从药到方—《伤寒杂病论》小柴胡汤方证辨析

刘思毅，袁红霞

（1.马来西亚；2.天津中医药大学，天津 300193）

小柴胡汤出自于医圣张仲景所著《伤寒杂病论》，由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜和大枣7味药所组成，张仲景对小柴胡汤的应用非常广泛，《伤寒杂病论》论及本方的条文并见于太阳、少阳、阳明、厥阴、瘥后劳复等篇章，共计条文23条。

宋刻《伤寒论》[1]序有“仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经”的说法。通过对中医发展史的溯源，以及参考历代医家的学说，可以认定仲景之方是在《神农本草经》[2]（简称《本经》）的基础上发展而来。通过《本经》中对相关药物的描述，分析张仲景对小柴胡汤7味药物的使用和加减规律。

1 小柴胡汤药物分析

1.1 柴胡的功效主治 《本经》中云：“柴胡，味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”纵观张仲景用方，凡用柴胡者，其病位在胸、胸胁、心中、心下、心腹等，即《本经》所指“主心腹”。柴胡功能“去肠胃中结气、饮食积聚”，表明其功效偏于斡旋气机，具有理气散结、化食导滞之功效，故出现饮食积聚，气滞不通而致的“满”、“呕”、“痞硬”、“不欲饮食”、“不大便而呕”等症状时张仲景皆重用柴胡半斤以为主药，如大、小柴胡汤及柴胡桂枝干姜汤。

1.2 黄芩的功效主治 《本经》云：“黄芩，味苦平，主诸热，黄疸，肠澼泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。”黄芩功擅清泻实火，张仲景用其治疗多种热证。如：泻心汤治血热证、小柴胡汤治胆火胃热证、黄连阿胶汤治心火亢盛证。其中，使用黄芩的诸方证皆见“烦”的症状，《类证治裁》云：“内热为烦。”[3]近代著名医家黃煌也认为“黄芩证中烦热极为重要”[4]，可见烦热是使用黄芩的重要指征。

张仲景用黄芩诸方中，如黄芩汤、葛根芩连汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等都见有下利证，据《伤寒论》333条“而反与黄芩汤彻其热”推测，黄芩主治之下利证必是热或湿热所致。

1.3 人参的功效主治 据《本经》言：“人参，味甘微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”人参“主补五脏”，即是指其益气养胃、生津止渴之功效。《心典》指出：“吐下之余，定无完气……人参益虚。”[5]张仲景之用人参，常在汗出、呕吐、下利或是误用汗、吐、下治法之后，如理中丸治“霍乱……若腹中痛者”、厚姜半甘参汤治“发汗后，腹胀满者”、旋覆代赭汤治“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者”，皆是汗吐下后中气亏虚而出现胃气不和之证。

张仲景使用人参时，以口渴与否为临证要点。如白虎加人参汤，在大汗出、若吐、若下后，出现严重口渴而在白虎汤的基础上加用人参。又如小柴胡汤加减法中，“若渴者”增人参量，“若不渴、外有微热者”去人参加桂枝。

1.4 半夏的功效主治 《本经》载：“半夏，味辛平，主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳，逆，肠鸣，止汗。”张仲景诸方，凡见有呕吐之证，皆用半夏。据《金匮要略》[6]十二篇41条“先渴后呕，为水停心下，此属饮家”用小半夏加茯苓汤及该篇38条“支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水”，可知半夏功擅去水，能化饮散结，降逆止呕，为治支饮呕吐之专药。

结合《本经》，则可推论其所言半夏主“心下坚”、“头眩”等症状，即为心下有支饮之表现。饮停心下则“心下坚”，饮邪上冒清阳则“头眩”，水气上犯胸胁则“胸胀”、“咳逆”，水气不化，水湿停留，聚于胃肠之间则“肠鸣”，方如半夏泻心汤、小半夏加茯苓汤、小青龙汤、生姜泻心汤。

此外，半夏主“下气，喉咽肿痛”，张仲景用之以止逆气、治咽疾，如竹叶石膏汤治“气逆欲吐”，麦门冬汤治“大逆上气，咽喉不利”，半夏厚朴汤治“妇人咽中如有炙脔”、苦酒汤治“少阴病，咽中伤”、半夏散及汤治“少阴病，咽中痛”。

