浆细胞性乳腺炎的中西医研究进展*

2014-02-11丁志明

天津中医药 2014年10期

关键词：乳晕浆细胞乳腺炎

丁志明，王军

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

浆细胞性乳腺炎的中西医研究进展*

丁志明，王军

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

浆细胞性乳腺炎；粉刺样乳痈；自身免疫性疾病

浆细胞性乳腺炎（PCM）是以输乳管窦或乳腺导管扩张为基础，导管周围浆细胞浸润为前提的慢性、非细菌性炎症，好发于非哺乳期、非妊娠期[1]，临床多表现为乳头凹陷、乳头溢液或溢血、乳晕下或乳晕旁脓肿、局部瘘管形成、乳房非周期性疼痛，因其化脓破溃后脓中常常夹杂着粉渣样物质，故中医学称其为“粉刺样乳痈”。阮华等[2]报道，本病发病率约占乳腺良性病变的1.41%～5.36%。但由于本病发病机制目前仍不甚清楚，临床表现也比较复杂，临床上容易误诊，尹俊平等[3]统计表明该病误诊率高达56.9%，因此，对本病的研究必须进一步深入。现将国内外对PCM的最新研究进展综述如下。

1 病因病机

1.1 西医学西医学对此病大致认为是自身免疫性疾病。苏莉[4]通过免疫组化检测发现该病患者的乳腺小叶、乳腺间质及乳腺导管周围白细胞分化抗原20、3、45（CD20、CD3、CD45）阳性，淋巴细胞浸润，有少量白细胞分化抗原68（CD68）阳性的巨噬细胞浸润。浆乳是由于各种原因引起乳腺导管阻塞，局部导管扩张，管内分泌物聚积，从而诱发自身免疫反应的免疫性疾病。赵红梅等[5]提出本病是以乳头周围主导管引流停滞为病变基础的乳腺导管扩张综合征，当病变发展到一定阶段，局部出现浆细胞浸润时才称为PCM，所以浆乳并不是一种独立的病变，而是由乳腺导管扩张发展而来，是同一疾病的不同阶段。孙俊平等[6]提出浆乳可能还与以下因素有关：1）乳头发育不良。如乳头凹陷、乳头皲裂等使得乳腺分泌物排泄不畅，分泌物淤积于输乳管窦及乳腺导管内，淤积物多为脂性物质，能侵蚀管壁，从而脂性物质外溢，引起化学性炎症，诱发淋巴细胞、浆细胞浸润，形成炎性包块，逐渐成脓、破溃，脓中常有粉刺样物质。2）炎症。既往有乳腺炎病史，使得该区域乳腺导管因炎症而增生，进而出现管腔狭窄甚至闭塞，管内分泌物积聚，不能排出，诱发浆细胞浸润。3）乳腺退行性变。如多次妊娠、中老年妇女因卵巢功能减退都能造成乳腺导管退行性病变，表现为管壁松弛，肌上皮细胞收缩功能减退，不能及时将导管内分泌物排出，诱发浆细胞浸润。4）生育哺乳。乳汁分泌障碍有哺乳期乳腺炎患者、哺乳习惯、卫生条件不良的患者容易引起乳腺导管闭塞，管内分泌物积聚，诱发浆细胞浸润。5）乳房外伤。乳晕部手术或其他外伤造成乳腺结构损伤，引起乳腺导管闭塞，管内分泌物积聚，诱发浆细胞浸润。6）内分泌失调。例如垂体泌乳素升高也能引起导管扩张，管内分泌物积聚，从而诱发浆细胞浸润。7）亦有报道认为本病与吸烟有关[3]。

1.2 中医学古代文献中对本病的记载较少，从其临床症状来看本病应属乳痈、乳漏、疮疡等范畴。例如清代《外科真诠》记载:“乳漏，乳房烂孔，时流清水，久而不愈，甚则乳汁从孔流出，多因先患乳痈，耽误失治所致。”现代中医对本病病因病机认识较多。万华[7]指出本病病位在乳房，女子乳房属胃经，而乳头属肝经，因此本病与肝胃关系密切，属木郁土壅，肝胃郁热之证，乳络不畅是发病的条件。卞卫和等[8]认为浆细胞性乳腺炎是本虚标实、因虚致实、虚实夹杂的乳腺疾病，先天禀赋不足是本虚，情志不畅、肝郁气滞、冲任失调是标实。李佩琴等[9]认为浆细胞性乳腺炎是因情志不畅，致使肝气郁滞，脉络瘀阻，肝经巡行乳房，瘀阻凝聚成块结于乳房，瘀阻日久化热，蒸酿肉腐，经脉瘀阻致使营血不从，肌肤失养，肉腐不能修复而成脓。病变初期以气机不畅为基础，肿块期以气滞血瘀为特点，化脓期以热毒蕴蒸为核心，瘘管期以营血内败，正气不足，无力祛邪外泄为病机。陆炯[10]认为本病除肝气郁结外，还有痰瘀交阻，气滞痰凝结聚成块，日久化热，蒸酿成脓，正气不足，破溃经久不愈。方秀兰[11]认为本病除肝经瘀阻外还有脾经瘀热，木郁土壅，肝郁胃热是本病的发病机制，乳头凹陷，乳络不通是发病的条件。杨毅等[12]认为本病应属阴证疮疡范畴，病机为痰，本病发病缓慢，病程较长，耗气伤阴，致使气虚无力运化水湿，水湿积聚，而阴虚火旺，又灼津成痰，痰毒蕴结阻于乳络，正虚无力与邪抗争，故初期多无皮色红、皮文高等表现。阴虚内热，正气不足致使邪毒扩散，脓毒旁窜，迁延日久而不愈。基本病机为气阴两虚，痰毒蕴结。

