江西崇义县乡村医生电子健康档案使用技能培训的效果评价

黄 萍，袁兆康，刘 勇，黎国庆，予 季，郑建军，Mark Harris

国家非常重视电子健康档案工作，构建基于电子健康档案的区域化卫生信息平台是国家卫生信息事业发展的重要战略举措[1]。通过电子健康档案能实现多机构之间的医疗卫生信息共享，优化卫生资源配置，节约医疗成本，一定程度上解决居民看病难、看病贵的难题，最终促进全民健康。《卫生事业发展“十二五”规划》要求到2015年城乡居民规范化电子健康档案建档率达到75%以上，经济欠发达的崇义县电子健康档案的建档率已经高达98%[2]，然而全国电子健康档案的使用情况却并不理想[3-4]。经济发达地区电子健康档案工作能较有成效地开展[5]，但是经济欠发达地区的乡村医生在使用电子健康档案中却面临众多问题，包括对电子健康档案的功效性认识不足、使用技能低下及使用动机不明确等。为了改善乡村医生使用电子健康档案的技能，促进电子健康档案的推广应用，电子健康档案的培训是一项亟须开展的工作。本研究对江西崇义县乡村医生电子健康档案使用技能培训效果进行评价，以期为其他欠发达地区的乡村医生电子健康档案培训提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以崇义县所有参与电子健康档案使用技能培训的农村社区卫生服务中心(站)的一线医务人员作为本研究对象，总共200人。其中男157人(占78.5%)，女43人(占21.5%)；年龄20～71岁，平均37.2岁；文化程度：初中9人(占4.5%)，高中/中专/技校137人(占68.5%)，大专50人(占25.0%)，本科及以上4人(占2.0%)；执业资格：乡村医生115人(占57.5%)，执业医师/助理医师44人(占22.0%)，其他41人(占20.5%)。

1.2 培训模式 于2011年12月—2012年1月开展了针对200名乡村医生的培训，分多期进行，每期学时5天。采用模块化教学和实际操作相结合，师生、学员之间互动的培训模式，对乡村医生进行电子健康档案使用技能培训。其中南昌大学公共卫生学院主要负责电子健康档案重要性、意义和作用的宣教工作，把握培训的总体方向；崇义县卫生局主要根据本县实际情况，从卫生管理的角度介绍如何应用电子健康档案进行监管和考核乡村医生的社区卫生服务工作；湖南长城医疗科技有限公司主要负责对乡村医生使用电子健康档案、医院信息系统(HIS)和新农合系统的技能进行培训，课堂上在线演示各个系统的操作程序和注意事项，课后学生上机实际操作练习各个系统的使用，软件专家对存在的问题进行现场解答和技术指导。

1.3 效果评价方法 乡村医生于培训前后分别填写课题组自制的《崇义县乡村医生电子健康档案知信行调查问卷》，从知、信、行等方面着重评价乡村医生对电子健康档案知识、认知和使用技能的改善情况。调查内容主要包括：(1)电子健康档案的基础知识：包括需建立专档进行健康管理的特殊人群、需要登记随访的慢性病、电子健康档案支持的查询方式、影响电子健康档案运行速度的因素等；(2)电子健康档案的认知情况：包括电子健康档案在工作中的重要性认识、使用电子健康档案的动机、电子健康档案便利性认识等；(3)使用技能情况：包括电子健康档案、医院信息系统和新农合系统使用技能情况等。对问卷(满分为100分)进行评分，评分标准为：对于是非型问题，答对得5分，答错不得分；对于答案为等级程度型问题，最低程度为1分，最高程度为5分；对于多选题，答对1个选项得1分，全部答对得5分。不符合要求的问卷被及时退回修改，确保问卷的回收率和合格率均为100.0%。

2 结果

2.1 培训前后乡村医生电子健康档案考核得分比较 培训前得分为23～89分，平均得分为(58.9±16.2)分；培训后得分为28～98分，平均得分为(75.9±13.4)分。培训前后得分比较，差异有统计学意义(t=-11.428，P=0.000)。

2.2 培训前后乡村医生电子健康档案基础知识回答正确率比较 培训后乡村医生电子健康档案基础知识的回答正确率与培训前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 培训前后乡村医生电子健康档案基础知识回答正确率比较〔n(%)〕