1.5 甘草的功效主治 《本经》云：“甘草，味甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，尰（肿），解毒。”张仲景之用甘草，补益中气以俾脏腑正气自复，而达正胜而邪退之功。其“主五脏六腑寒热邪气”之功用主要体现在两个方面。

1.5.1 益气补虚，调和胃气 甘草补虚而“倍力”，常用于误治之后而见胃气不和、虚羸少气者，如甘草泻心汤、调胃承气汤、栀子甘草豉汤。又如治疗“中虚，烦乱呕逆”的竹皮大丸与治疗“虚劳诸不足，风气百疾”的薯蓣丸，方中甘草用量最大或仅次于君药，足见甘草补虚益气之力非同一般。

1.5.2 养心复脉，顾护正气 甘草能养心复脉，保血脉以护正气，如：炙甘草汤治“心动悸，脉结代”、四逆汤治“脉沉微，身无大热者”、通脉四逆汤治“脉微欲绝，身反不恶寒者”。麻黄汤类及桂枝汤类诸方，皆在发汗时并用甘草以防汗出太过而反伤正气，此皆甘草解毒之功，能缓减药物毒性而调和诸药。

另外，甘草擅于消肿生肌，为疗金创、治咽痛之要药，如《金匮要略》治疗金疮的王不留行散和排脓汤，即是取甘草“生肌收口”之用。

1.6 生姜的功效主治 《本经》云干姜“味辛温，主胸满，咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利。生者尤良。久服去臭气，通神明。”由“生者尤良”可知干姜与生姜本同属一物。生姜味辛温，有温中降逆之效。栀子生姜豉汤、真武汤、通脉四逆汤、理中丸皆因呕吐而加用或重用生姜；当归四逆汤、厚朴七物汤、当归生姜羊肉汤，皆因里寒多而增多或加倍生姜用量。由此可知，仲景每用生姜，皆因呕吐或里有寒证。

张仲景书中，关于“去生姜”条文，仅有小柴胡汤证方后注云“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”，可见治咳多用干姜而少用生姜，此既继承《本经》理论，更阐明干姜与生姜之应用之别，后世医家用干姜温中散寒止咳，而用生姜温胃降逆、解表发汗、散寒逐痹多依此为据。

1.7 大枣的功效主治 《本经》云：“大枣，味甘平，主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍。补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。”大枣“主心腹邪气，安中养脾，平胃气”，用于治疗脾胃失和，谷气不行所致之四肢沉重、麻木、脘腹痞满、不欲饮食、呕逆，如张仲景用旋覆代赭汤、小柴胡汤、吴茱萸汤，桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤等。大枣能“和百药”，即今所谓“调和诸药”也。张仲景在使用峻烈之剂时多伍用大枣，或用枣肉、枣膏和丸，如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、薯蓣丸、竹皮大丸等。

2 小柴胡汤证病因病机探析

小柴胡汤证多由太阳或阳明病迁延日久致病，可知其病机多有正气亏虚。历代医家据《伤寒论》97条所述，大都认同此条所示小柴胡汤证病机为正虚邪实、枢机不利。

2.1 胃气不和为辨证关键 观《伤寒论》230条治“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者”服用小柴胡汤以后，能“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，以及265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者……此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”。表明小柴胡汤证之实质除了正气亏虚、余邪未清以外，尚有胃气不和之证。

2.2 病位与病邪性质探析 张仲景原文中，仅言胸胁苦满、胁下硬满等，并未言明其病位在左胁或右胁，也并未指出何邪结于胁下，因此其病位与邪气性质仍可商榷。据《本经》载柴胡能“去肠胃中结气”，而张仲景重用其为本方主药，又在《伤寒论》230条以及265条提及“胃气因和”、“此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”数句，其病位在胃腑已一目了然，左胸胁部正是胃的解剖位置。

