康复治疗对颈脊髓损伤患者功能恢复的影响

王 磊 石秀秀 胡 鸢 秦 江 唐金树

. 论著 Original article .

康复治疗对颈脊髓损伤患者功能恢复的影响

王 磊 石秀秀 胡 鸢 秦 江 唐金树

目的探讨颈脊髓损伤 ( cervical spinal cord injury，CSCI ) 患者康复治疗在功能恢复中的作用。方法对 2011 年 12 月至 2013 年 3 月，在入院进行康复训练的 CSCI 患者 32 例，其中男 27 例，女 5 例，年龄17～75 岁，平均 ( 47.25±7.1 ) 岁，住院时间 24～193 天，平均 108 天。采用运动疗法配合理疗及中医按摩疗法对患者进行康复治疗，损伤程度按照 ASIA ( American spinal injury association ) 残损分级、Barthel 指数和功能独立性测量 ( functional independence measurement，FIM ) 评定 CSCI 患者的功能状况。结果经过康复治疗后CSCI 患者的并发症得到有效控制，按照 ASIA 残损分级评定标准评定治疗后较治疗前明显改善，Barthel 指数治疗后评分 ( 22.81±6.8 ) 较治疗前评分 ( 17.5±5.03 ) 显著性提高 ( P＜0.05 )，FIM 治疗后评分 ( 63.78±7.25 )较治疗前评分 ( 53.76±3.71 ) 显著性提高 ( P＜0.05 )。结论CSCI 患者经过康复治疗后，运动功能和生活自理能力 ( activities of daily living，ADL ) 得到明显提高和改善，促进其尽早回归家庭和社会。

物理治疗技术；康复护理；脊髓损伤；功能恢复；颈椎

近年来，由于交通事故、重物砸伤、高处坠落、摔伤等原因造成脊椎骨折或错位，脊髓损伤患者明显增加，随着脊髓损伤后的诊断、治疗技术不断进步，早期死亡率明显降低，但大部分患者残留不同程度的运动和感觉功能障碍，严重影响了他们的生活质量，造成其日常生活活动能力降低，特别是颈脊髓损伤 ( cervical spinal cord injury，CSCI ) 常引起严重的运动和感觉异常，它带来的劳动力丧失、功能障碍、经济困难等问题，给家庭和社会增加了沉重的负担，因此研究 CSCI 的康复训练，最大限度的恢复患者的残存功能，提高患者的生存质量，对减轻家庭和社会的负担具有重大意义。本研究对 32 例 CSCI 患者康复后功能恢复进行分析，以探讨综合康复治疗对 CSCI 患者功能恢复的影响。

资料与方法

一、一般资料

选择 2011 年 12 月至 2013 年 3 月，收入我院进行康复训练的 CSCI 患者 32 例，其中男 27 例，女 5 例，年龄 17～75 岁，平均 ( 47.25±7.1 ) 岁，住院时间 24～193 天，平均 108 天。车祸 12 例，砸伤8 例，高处坠落 3 例，摔伤 9 例，肿瘤 1 例。其中合并压疮的 3 例，体位性低血压 11 例，呼吸道感染2 例，深静脉血栓 1 例。按照 ASIA ( American spinal injury association ) 残损分级[1]：A 级 14 例，B 级9 例，C 级 6 例，D 级 3 例。

