions and expectations were achieved in group A, B, C and D ( ＜30° ) in most of the items. In indoor activities, group C and D ( 10-30 ) ° were much better in most of the items.ConclusionsAS patients with cervical ankylosis have the best QOL related to visual feld and are most satisfed with the appearance when 10°≤CBVA＜20°.

Spondylitis, ankylosing; Kyphoplasty; Orthopedic procedures; Cervical vertebrae; Thoracicvertebrae; Lumbar vertebrae; The jaw angle eyebrow

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.004

R682.3, R681.5

100853 北京，解放军总医院骨科

张永刚，Email: zhangyg301@hotmail.com

2014-07-17 )