另外，值得探讨的是，小柴胡汤证见“舌上白胎”，小柴胡汤方中亦使用了化饮散痞、降逆止呕的半夏，可见本证与水饮脱不开关系，然而《伤寒论》98条“本渴饮水而呕，柴胡汤不中与也”指出，脾虚湿盛，饮停湿阻气机者不能服用小柴胡汤，证明了小柴胡汤证之白苔并非是单纯的湿困于脾；而从张仲景在小柴胡汤方中使用了清泻里热的黄芩，从侧面证明了本证病机与热证有关。

因此笔者认为，小柴胡汤证是由于正气亏虚，邪结胁下胃腑所引起的胃气不和证，而张仲景《伤寒论》101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”所言柴胡证即是“正虚邪结，胃气不和”，其结于胁下之邪包含气滞、饮食积聚、水饮与热郁4种病理变化。

《灵枢·五乱》篇云：“气乱于心，则烦心密嘿，俯首静伏。”又《甲乙经》卷六第四“嘿”作“默”，结合上述“正虚邪结，胃气不和”之病机，《伤寒论》96条之“嘿嘿”应单独列为一证，意谓气机乱于心，则心神烦郁，沉默少言，俯首而倦怠。则小柴胡汤主证可分为“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿、不欲饮食、心烦喜呕”五大证，其病机分析如下：外邪趁虚而入，或病后正气耗损无力驱邪外出，余邪未清，正邪交争，相持不下，而出现寒热往来，发作有时；邪气留滞，结于胁下则见胸胁苦满；正气虚弱，气乱于心则神态嘿嘿；胃气不和，饮食积滞则食欲减退，甚则不欲饮食；胃气上逆则心烦喜呕。

3 小柴胡汤方义解析

观张仲景对小柴胡汤方后所列诸多加减法中，随病情变化，在小柴胡汤的7味组成药物当中，黄芩、半夏、人参、生姜、大枣5味药物均可随症加减，弃而不用，唯有柴胡与甘草2味药物始终保留，且方中重用柴胡，其用量远超其他药物，故笔者认为应将二药视为小柴胡汤的核心药物。由本方以柴胡命名，又重用柴胡半斤可知，君药非柴胡莫属，而甘草当为臣药。以此为基，推论小柴胡汤方义如下。

柴胡为君药，《本经》云：“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气。”功擅祛邪解表、理气散结、消食导滞。臣药以甘草“主五脏六腑寒热邪气”，配合柴胡以祛除胃腑之邪结，又能益气养胃，缓中补虚，柴胡祛邪、甘草养正，二药合用，能扶正而祛邪、理气散结，正对本证正虚邪结胁下之病机。黄芩善清诸热，用其以清泻胃腑郁热。半夏降气化饮散痞结，配合生姜温中和胃，降逆止呕。人参能益气生津以恢复呕吐所丢失之津液，更能增甘草益气养胃，缓中补虚之功。大枣安中养脾，顾护胃气，使脾能为胃行其津液，水谷之气得禀，则胃气自和，并可调和诸药。诸药合用，共奏扶正祛邪，理气和胃，泻热除烦，降逆止呕之功，而能使邪退正安，胃气自复，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

4 结语

在此对小柴胡汤方证提出不同的观点，主要有4点：1）小柴胡汤主治病位在胃腑。2）小柴胡汤证病因病机是：正虚邪结，胃气不和，主要有气滞、食积、水饮、热郁4种病理变化。3）将“嘿嘿”单独列为一证，并将小柴胡汤证分为寒热往来、胸胁苦满、嘿嘿、不欲饮食、心烦喜呕五大证。4）小柴胡汤的主要功效是：扶正祛邪，理气和胃，泻热除烦，降逆止呕。

以上从药物到方证，对小柴胡汤进行了详细的探讨，对其病因病机与方义进行了解析，力求接近仲景组方原意，临证时即可根据具体的病情“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，辨证论治，灵活选药，随证组方，必可正对病机，效若桴鼓。

[1] 熊曼琪.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[2] 清·顾观光.神农本草经[M].北京：学苑出版社，2002.

[3] 清·林佩琴.类证治裁[M].北京:中国医药科学技术出版社，2011.

[4] 黃 煌.张仲景50味药证[M].北京:人民卫生出版社,2011:160.

[5] 清·尤 怡.金匮要略心典[M].北京：人民军医出版社，2009.

[6] 何 任.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005.