2 临床表现

初期可表现为乳头溢液，多为间歇性、自发性，溢出物多为白色脂质样物质，常带有臭味，因量较少常被患者忽视。中期往往发病迅速，由某些原因，如外伤等造成乳房局部突然肿大疼痛，肿块多位于乳晕部附近，或向某一象限延伸，肿块较大，形态不规则，质地又硬又韧，边界不清，常与皮肤粘连，甚至出现橘皮症，但无胸壁粘连，局部可出现红肿热痛，患侧腋窝淋巴结往往肿大、压痛，但其疼痛程度及全身炎症反应较轻，一般血象不高，无发热畏寒，使用抗生素治疗效果无效。晚期肿块成脓，脓中挟杂粉刺样或脂质样物质，经久不愈形成瘘管，乳头更加凹陷，形成恶性循环，炎症反复发作，从而形成复杂性瘘管。

3 超声检查

李霞[13]对27例PCM患者的超声检查分析认为，PCM超声表现复杂多样，早期表现为单纯性导管扩张，急性期表现为实性病灶，常位于乳晕后或乳晕周围，肿块内部回声不均匀，并呈低回声，边缘不规则，无包膜，导管呈囊状或串珠样扩张。王超等[14]认为PCM为实性包块或囊实性包块时，形态不规则，多数长径与前后径比＞1，边界不清，无包膜，内回声不均匀，可见粗光点、光斑及条索状的强回声带，周边见回声减低带，常伴有不同程度乳腺导管扩张，峰值流速＜25 cm/s，RI＜0．7，PCM伴有同侧淋巴结肿大者，多为皮髓质分界清楚的扁椭圆形，多单个存在。

4 病理检查

唐文等[15]提出PCM早期病理一般表现为导管上皮的不规则增生，乳腺导管扩张，管腔内有大量的上皮细胞碎屑，并有脂质性分泌物在管腔内积聚，乳腺导管周围组织出现纤维化，伴有淋巴细胞浸润。尤其到了后期，病变腺体可见导管壁增厚并纤维化，导管周围出现脂肪坏死，并有大量中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，尤其是浆细胞浸润明显。马榕[16]根据其不同病理过程将PCM分导管扩张期、炎块期、脓肿期和瘘管期。

5 治疗

5.1 西医治疗西医学对于本病治疗一般采用手术手段，切除病变组织，如病变导管切除术、病变乳腺小叶区段切除术，甚至单纯乳房全切术，原则是尽量多切，保证病变组织被完全切除，否则极易复发。这种处理方法对乳房外形破坏太大，尤其是病变范围较大或病变位于乳头乳晕下时手术切除治疗对患者的生理、心理均会造成二次伤害。近年来一些学者提出口服西药治疗PCM的方法，如蒋国勤[17]提出三苯氧胺治疗PCM，马祥君等[18]提出服用地塞米松及甲硝唑治疗PCM急性发作期患者。苏莉等[19]提出将利多卡因、阿米卡星、曲安奈德配成混合液在病变乳腺周围进行局部封闭治疗，远期有效率可达93.33%。

5.2 中医治疗粉刺性乳痈在临床上可分为4期：溢液期、肿块期、脓肿期、瘘管期，根据各期不同的临床特点采用不同的治疗方法，原则是内外结合治疗，溢液期、肿块期偏重内治，脓肿期偏重外治，瘘管期内外并重，各期均可配合针灸治疗，刘志良等[20]提出取肩井、太冲、天宗针刺治疗可取得良好效果。

溢液期患者临床表现多无明显疼痛或肿块，患者一般以乳头乳晕区轻微疼痛，挤压乳头有淡黄色渗液或“奶酪”样物质为主诉就诊。此期治疗乳房按摩为主，轻轻捋压乳晕及乳头，尽量排出乳管内积聚物，捋压动作要轻柔，防止乳管损伤，并可用生理盐水经常清洗乳头，利于乳管通畅，必要时用乙醇或碘伏消毒乳头，防止病邪逆行侵入乳房。张珺等[21]认为本病初起时形症未成，内服中药应以消法为主，方用逍遥蒌贝散。