二、治疗方法

1. 运动疗法：( 1 ) 早期康复训练急性不稳定期( 损伤后 1～4 周 ) 防止发生压疮：预防肢体挛缩，减轻痉挛，维持良好血液循环，正确摆放患者的体位，并且每隔 1～2 h 为患者翻身一次。仰卧位下头下放置薄枕，将头两侧固定肩胛、上肢、膝、踝下垫枕，用毛巾卷将腕关节保持在 40° 背伸位，踝关节背曲 90° 位；侧卧位下上肢保持伸展位，下肢屈曲位，肢体下均垫长枕，背后用长枕等靠住，以保持侧卧位。防止呼吸道感染：颈髓损伤四肢瘫患者，由于呼吸肌麻痹，易发生呼吸道感染，可训练患者腹式呼吸，加强咳嗽、排痰能力。通过震动、叩击、辅助咳嗽技术和体位排痰等方法预防肺部感染，防止泌尿道感染和结石形成：鼓励患者多饮水，保证全天尿量＞1500 ml，排空膀胱，控制残余尿量＜800 ml，留置尿管的患者每日定时夹放尿管，并进行膀胱功能训练。尽早拔除尿管，行间断清洁导尿，防止深静脉血栓形成，加强肢体被动活动或者主动活动，使用肢体气压治疗是重要的康复措施。关节活动度训练：上肢活动方法包括肩关节前屈，内收、外展，肘关节屈曲、伸直，腕关节背伸，指关节屈伸、握拳、对指及拇指外展；下肢活动方法是髋关节的屈曲、外展，内旋、外旋，膝关节的屈曲、伸直，踝关节的背曲。坐起训练：在X 线检查确定骨折已稳定或骨折充分内固定，即可开始利用摇床，逐步抬高床头角度，从 30° 开始，视患者耐受情况而逐渐增加坐位实践。并观察患者有无不良反应，如头昏、眼花、恶心等。如无不良反应可每天升高 5°～10°，维持时间逐步延长，一直到坐位 90°。站立训练：可利用电动起立床进行站立训练，训练从倾斜 20° 开始，角度渐增，最终让患者处于 90° 直立位，训练时注意观察患者反应，防止体位性低血压。如有不良反应发生，应及时降低床头的抬高角度。( 2 ) 中期康复训练 ( 损伤后 8 周～3 个月 ) 主要在于肌力训练：根据患者残存肌力的情况采用辅助运动、主动运动和抗阻运动；完全性颈髓损伤患者肌力训练的重点是肩和肩胛带的肌肉，特别是背阔肌、内收肌等。不完全损伤也要训练好残存肌力。坐位训练：坐位训练包括座位静态平衡训练，躯干向前、后、左、右侧旋转时的动态平衡训练，增加躯干控制力的腰背肌肌力训练；转移训练：包括床与轮椅之间的转移、轮椅与坐便器之间的转移及轮椅与地之间的转移；步行训练：下肢伸肌无力的可佩戴截瘫支具用以固定膝关节，步行训练可分为平衡杠内步行训练和拐杖步行训练。平衡杠内训练包括摆至步、摆过步和四点步，逐步过渡到平衡训练和双拐行走训练。日常生活功能训练：包括进食、穿衣、梳洗等日常活动。( 3 ) 后期康复训练 ( 损伤后 6 个月 ) 患者的运动功能在许多方面都有一定程度的恢复，但仍需进行轮椅、站立、平行杠内步行和拐杖步行等训练，继续改善日常生活自理能力，或回到家庭，对家庭环境进行必要的改造，或参加社区的功能训练，继续保持已获得的功能，并进一步锻炼家务劳动能力，提高日常生活活动 ( activities of daily living，ADL ) 能力。在早、中期康复训练的基础上，进行进食、穿衣、梳洗等日常生活活动训练，尽可能的恢复患者的日常生活自理能力，进行回归家庭和进入社会的训练指导。

2. 理疗：功能性电刺激：采用 ECM99-IB 电脑中频治疗仪，根据治疗部位的大小，选择相应大小的电极，将硅橡胶电极用医用酒精擦洗或 0.1% 新洁尔灭液浸泡消毒。再用温水湿润后放在需要刺激的肌肉的肌腹上，或在电极与皮肤之间垫一层用温水浸湿的绒布或 1～4 层无菌纱布，然后用绑带把电极固定好。选择工作频率 2 kHz，调制频率1～150 Hz，调制波形梯形波、方波和指数波，治疗时间 20 min。

3. 中医按摩：揉法作用于足太阴脾经的三阴交、漏谷、阴陵泉、血海、箕门等穴及足阳明胃经的髀关、伏兔、阴市、足三里、条口、解溪等穴。以上均为下肢采用的穴位，上肢以三阳经为主取穴：合谷、阳溪、手三里、曲池、臂、后溪、养老、肩贞、俞、外关、支沟等，每日 1 次，1 次20 min。按摩只能作为辅助治疗，可以改善患者关节活动度及部分改善患者的运动、感觉及二便功能。

三、评定方法

分别在康复训练前后采用 ASIA 残损分级、Barthel 指数[2]、功能独立性测量 ( functional independence measurement，FIM )[3]进行评定。

四、统计学方法

将康复训练前后的各项数据输入计算机，采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析，计量资料结果以±s 表示，采用 t 检验，将患者治疗前后的 Barthel指数评分和 FIM 评分进行配对样本 t 检验，设检验水准 α＝0.05。

