基于层次分析法的广西城市社区全科医生能力评价指标体系的构建研究

叶腾飞，潘小炎

随着我国社会经济不断发展、人民生活水平提高、人口老龄化趋势加重、疾病谱死亡谱的改变及民众健康意识的觉醒，公众对于医疗卫生服务的需求不断增加，导致医疗费用不断上涨，就医形势日趋紧张。解决这种资源配置与需求相矛盾的关键是发展城市社区卫生服务事业，从而使矛盾趋于缓和[1]。促进城市社区卫生服务机构持续健康发展的关键又在于全科医学人才的培养，要想培养高素质的全科医学人才又必须明确如何对全科医生进行科学评价，但迄今我国关于全科医生能力评价指标的研究相对滞后。本研究以广西为研究范围，构建一套科学、适用、方便操作的全科医生能力评价指标体系，为科学评价全科医生能力、积极推进全科医生的培养提供理论指导。

1 研究方法

1.1 文献研究法 本研究于2012年10月开始，分别以“城市全科医生”“医生能力评价指标体系”“广西城市社区绩效考核”“广西家庭医生”为关键词检索中国知网、维普、万方数据库、卫生部网站、广西卫生信息网等，并查阅卫生行政部门相关政策文件。分析全科医生能力评价的研究现状，初步草拟广西全科医生能力评价指标体系。

1.2 专家咨询法 本研究共进行两轮专家咨询。第一轮调查专家对初步草拟指标体系的意见，并对参与咨询专家的基本情况进行调查。第二轮明确全科医生能力评价的各项指标。为兼顾各方利益相关者，本研究选取的专家来自教育/科研机构、卫生行政部门、社区医疗机构管理者、全科医疗工作者及城市社区居民。研究表明，专家人数以15～50人较适宜[2]。本研究选取28名专家参与咨询。

1.3 层次分析法(analytic hierarchy process，AHP) 层次分析法是美国匹兹堡大学运筹学家A.L.Saaty于20世纪70年代提出来的一种定性和定量相结合的系统化、层次化分析方法，它特别适用于具有非常复杂层次结构的多目标决策问题，现已经在各国得到广泛使用[3]。层次分析法的基本原理是：依据研究问题所涉及的各相关因素及其相互关系，分成不同的层次，明确各层次指标之间的逻辑关系，据此构建一个结构化层次模型，并构造矩阵对各层次内部要素进行“两两比较”从而确定各个要素的相对重要性，检查各层次一致性。通过发放专家调查问卷收集矩阵数据结合各专家的权威系数，分析计算不同层次中要素相对于总体目标的组合权重。

yaahp软件是基于层次分析法基本思想设计的一款层次分析法软件，能够帮助使用者构建直观可见的层次模型、开展一致性检验进行层次分析法相关的各项计算分析。使用者在分析研究问题各要素及其相互关系的基础上，可以直接在软件中绘制层次模型。在确定层次模型后，yaahp软件将据此进行解析并生成判断矩阵。在yaahp软件中，判断矩阵值的输入可以选用判断矩阵形式和文字描述形式输入，其可以选择e～(0/5)～e～(8/5)标度或者1～9标度。yaahp提供两种不一致判断矩阵调整算法，最大方向和最小改变。也可以设定yaahp自动使用合适的算法(推荐)，或者指定对任何不一致判断矩阵只使用两者之一[4]。通过yaahp软件可以较快计算出总目标/子目标排序权重。yaahp软件提供群决策支持，尤其适用于本研究涉及多位专家的调查。

本研究通过对两轮专家咨询确定的指标进行分析，运用yaahp软件构建层次分析法模型，制定层次分析法调查表，运用群决策分析计算各指标权重。

1.4 统计学方法 采用Excel 2010、Epidata 3.0录入数据，采用SPSS 16.0统计软件、yaahp软件进行统计分析。

2 结果

2.1 专家的一般情况 28名专家的平均年龄为42岁；其中男15人(占53.6%)，女13人(占46.4%)；学历：高中、中专2人(占7.1%)，大专8人(占28.6%)，本科6人(占21.4%)，研究生12人(占42.9%)；主要从事的工作：科研教学7人(占25.0%)，社区卫生管理6人(占21.4%)，全科医生6人(占21.4%)，政府行政管理5人(占17.9%)，社区居民4人(占14.3%)；从事社区卫生相关工作时间：<10年4人(占14.3%)，10～20年20人(占71.4%)，>20年4人(占14.3%)。