Table1 Comparison of correct rate of EHR basics knowledge of village doctors before and after training

培训前培训后χ2值P值需建立专档进行管理的特殊人群159(79 5)192(96 0)25 3270 000需要登记随访的慢性病186(93 0)198(99 0)9 3750 002电子健康档案支持的查询方式115(57 5)146(73 0)10 5960 001发现慢性病患者的主要方式154(77 0)171(85 5)4 7430 029影响电子健康档案运行速度的因素163(81 5)191(95 5)19 2580 000健康教育资料的种类70(35 0)146(73 0)58 1320 000合计141(70 6)174(87 0)7 7150 005

2.3 培训前后乡村医生对电子健康档案认知情况的比较 培训后乡村医生对电子健康档案认知情况与培训前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.4 培训前后乡村医生使用电子健康档案动机情况的比较 培训前，有38.5%的乡村医生使用电子健康档案是为了应付检查，培训后降到16.0%；为了及时收集卫生服务信息和便于以后疾病诊断分别由培训前的71.0%、64.0%提高到92.0%、95.5%，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.5 培训前后乡村医生对电子健康档案便利性认识情况的比较 除了对于电子健康档案“提高了卫生管理的宏观调控和决策支持水平”外，其余各项比较差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.6 培训前后乡村医生电子健康档案使用技能考核情况比较 培训后乡村医生电子健康档案使用技能知识正确率由培训前的49.7%提高到73.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。除了“产前访视与产后访视补录的最佳方式”外，其余各项比较差异均有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表2 培训前后乡村医生对电子健康档案认知情况的比较〔n(%)〕

Table2 Comparison of cognition of EHR of village doctors before and after training

培训前培训后检验统计量值P值居民健康信息记录形式 39 095∗ 0 000 纸质档案45(22 5)4(2 0) 电子档案155(77 5)196(98 0)电子健康档案与电子病历有无区别 30 491∗ 0 000 有139(69 5)181(90 5) 无36(18 0)16(8 0) 不清楚25(12 5)3(1 5)对电子健康档案重要性的认识-5 880 0 000 劳民伤财16(8 0)4(2 0) 不重要11(5 5)0 可有可无26(13 0)6(3 0) 很重要147(73 5)190(95 0)使用电子健康档案的熟练程度-9 038 0 000 不熟练76(38 0)27(13 5) 一般104(52 0)67(33 5) 熟练20(10 0)102(51 0) 精通0 4(2 0)电子健康档案记录的信息-8 355 0 000 不知道30(15 0)4(2 0) 有所了解120(60 0)62(31 0) 比较清楚38(19 0)108(54 0) 非常清楚12(6 0)26(13 0)

注：*为χ2值，余检验统计量值为Z值

表3 培训前后乡村医生使用电子健康档案的动机情况比较〔n(%)〕

Table3 Comparison of motivation of using EHR of village doctors before and after training

培训前培训后χ2值P值应付上级检查 77(38 5) 32(16 0) 25 5370 000及时收集卫生服务信息142(71 0)184(92 0)29 2490 000便于以后疾病诊断128(64 0)191(95 5)61 4420 000形势所逼随大流 84(42 0) 73(36 5) 1 269 0 260

表4 培训前后乡村医生对电子健康档案便利性认识情况的比较〔n(%)〕

Table4 Comparison of understanding about conveniences of EHR of village doctors before and after training

培训前培训后χ2值P值提高了医疗服务质量和服务效率，节省诊断费用133(66 5)155(77 5)6 0020 014增强了居民的保健意识，提高了居民的健康水平与生活质量165(82 5)182(91 0)6 2860 012实现了居民健康信息的共享，提高了社区卫生服务质量169(84 5)189(94 5)10 6410 001提高了卫生管理的宏观调控和决策支持水平125(62 5)136(68 0)1 3340 248

表5 培训前后乡村医生电子健康档案使用技能考核情况比较〔n(%)〕

Table5 Comparison of assessment of using EHR of village doctors before and after training

培训前培训后χ2值P值慢性病随访130(65 0)176(88 0)29 4260 000多种慢性病患者健康管理的最快捷方式 96(48 0) 137(68 5)17 2800 000产前访视与产后访视补录的最佳方式120(60 0)137(68 5) 3 145 0 076重复档案的处理方式 30(15 0) 135(67 5)62 8930 000关于档案拆分与合并说法121(60 5)148(74 0) 8 275 0 004合计 99(49 7) 146(73 3)11 1710 001