结 果

经过 24～193 天康复治疗后，3 例合并压疮、1 例合并深静脉血栓的患者基本恢复正常，但仍有5 例体位性低血压，1 例呼吸道感染未完全恢复。ASIA 残损分级评定 A 级 14 例中恢复到 B 级 1 例，B 级 9 例中恢复到 C 级 4 例、D 级 2 例，C 级 6 例中恢复到 D 级 3 例，D 级 3 例中恢复到 E 级 1 例( 表 1 )。Barthel 指数治疗后评分 ( 22.81±6.8 ) 较治疗前评分 ( 17.5±5.03 ) 显著性提高 ( P＜0.05 )，FIM 治疗后评分 ( 63.78±7.25 ) 较治疗前评分( 53.16±3.71 ) 显著性提高 ( P＜0.05 ) ( 表 2 )。

表1 32 例 CSCI 患者康复训练前后的 ASIA 残损分级评定Tab.1 The ASIA classification in 32 patients with CSCI before and after the rehabilitation therapy

表2 32 例 CSCI 患者康复训练前后 Barthel 指数、FIM 评分比较(±s )Tab.2 Comparison of the Barthel index and FIM score in 32- patients with CSCI before and after the rehabilitation training (±s )

表2 32 例 CSCI 患者康复训练前后 Barthel 指数、FIM 评分比较(±s )Tab.2 Comparison of the Barthel index and FIM score in 32- patients with CSCI before and after the rehabilitation training (±s )

项目 康复训练前 康复训练后 t 值 P 值Barthel 指数评分 17.50±5.03 22.81±6.80 3.909 ＜0.05 FIM 评分 53.16±3.71 63.78±7.25 4.336 ＜0.05

讨 论

脊髓损伤常因火器、刀伤等直接伤及脊髓或脊柱造成脊髓受压甚至完全断裂，胸腰段损伤表现为不同程度的截瘫，CSCI 造成四肢瘫，说明脊髓脊柱损伤是一种严重的致残性损伤。脊髓损伤后早期( 即伤后 6～12 h ) 的改变往往仅限于中央灰质出血，横断部位常常仅占 1 / 5 左右，而白质中的神经轴突尚无明显改变，因此伤后 6 h 内是治疗的最佳时间。此后可因出血压迫，水肿缺氧可使损伤严重加重；若不能在 6 h 内治疗，也应在 24 h 内给予治疗包括手术等。脊髓损伤的中、后期将主要是康复治疗，因为肌肉瘫痪患者长期卧床，关节制动，如果不早期预防往往会引起肌肉萎缩、关节僵硬、压疮等并发症的发生，因此，必须早期介入、早期康复才能有效预防和控制这些并发症的发生，为进一步的康复训练提供有利条件。近年来研究也发现经过早期的康复治疗能够提高患者的生活质量，而且能有效预防并发症的发生[4-5]。

本研究显示其损伤原因依次为车祸 ( 34.37% )、砸伤 ( 25% )、摔伤 ( 28.13% )、高处坠落 ( 9.37% )、肿瘤 ( 3.13% )，车祸仍为其主要原因。与文献报道一致[6]，脊髓一旦损伤，不仅可使人体运动、感觉和括约肌功能受到不同程度的损害，而且可引起一系列全身或局部的并发症，甚至威胁生命。虽然目前 CSCI 还没有治愈的方法，但 CSCI 的康复能够减少并发症，提高患者的自理能力，对延长患者的生命，提高患者的生存质量有很大的帮助。本研究显示综合康复治疗后 Barthel 指数评定、FIM 评分较治疗前有所升高 ( P＜0.05 )。ASIA 残损分级评定治疗后较治疗前也有所改善。提示综合康复治疗能够影响 SCI 患者的 ADL 能力和生存质量。这可能是由于通过综合康复训练如肌力训练、肌肉牵张训练、翻身训练、平衡训练、坐位训练、转移训练、功能性电刺激、日常生活能力训练后使患者脊髓损伤后神经功能得到最大的恢复、残存功能得到最大的发挥，使患者日常活动能力和生活自理能力提高，国外的已有研究显示康复治疗可使患者的功能恢复，生存质量提高[7-8]。

