镇江市医疗集团模式下医务人员对慢性病协作服务的评价研究

张 露，杨仁勇，钱东福

自2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台以来，镇江作为全国16个公立医院试点城市之一，组建了康复、江滨两大医疗集团，进而形成了城市医院与社区卫生服务机构间不同的协作模式。康复集团是以资金为纽带的总体上紧密合作型集团，社区卫生服务中心的领导任命、资产、财务等由医疗集团统一负责管理。江滨医疗集团是以技术为纽带的松散式集团，主要以技术协作或扶持为主，核心医院与社区卫生服务中心的合作不涉及人、财、物的统一管理问题。两家集团核心医院均为三甲医院，医疗资源大体相当。医务人员作为服务的直接提供者，能对协作服务的各种具体内容拥有具体的感知，能准确地反映协作实施过程中的不足，故本研究选择了康复集团与江滨集团部分医务人员，对其有关医院与社区卫生服务机构慢性病协作服务的认知评价进行分析，为改进集团内部的医疗服务协作提供理论支持与政策建议。为区分康复医疗集团内部核心医院与社区卫生服务中心的不同协作模式，将其中的紧密型协作模式称为康复集团1，非紧密型协作模式称为康复集团2。

1 对象与方法

1.1 调查对象 对康复医疗集团中的镇江市第一人民医院及其大港新区分院、江滨医疗集团中江苏大学附属医院进行典型调查，并利用分层随机抽样对江滨医疗集团、康复医疗集团内非紧密型社区卫生服务中心分别抽取3家，并对康复医疗集团内大港新区2个紧密协作的社区卫生服务中心全部进行调查。

1.2 调查方法 以不记名自填问卷的方式，于2011年4月随机选取样本医院及社区卫生服务中心的部分医务人员进行调查，其中在康复集团1、康复集团2、江滨集团下属医院、社区调查医务人员分别为37例(23.7%)、64名(41.0%)、55名(35.3%)。问卷内容涉及被调查者基本情况、对医院与社区慢性病协作服务的认知评价。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.0进行数据录入，采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本特征 156名医务人员中，男37例(23.7%)，女110例(70.5%)，缺失9例(5.8%)。医生与护士各78例。30岁及以下者73例(46.8%)，31～40岁者60例(38.4%)，41～50岁者14例(9.0%)，51岁及以上医务人员7例(4.5%)，缺失2例(1.3%)。中专及以下学历者26例(16.7%)，大专学历者51例(32.7%)，本科学历者60例(38.4%)，硕士及以上学历者19例(12.2%)。副高及以上职称者8例(5.1%)，中级职称者54例(34.6%)，初级职称者69例(44.2%)，无职称者14例(9.0%)，缺失11例(7.1%)。工龄<10年者81例(51.9%)，20～30年者49例(31.4%)，>30年者19例(12.2%)，缺失7例(4.5%)。

2.2 医务人员对服务协作的知晓情况 65.6%的医务人员了解医院与社区卫生服务机构之间的医疗服务协作；不同医疗集团的医务人员对协作服务知晓情况间差异有统计学意义(χ2=8.891，P=0.012，见表1)。

2.3 医务人员对慢性病协作服务效果评价

2.3.1 医务人员对慢性病协作服务效果总体评价 仅16.4%的医务人员认为慢性病协作服务效果好；不同医疗集团的医务人员对慢性病协作服务效果总体评价间差异无统计学意义(χ2=5.538，P=0.236，见表2)。

2.3.2 医务人员对慢性病协作服务具体内容的评价 不同医疗集团的医务人员对协作医院医生为社区提供会诊服务(χ2=13.011，P=0.011)、协作医院和社区医生共同制定慢性病治疗方案(χ2=14.470，P=0.006)及社区医生到医院进修情况(χ2=15.330，P=0.004)的评价间差异均有统计学意义(见表2)。

2.4 医务人员对转诊慢性病患者的信息获取方式 对于从协作医疗机构(如医院或社区卫生服务机构)转诊来的患者，医务人员获取患者在前一就诊机构治疗信息的方式是向患者询问与看转诊单相结合、向患者询问的分别占60.1%、23.0%。不同医疗集团的医务人员对转诊慢性病患者的信息获取方式间差异无统计学意义(χ2=10.588，P=0.093，见表3)。