2.7 培训前后乡村医生新农合系统使用技能考核情况比较 培训后乡村医生新农合系统使用技能知识正确率由培训前的54.1%提高到70.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。各项比较差异均有统计学意义(P<0.05，见表6)。

2.8 培训前后乡村医生医院信息系统使用技能考核情况比较 培训后乡村医生医院信息系统使用技能知识正确率由培训前的47.5%提高到63.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。除“医院信息系统新增项目的价格修改”外，其余各项比较差异均有统计学意义(P<0.05，见表7)。

表6 培训前后乡村医生新农合系统使用技能考核情况比较〔n(%)〕

Table6 Comparison of assessment of using NRCMS of village doctors before and after training

培训前培训后χ2值P值查看某个人是否参加新农合144(72 0)162(81 0) 4 506 0 034查看某个人是否在本院补偿100(50 0)135(67 5)12 6370 000在哪个功能里面进行补偿122(61 0)159(79 5)16 3760 000统计本地区参合人员信息 67(33 5) 107(53 5)16 2750 000合计108(54 1)140(70 4) 6 989 0 008

表7 培训前后乡村医生医院信息系统使用技能考核情况比较〔n(%)〕

Table7 Comparison of assessment of using HIS of village doctors before and after training

培训前培训后χ2值P值医院信息系统新增项目的价格修改 82(41 0) 94(47 0) 1 461 0 227医院信息系统未见发药菜单，如何处理 92(46 0) 114(57 0) 4 844 0 028医生开处方时，如何正确填写诊断111(55 5)171(85 5)43 2740 000合计 95(47 5) 126(63 2) 5 172 0 023

3 讨论

3.1 培训模式可行，效果显著。研究显示，培训前参培乡村医生的电子健康档案考核平均分为58.9分，处于一个较低的水平。这在一定程度上反映了对于电子健康档案使用人员的培训工作没有与建档工作同步跟进，这在经济文化落后的欠发达地区表现得更为明显。电子健康档案“建而不用”并不是国家卫生信息化的初衷，用好、用活电子健康档案才是最终目的[6]。医务人员是使用电子健康档案的直接主体，其对电子健康档案的知信行情况将直接影响电子健康档案的使用效果[7]。电子健康档案虽仅为一种卫生服务信息记录的电子载体，但对其使用人员却具有较高的要求，不但需要掌握医学专业医务知识，而且对软件操作技能要有一定的了解，更重要的是对电子健康档案的功效性要有充分的认识，端正使用态度，而不是把它作为日常工作的额外负担。

本次乡村医生电子健康档案使用技能培训采取了模块化教学和实际操作相结合，师生、学员之间互动的培训模式，着重从电子健康档案的知信行角度全方位讲解、宣教，现场演示与实践操作为一体。在认知方面主要通过对电子健康档案重要性、意义和作用的宣教及对国家电子健康档案政策的解读，提高乡村医生对电子健康档案功效性的认识；在信念、态度方面主要是根据本县实际情况从卫生管理的角度介绍如何应用电子健康档案进行监管和考核乡村医生的社区卫生服务工作，电子健康档案的考核成绩将作为年度工作考核的重要参考依据，提高乡村医生对电子健康档案的重视；在电子健康档案、医院信息系统和新农合系统的使用技能方面，主要是课堂上在线演示各个系统的操作程序和注意事项，课后学员上机实际操作练习各个系统的使用，软件专家对存在的问题现场进行解答和技术指导。

培训后乡村医生电子健康档案考核平均分为75.9，高于培训前的58.9分，这表明该培训模式是有效的，为电子健康档案的推广应用消除了技术障碍，提升了崇义县乡村医生的电子健康档案使用技能水平，为用好、用活电子健康档案奠定了一定基础，同时能为其他欠发达地区的电子健康档案培训提供参考依据，具有一定的借鉴价值。