Steven 等[9]报道 46% 的不完全四肢瘫患者在1 年内可以达到社区行走。本组 14 例颈脊髓完全性损伤的患者经过康复训练后 ASIA 评定无明显改善，Barthel 指数和 FIM 评分也无明显提高，但 18 例颈脊髓不完全性损伤患者经过康复训练后，ASIA 评定明显改善，Barthel 指数和 FIM 评分显著提高，其中7 例恢复治疗性步行功能，1 例恢复社区性步行功能，1 例在出院后能够继续从事受伤之前的挖煤工人工作。

ASIA 标准已应用于国际脊髓损伤多项重要研究。为了较好地评估脊髓损伤患者的功能，本研究采用了 ASIA 残损分级评定和生活质量 Barthel 指数评定、功能独立性测量 FIM。ASIA 标准是目前评价脊髓损伤神经功能的敏感度最高的方法[10-11]，它已被应用于国际脊髓损伤多项重要研究，较好地反映脊髓损伤的程度及患者的运动和感觉损伤的恢复情况[12]。研究显示 ASIA 标准的主要指标中，关键肌力指数及运动评分能反映个体功能能力水平，脊髓损伤的平面越低，其反映患者能力的功能独立性测量 FIM 评分越高，且运动平面较感觉平面更能反映功能能力水平[13]。Barthel 指数则能较好地反映脊髓损伤患者日常生活活动能力水平。

一个健康的、充满活力的正常人突然变成一个只能依赖他人生活的残疾人时，其心理上受到的打击可以想象，其心理适应过程一般分为震惊期、否认期、抑郁期、反对独立期和适应期几个阶段，每个人能意识到自己残疾情况所需要的时间有所不同，因此，在注重患者功能恢复的同时，还需心理上的干预，有研究证实心理干预结合常规综合康复治疗有利于 SCI 患者日常生活活动能力及自理能力的改造[14]。为了较早恢复患者的功能和避免并发症的发生，应尽早让患者树立康复的信心，及时面对现实，让患者积极主动的参与到康复中去。医护人员要密切关注患者的心理变化，及时地对患者心理进行疏导，家属也要有耐心，并及时鼓励患者。同时康复功能训练需要患者具有顽强的毅力，需坚持不懈，循序渐进。康复训练中要根据计划的实施，效果的评估，不断做出符合患者病情的康复治疗方案以提高运动功能和日常生活活动的能力，经过较正规的功能训练，使患者能够生活自理，最终回归家庭，回归社会。

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( 本文编辑：马超 )

Effects of rehabilitation therapy on functional recovery in patients with cervical spinal cord injury

WANG Lei,SHI Xiu-xiu, HU Yuan, QIN Jiang, TANG Jin-shu. Orthopedic Institute of CPLA, the frst Affliated Hospital of the General Hospital of CPLA, Beijing, 100048, PRC

ObjectiveTo explore the effects of rehabilitation therapy on functional recovery in the patients with cervical spinal cord injury ( CSCI ).MethodsFrom December 2011 to March 2013, 32 patients with CSCI received rehabilitation training, including 27 males and 5 females. Their average age was ( 47.25±7.1 ) years old and their average time staying in hospital was 108 days ( range: 24-193 days ). Exercise therapy combined with physical therapy and Chinese medicine massage therapy was performed. The functional recovery was assessed by the American Spinal Injury Association ( ASIA ) standards, Barthel index and functional independence measurement ( FIM ).ResultsThe complications in the patients with CSCI were effectively controlled after the rehabilitation therapy. According to the ASIA standards, the function was signifcantly improved after the treatment when compared with that before the treatment. The Barthel index score was ( 17.5±5.03 ) points before the treatment, which was obviously increased to ( 22.81±6.8 ) points after the treatment ( P＜0.05 ). The FIM score was ( 53.76±3.71 ) points before the treatment, which was obviously increased to ( 63.78±7.25 ) points after the treatment ( P＜0.05 ).ConclusionsThe motor function and ability of daily life ( ADL ) in the patients with CSCI are signifcantly improved after the rehabilitation therapy, which helps them return to family and society quickly.

Physical therapy modalities; Rehabilitation nursing; Spinal cord injuries; Recovery of function; Cervical vertebrae

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.013

R683.2

100048 北京，解放军总医院第一附属医院骨科

唐金树，Email: drtang304@126.com

2014-03-09 )