2.5 医务人员对转诊障碍的评价 在所询问的障碍中，“医院用药在社区买不到”占42.3%，“社区医疗设备条件差”占26.9%，“影响治疗的连续性”占18.4。不同医疗集团的医务人员对转诊障碍的评价间差异无统计学意义(χ2=6.575，P=0.583，见表4)。

表1 医务人员对医院与社区卫生服务机构之间的医疗服务协作知晓情况〔n(%)〕

Table1 Awareness of medical staffs on the medical service collaboration among CHSCs and hospitals

了解不了解康复集团1 19(51 4) 18(48 6)康复集团2 38(61 3) 24(38 7)江滨集团 44(80 0) 11(20 0)合计101(65 6)53(34 4)

注：缺失2人

表3 医务人员对转诊慢性病患者的信息获取方式〔n(%)〕

Table3 Information acquisition methods of medical staffs on referral of chronic patients

信息获取方式康复集团1康复集团2江滨集团合计向患者询问6(16 2)16(25 4)12(25 0)34(23 0)看转诊单6(16 2)3(4 8)4(8 3)13(8 8)前一就诊机构医生或护士的介绍0 5(7 9)7(14 6)12(8 1)向患者询问+看转诊单25(67 6)39(61 9)25(52 1)89(60 1)

注：缺失8人

表4 医务人员对转诊障碍的评价〔n(%)〕

表2 医务人员对慢性病协作服务效果评价〔n(%)〕

Table2 Evaluation of medical staffs on the collaborative services of chronic disease

好一般差综合评价① 康复集团13(8 1)17(45 9)17(46 0) 康复集团29(14 3)30(47 6)24(38 1) 江滨集团12(26 1)19(41 3)15(32 6) 合计24(16 4)66(45 2)56(38 4)双向转诊② 康复集团12(5 4)20(54 1)15(40 5) 康复集团23(5 0)21(35 0)39(56 0) 江滨集团7(15 5)17(37 8)21(46 7) 合计12(8 3)58(40 0)75(51 7)社区医生到医院进修情况③ 康复集团119(57 6)10(30 3)4(12 1) 康复集团232(51 6)21(33 9)9(14 5) 江滨集团40(85 1)7(14 9)0 合计91(64 1)38(26 7)13(9 2)协作医院为社区医生提供业务培训的情况④ 康复集团119(57 6)10(30 3)4(12 1) 康复集团232(51 6)21(33 9)9(14 5) 江滨集团19(40 4)21(44 7)7(14 9) 合计70(49 3)52(36 6)20(14 1)协作医院医生为社区提供会诊服务的情况⑤ 康复集团13(8 1)16(43 2)18(48 7) 康复集团210(16 1)21(33 9)29(50 0) 江滨集团16(34 0)20(42 6)11(23 4) 合计29(20 1)57(39 6)58(40 3)协作医院和社区医生共同制定慢性病治疗方案的实现程度⑥ 康复集团114(37 8)17(46 0)6(16 2) 康复集团225(40 3)32(51 6)5(8 1) 江滨集团13(28 2)16(34 8)17(37 0) 合计52(35 9)65(44 8)28(19 3)大医院慢性病患者出院后由所属社区医生随访管理的实现程度⑦ 康复集团15(13 5)14(37 8)18(48 7) 康复集团29(14 3)21(33 3)33(52 4) 江滨集团12(26 1)18(39 1)16(34 8) 合计26(17 8)53(36 3)67(45 9)

注：缺失人数分别为：①10 人、②11人、③14人、④14人、⑤12人、⑥11人、⑦10人

2.6 医务人员对慢性病双向转诊实施条件的评价 3集团医务人员一致认为为社区配备基本的常见慢性病诊疗设备是实行双向转诊的首要条件。不同医疗集团的医务人员对慢性病双向转诊实施条件的评价间差异无统计学意义(χ2=4.006，P=0.995，见表5)。