3.2 乡村医生对电子健康档案的认知和信念得到正确的引导，但急需改变软件操作技能整体水平较低的现状。态度决定行为，信念指引方向，动机造就潜力。培训后崇义县乡村医生对电子健康档案的认知情况得到显著的改善，信念更加坚定，使用电子健康档案的动机更加端正。主要体现在95.0%的乡村医生认为电子健康档案非常重要，较培训前的73.5%提升了21.5%；90%以上的乡村医生使用电子健康档案的动机明确为及时收集卫生服务信息和便于以后疾病诊断。通过这次培训，不仅使得乡村医生的电子健康档案、新农合系统和医院信息系统的操作技能得到一定程度的改善，而且很好地解决了乡村医生对电子健康档案的认知问题，明确了今后电子健康档案的工作方向。培训后电子健康档案及相关软件的操作技能虽然得到较大的改善，但是整体水平依然较低，表现在电子健康档案操作技能正确率为73.3%，新农合系统操作技能正确率为70.4%，医院信息系统操作技能正确率为63.2%。其主要原因是崇义县农村社区卫生服务的乡村医生很大一部分是通过全科转岗培训的赤脚医生，综合素质较低，新生力量较少，加上部分医务人员年龄偏大、文化程度较低、计算机知识匮乏，接受新鲜事物慢，影响了电子健康档案及相关软件操作技能的整体培训效果，提示我们在今后的工作中要继续开发和指导这部分人员，力争把工作做得更好。

3.3 乡村医生电子健康档案短期培训需与日常督导考核紧密结合，以延续培训效果的生命力。由于短期培训的内容多样化、灵活性较强、授课形式生动等特点，深受参培人员的欢迎，能在短时间内取得良好的成效。农村社区卫生服务工作繁重、人员紧张，派出医生长时间脱产培训是不太现实的，短期的专题培训是一种比较理想的培训模式。培训只是一种手段，积极地灵活应用电子健康档案才是归宿[8]。目前国家正在加速卫生信息化建设步伐，每隔一段时间电子健康档案在内容设置和操作技能上都会有一定改动，不断地新增更加便捷的使用技能。这意味着要想实时提高乡村医生使用电子健康档案的技能，单靠一次培训就使所有的参培医务人员熟练地掌握电子健康档案及相关软件的所有操作技能是不太现实的，必须及时、连续地对村医进行培训和使用指导。其一比较可行的办法是每个农村社区卫生服务中心选派一个综合素质较高的医务人员进行电子健康档案的专项业务培训，然后由其负责整个乡镇所有医务人员的电子健康档案使用技能咨询顾问，解决整个乡镇有关电子健康档案使用技能的难题，其咨询顾问的工作量作为绩效考核的依据之一；其二是建立一个电子健康档案交流平台，对使用电子健康档案中碰到的技术难题进行讨论，以达到“以点带面，各个击破”的效果。崇义县卫生局每次下乡督导农村社区卫生工作都应将电子健康档案的应用情况作为日常督导的重要部分，电子健康档案的应用范围、幅度和及时更新率均作为年终公共卫生服务工作量考核的依据，以规范村医使用电子健康档案的行为，延续培训效果的生命力。

1 李新伟，黄薇，郭珉江.我国电子健康档案发展现状及对策研究[J].中国医院管理，2011，31(10)：26-27.

2 刘钰曦，袁兆康，刘勇，等.欠发达地区农村居民电子健康档案建立和应用的探讨[J].中国全科医学，2011，14(6)：1774-1775.

3 吴思静，郭清.国内外电子健康档案的应用现状与发展困境[J].中国全科医学，2011，14(2)：226-228.

4 张静，刘晓丹，吴世菊，等.我国社区居民电子健康档案应用的SWOT分析[J].中国全科医学，2010，13(8)：2438.

5 彭慧珍，郭志杰，鲍勇.社区卫生服务中心电子健康档案利用情况的调查研究[J].中国全科医学，2009，12(9)：752-754.

6 陈冬冬，廉启国.上海市华泾镇社区卫生服务中心居民电子健康档案的建立、更新及利用情况分析[J].中国全科医学，2010，13(7)：2177-2178.

7 Morton ME.Use and acceptance of electronic record:Factors affecting physician attitudes[D].Philadelphia:Drexel University,2008.

8 John K,Bryan ED,Tehrese Z,et al.Preparing your practice for adoption and implementation health records[J].PEJ,2010,3:30-33.