血吸虫肝硬化代偿期单纯右侧胸腔积液一例

葛存锦 向光明 郑世华 仝巧云

血吸虫肝硬化代偿期单纯右侧胸腔积液一例

葛存锦 向光明 郑世华 仝巧云△

胸腔积液；肝硬化；血吸虫病；病例报告；肝性胸腔积液；肝硬化代偿期

1 病例报告

患者 男，72岁。主因胸闷1个月，于2013年6月15日入院。患者1个月前体检发现右侧胸腔积液，有轻度胸闷症状，无明显胸痛、呼吸困难、咯血、发热等不适，在外院行胸腔闭式引流等诊疗措施后未能明确病因。既往有肝血吸虫病史，1989年曾行脾切除术，1998年因食管静脉曲张行门静脉断流术，无其他病史。查体提示右侧呼吸音低。入院后血常规、凝血功能、血生化、肺癌标志物、血脂、血糖、淀粉酶正常。风湿三项及抗可提取性核抗原（ENA）抗体阴性。肝功能提示白蛋白30.26 g∕L，总蛋白64.20 g∕L，余正常。痰病原学检查正常。心脏彩超及肝胆、双肾彩超无异常。双肺CT提示：右侧胸腔积液，右肺少量感染，见图1。多次胸水检查提示为漏出液，为明确诊断，于2013年6月24日行胸腔镜检查示胸膜腔内见少许浅黄色胸腔积液，壁层胸膜轻度充血，膈肌明显充血，表面见静脉血管扩张增粗，见图2。考虑为肝血吸虫病史所致门静脉高压引起的肝性胸腔积液，经胸腔闭式引流、输入白蛋白、利尿治疗后，患者胸腔积液明显减少，病情好转出院。

2 讨论

肝性胸腔积液是指肝硬化等肝脏疾病患者出现胸腔积液并排除心、肺、肾等疾病引起的胸水[1]。肝性胸腔积液的发生率国外报道为0.4％～30.0％，国内报道为2.1％～30.3％，以右侧多见，双侧次之，左侧最少[2-3]。肝性胸腔积液多发生于肝硬化失代偿期患者，代偿期发生胸腔积液罕有报道。因代偿期肝硬化胸腔积液患者缺少腹水、黄疸、肝性脑病等晚期肝硬化表现，而仅表现为胸腔积液，临床上易误诊为肺部疾病所致胸腔积液。

目前肝性胸腔积液的产生机制尚未完全阐明，可能是多因素共同作用的结果，失代偿期肝硬化患者出现胸腔积液与下列因素有关[3]：（1）低白蛋白血症。肝硬化患者因合成白蛋白能力下降，造成低白蛋白血症，引起血浆胶体渗透压下降，体液漏出到胸腔。（2）门静脉奇静脉系统高压。肝硬化患者因门脉高压，奇静脉和半奇静脉压力升高，壁层胸膜的血液瘀滞，在胸腔负压作用下导致胸水的产生。（3）横膈裂孔。这是目前认为肝性胸腔积液形成的主要原因，肝硬化腹腔积液时，腹腔内压升高，横隔腱索部的胶原囊分开，覆盖在膈肌表面的浆膜变薄，外翻形成小泡，一旦小泡破裂，相对正压的腹内压就可驱动腹腔积液进入处于负压的胸腔，形成胸腔积液。本例患者为血吸虫肝硬化代偿期，无明显低白蛋白血症，胸腔镜检查未见横隔小泡，并且无腹腔积液，考虑胸腔积液的形成原因主要为门脉高压。门脉高压时，门静脉与腔静脉之间形成侧支循环，收集食管静脉丛的奇静脉压力升高，膈肌及壁层胸膜的血液瘀滞，体液漏出至胸腔形成胸腔积液。本例胸腔镜检查提示膈肌表面静脉扩张、增粗、迂回明显，符合门静脉压力升高所致静脉瘀滞的表现。

单纯肝性胸腔积液的治疗主要为对症支持治疗[4]，包括纠正低白蛋白血症、胸腔闭式引流、利尿、限制水钠摄入等综合措施，对于反复发生胸腔积液患者，可考虑行化学性胸膜腔封闭术，胸腔内注入高渗糖、滑石粉等可使胸膜粘连，达到减少或根治肝性胸腔积液的目的。本例经补充白蛋白、胸腔闭式引流、利尿等治疗后，胸腔积液明显好转，符合肝性胸腔积液的特点。

表现为单纯胸腔积液的的肝硬化患者诊断较困难，容易误诊。临床上无肝硬化所致的腹水、肝酶升高、黄疸、肝性脑病等表现，仅因胸水表现为胸闷、气短等，容易误诊为肺部疾病所致胸腔积液。笔者结合本例及文献学习，建议：（1）重视病史的采集，尤其是其他系统疾病，包括消化系统、心血管系统等病史的采集。（2）重视胸腔积液检查，可考虑多次复查胸腔积液。（3）对于怀疑肝硬化门脉高压的胸腔积液患者，必要时可考虑行胸腔镜检查。

（图1、2见插页）

[1]董莉，朱海萍，陈成水.单纯性肝性胸水的胸腔镜表现及文献复习[J].临床肺科杂志,2010,15(6):872-873.

[2]王惠国,韩梅花.肝性胸腔积液39例临床分析[J].临床医药实践,2010,19(1):66-67.

[3]Kiafar C,Gilani N.Hepatic hydrothorax:current concepts of pathophysiology and treatment options[J].Ann Hepatol,2008,7(4):313-320.

[4]Singh A,Bajwa A,Shujaat A.Evidence-based review of the management of hepatic hydrothorax[J].Respiration,2013,86(2):155-173.

（2013-12-23收稿 2014-05-13修回）

（本文编辑 李国琪）

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10.3969∕j.issn.0253-9896.2014.10.029

三峡大学第一临床医学院、宜昌市中心人民医院消化内科（邮编443000）

△通讯作者 E-mail:tqyts@hotmail.com