3 讨论

表5 医务人员对转诊实施条件的认知评价〔n(%)〕

3.1 协作内容实施情况总体评价 城市大型医院与社区卫生服务机构建立协作关系主要是指通过双向转诊、信息沟通、人员培训、设备共享等机制合理分流医疗服务需求，优化卫生资源配置[1-2]。本研究针对镇江市医疗集团模式下部分具体协作内容，调查研究了社区及医院医务人员对这些协作内容实施情况的评价。根据被调查者的认知评价，以技术为纽带所形成的江滨集团，在社区医生到大医院接受培训及大医院为社区提供就诊服务这两项协作内容开展情况比康复集团好，这可能与江滨集团注重大医院给予社区技术支持及会诊系统的建立有关。以资金为纽带所形成的康复集团，相对于江滨集团协作大医院和社区医生共同制定慢性病治疗方案这项协作内容开展情况更好。这可能是与康复集团在管理上更为紧密，人员间的沟通交流情况更加紧密有关。在其他协作内容认知评价方面，两大集团间无明显差异。总体上，被调查者对以下两方面的认知评价均较差。

3.1.1 双向转诊的实施程度 镇江市医疗集团都建立了转诊制度，规定社区转诊到医院的患者，可享受“一免三优先”：即免挂号费，优先预约挂号、优先门诊、优先住院。这样规定的目的在于大病进医院，小病进社区，合理分流患者。然而，本调查中51.7%的医务人员认为双向转诊制度的实施现状较差，结合现场了解与访谈内容得知，目前转诊仍主要以上转为主，下转寥寥无几，并未形成“双向”。且在上转患者中仍是以患者自主上转居多。究其原因，可能包括以下几点：首先，患者的就医心理阻碍了下转的实现。尽管通过政府、医院在财政、技术、设备上的多方支持，社区医疗机构服务提供能力得到了很大程度的提升，但部分患者仍宁愿排队等候大医院的治疗，且已在大医院就诊的部分患者对于下转会表现出排斥心理。该现象主要是由于患者并不了解现在社区卫生服务机构的诊疗水平。目前已有研究表明患者缺乏社区医疗服务信息是阻碍双向转诊的重要因素[3]。其次，社区卫生服务机构药品品种少也进一步阻碍了下转的实施。从对医务人员的调查中可以看出，医院的用药在社区卫生服务机构买不到，影响治疗的连续性，社区卫生服务机构医生能力不足对患者下转产生了影响。再者，医务人员对协作机构的不了解使得患者的转诊无法得到正确的引导。现场访谈结果显示，医院与社区医务人员对协作医疗机构的了解程度均不高。在大医院中，仅有参与过社区医务人员培训或到社区会诊、坐诊过的医务人员会对社区比较了解，其他医务人员对协作社区的情况相对陌生。在社区医疗机构中，大多数医务人员对协作医院对口科室的专家及诊疗项目了解甚少。该现象与已有调查结果一致[3]。医务人员对协作医疗机构的不了解直接导致了他们在转诊过程中无法给患者提供较好的转诊建议。

3.1.2 信息沟通的程度 高效的信息传递是保证不同医疗机构间服务连续性的基础。信息传递的方式直接影响信息的有效传递。本次调查机构的信息传递方式包括患者口述、看转诊单、不同医疗机构服务者间的交流，电子信息共享平台仍在建设中。根据已有研究结果，通过医患之间交流提供信息，虽然能够捕捉患者主观感受和部分之前就诊信息等，但信息正确性和完整性难以保证，由于患者原因造成信息传递的错误约有28%～38%[4]，转诊单包含的信息量有限，与疾病发生发展紧密相关的患者基本信息的含量较少。与前两种相比，不同医疗机构服务者间的直接交流是更有效的信息交流方式[5-6]。本次所调查机构间主要交流方式为患者口述、看转诊单，仅8.1%的医务人员表示通过与上一诊疗机构的医生或护士交流获取患者信息。这种信息传递格局将不利于信息传递的有效性，进而影响不同医疗机构间服务的连续性。调查期间，镇江市还未形成电子信息共享平台，社区医生要了解大医院出院患者的情况只有通过直接询问患者。现实情况中，医院医生平时工作量大，对带教、培训等工作缺乏适当的经济激励，一定程度上挫伤了沟通的积极性。社区医生虽工作压力少，但工作琐碎、培训多，也无暇积极参与沟通交流。