肿块期又分肿块静息期和肿块急性发作期，肿块静止期患者临床多表现为皮色不红，皮温不高，肿块疼痛不明显；肿块急性发作期临床多表现为肿块范围急速增大，局部红肿疼痛剧烈。朱燕[22]认为本病静止期治疗以温阳化痰，软坚散结为主，当以阳和汤加减治疗；急性发作期当以疏肝理气，清热解毒为主，方用丹栀逍遥丸加减。楼丽华[23]对本病肿块静息期也选用阳和汤加减治疗。林毅教授[24]指出肿块急性发作期当用金黄散箍围法外敷，以清热解毒，局限病变范围。

脓肿期患者治疗以外治法为主，同时辅以内治法。以手术切开引流排脓为主，术后配合中药内服外敷，此方法是治愈本病的主要手段。朱燕[22]指出成脓期治疗以排毒外出为主，中药内服治以疏肝清胃，排脓透毒，方用瓜蒌牛蒡汤加减。方秀兰[11]对此期中药内服治疗也以泄肝清胃法为主，其选用方药有柴胡、桃仁、牡丹皮、王不留行、穿山甲等，据其对35例本病患者统计，总有效治疗率为97.14%。

瘘管期患者以正气虚弱，余毒未清，正虚邪恋，伤口久不愈合为临床特征。任晓梅等[25]认为在漏管内无分泌物流出的情况下可进行进行挂线疗法，彻底切割瘘管的内外口及瘘管管腔，此方法操作简单，疗效确切。张珺等[21]认为此期病变进入慢性期，缓则治其标，治疗以补托为主，扶正托里排脓，方用托里消毒散加减。

6 结语

PCM是临床少见的一种无菌性乳腺炎，由于乳腺导管的阻塞、扩张等导致浆细胞浸润引起周围脂肪组织的炎症反应，属于乳腺导管扩张症晚期表现[26]。随着人们生活节奏的加快，情志不畅尤其是在女性群体中越来越普遍，一定程度上使PCM的发病率越来越高，各学者对本病病因病机、辨证论治各有论述。文献中西医治疗手段多以手术扩切无菌缝合为主，甚至行乳房全切[27]，此法虽能缩短疗程，立竿见影，但忽视了女性对乳房美的追求，造成患者二次心理伤害。中医学对本病认识较多，治疗多以内外同治，早期中药内服外敷，以消为主；中期以中药内服，多用疏肝解郁、温阳托毒、化痰散结、清热解毒等法治疗[28]；后期脓成配合手术切开引流清创术，由于此法创伤小，较之西医单纯手术扩切更能被患者接受，但中医切开引流清创治疗愈合时间长，有复发可能，因此PCM的治疗应以中西医结合，内外同治为基础，不断优化治疗方法，以提高临床疗效。

[1] 耿翠芝,吴祥德.浆细胞性乳腺炎的诊断与治疗[J].临床外科杂志,2007,15(6):376－377．

[2]阮华，杨红健.浆细胞性乳腺炎诊治体会附76例报告[J].浙江临床医学，2003，5（2）:108．

[3]尹军平,王爱武,李文华,等.浆细胞性乳腺炎诊治分析[J].中国医师杂志,2005,7(1):109.

[4]苏莉.浆细胞性乳腺炎CD3、CD20、CD68表达及其免疫机制研究[D].银川:宁夏医科大学,2009.

[5] 赵红梅,雷玉涛,侯宽永,等.乳腺导管扩张症和浆细胞性乳腺炎差异的探讨[J].中国现代普通外科进展,2005,8(4):234-236.

[6]孙俊平,胡文秀,周先保.乳腺导管扩张症48例诊治体会[J].中级医刊,1995,30(6):342-334.

[7]瞿文超．万华教授治疗浆细胞性乳腺炎经验[C].第十一届全国中医及中西医结合乳腺病学术会议论文集,2009:330－331．

[8]卞为和,任晓梅.浆细胞性乳腺炎病机探讨[J].南京中医药大学学报:自然科学版,2001,17(4):212-213.

[9] 李佩琴,韩双平.浆细胞性乳腺炎35例诊治体会[J].中国中西医结合杂志,2004,24(1):80-81.

[10]陆炯.清热活血法为主治疗浆细胞性乳腺炎16例[J].南京中医药大学学报，2000，16（3）:188.

[11]方秀兰.泄肝清胃法为主治疗浆细胞性乳腺炎35例[J].实用中医药杂志，2001，17（12）:35-36.

[12]杨毅，梁栋，迟均敬．肉芽肿性乳腺炎的中医药治疗探讨[J]．河北中医，2010，32(2):208－210．