3.2 政策建议 根据以上讨论分析，为改进镇江市医疗集团模式下慢性病服务协作，特提出以下政策建议：

3.2.1 规范信息传递内容 在完成了对电子信息共享平台的建设后，首先应确保输入平台中的患者信息的规范与完整性，尤其是转诊患者的信息，根据过去的调查研究结果，建议信息具体包含：(1)患者基本信息(包括基本情况资料、既往史、家族史、过敏史、医疗保险情况、患者生活行为习惯)。(2)患者疾病诊疗信息(诊疗及用药情况、疾病病情变化、各项检查结果、转诊原因、出院诊断、疾病转归、出院带药、复查/随诊信息、后续服务计划/建议、提供服务人员联系方式)[7]。其次，加强宣传教育及开展平台使用培训，让医务人员了解信息平台的重要性，学会并习惯利用平台。

3.2.2 加强医院与社区卫生服务机构医生对慢性病患者用药的协调，促进用药连续性、一致性 根据调查结果，社区卫生服务机构药品种类缺乏是影响医院与社区服务连续性的首要原因。因此，在继续加强对社区卫生服务机构的人员培训，基础设施建设的同时，应加强医院与社区卫生服务机构医生对慢性病患者用药的协调，促进慢性病患者用药的连续性、一致性，社区通过与医院医务人员沟通，从而得知医院治疗特定慢性病时的用药情况，能有针对性的补充缺乏的药品种类。

3.2.3 加强医院与社区医疗机构间医务人员的沟通 为加强不同医疗机构服务者之间的交流，可基于多种形式开展业务交流沟通和协作，相互间建立较良好的人际关系，促进彼此认同，加强集团文化宣传教育，形成不同机构医务人员对隶属于同一集团的归属感，制订配套制度措施，如改革慢性病患者医疗费用支付方式，促进各医疗机构共同节约医疗费用，促进双方主动沟通、主动协作，引导医务人员提供无缝隙、具有连续性的医疗服务。

3.2.4 加强对社区卫生服务机构诊疗水平的宣传 在提高社区医疗机构诊疗水平的同时，为增加患者对社区卫生服务机构诊疗水平的了解，改变患者就医心理，需加强对其诊疗水平的宣传。具体可通过政府宣传机构、广播电视等社会宣传媒体，社区板报、公开信、宣传单页等形式向社区居民宣传社区医疗机构重要医务人员，社区基础设施状况，社区服务项目等内容。在社区医疗机构门口或大厅处摆放展板介绍当天坐诊专家，吸引患者前来就医。

3.2.5 加强监管力度，促进协作开展 集团协作的顺利开展，需加强对现有协作规定实施情况的监督。除集团内部监管部门外，建议通过第三方监管来促进协作的开展。此处的第三方是指未参与协作服务、非集团内部的人员所组成的管理机构。机构的工作人员需要懂医院、社区卫生服务机构的业务和工作流程，政府对医院与社区的投入经费也可交给该机构代管，保障专款专用。该机构也可根据医院与社区协作服务的开展情况，代表政府进行奖励。

1 李健仁.大型医院扶持社区医疗的可行性研究[J].中国卫生经济，2008,27(4):44-45.

2 雷光和，陈琴.公立医院与社区卫生服务机构的分工协作关系研究[J].中国全科医学，2013，16(8)：2558-2560.

3 张晋，李群芳，姚瑶，等.基于医务人员沟通视角的城市医院与社区卫生服务机构信息互动状况调查研究[J].中国卫生经济,2011,30(7):81-83.

4 Pirnejad H,Bal R,Berg M.Building an inter-organizational communication network and challenges for preserving interoperability[J].Int J Med Inform,2008,77(12):818-827.

5 Sicotte C,Paré G.Success in health information exchange projects:Solving the implementation puzzle[J].Soc Sci Med,2010,70(8):1159-1165.

6 Pirnejad H,Bal R,Stoop AP,et al.Inter-organisational communication networks in healthcare:Centralised versus decentralised approaches[J].Int J Integr Care,2007,7:e14.

7 van Walraven C,Rokosh E.What is necessary for high-quality discharge summaries?[J].Am J Med Qual,1999,14(4):160-169.