2.2 专家咨询表的回收率 第一轮共发放问卷28份，回收28份，应答率为100.0%；第二轮共发放问卷28份，回收28份，应答率为100.0%。

2.3 专家的权威程度 专家的权威系数为0.65～1.00，平均权威系数为0.82。

2.4 专家的协调程度 两轮专家咨询的肯德尔和谐系数见表1。

表1 肯德尔和谐系数

2.5 第一轮专家咨询结果 通过研究相关文献和政策文件，制定《广西壮族自治区城市全科医生能力评价指标体系第一轮咨询表》，包括5个一级指标(即“基本医疗服务能力”“公共卫生服务能力”“人文执业能力”“职业素养”“科研学习能力”)以及35个二级指标，同时对各个指标进行诠释。在第一轮专家咨询中，专家对各个指标的重要性进行评价，分为非常重要、比较重要、一般重要、比较不重要、非常不重要，分别赋值5、4、3、2、1分。

根据专家反馈意见对指标体系提出修改意见，对指标进行修订。(1)删除的指标：“1.3中医药(民族医药)特色服务”“2.10卫生监督协管”“4.2时间管理”“5.2科研学术能力”“5.5了解科研动态”。(2)修改的指标：“2.2健康档案的管理”“3.4危重病情告知技巧”“4.5运用法律解决纠纷能力”“5科研学习能力”“5.1继续教育能力”“5.3提高个人知识水平能力”。(3)合并的指标：“3.3病情解释、制定双方同意的治疗方案”和“4.3懂得运用卫生经济学”。(4)增加的指标：“提高患者满意度”“提高上级满意度”“进修学习能力”“引进新技术”。

2.6 第二轮专家咨询结果 在第一轮的基础上，制定《广西壮族自治区城市全科医生能力评价指标体系第二轮咨询表》。第二轮咨询表包括一级指标5个，二级指标33个。根据本轮专家反馈意见对指标进行修订：(1)删除的指标：“4.4提高上级满意度”。(2)合并的指标：“2.6孕妇管理、新生儿管理”和“2.7老年管理”，“5.1培训学习”和“5.2进修学习”。(3)增加的指标：“5.2自主学习能力”。

2.7 基于层次分析法计算指标权重 根据两轮专家咨询结果最终确定一级指标5个，二级指标31个，并制定《广西壮族自治区城市全科医生能力评价指标体系权重咨询表》。同时以“城市社区全科医生能力评价指标体系”作为决策目标，以“基本医疗服务能力”“公共卫生服务能力”“人文执业能力”“职业素养”“教育学习能力”作为中间层要素，以31个二级指标作为备选方案，在yaahp软件中构建层次结构模型(见图1)。软件根据模型分别建立决策目标与中间要素的判断矩阵(见图2)，5个中间要素和其所属备选方案的判断矩阵。根据专家权重问卷反馈结合专家权重，在群决策中对每个判断矩阵进行评分(见图3)。经过计算得出各指标的权重(见表2)。

3 讨论

3.1 专家的应答率 研究显示，专家咨询表如达到50%的回收率即可用来分析和报告[5]。本研究中专家应答率好，两轮都达到100.0%。

3.2 专家的权威程度 专家的权威程度一般由两个因素决定，一个是专家对方案做出判断的依据；另一个是专家对问题的熟悉程度。权威系数为判断系数和熟悉程度的算术平均值[6]，其值为0～1，权威系数越大，表明参加调查的专家权威程度越高[7]。本研究中专家的平均权威系数为0.82。相关研究显示，平均权威系数≥0.70，结果可接受，即表示参加研究的专家权威程度较好。由此可见，本研究专家权威可信。

3.3 专家的协调程度 反映专家意见的一致程度，用肯德尔和谐系数表示。肯德尔和谐系数为0～1，值越大，表示专家的协调程度越好[7]。本研究中第二轮与第一轮相比，数据收敛明显，各位专家意见趋于一致。

图1 城市社区全科医生能力评价指标体系层次结构模型

图2 决策目标判断矩阵

图3 yaahp软件中的群决策控制

表2 广西城市社区全科医生能力指标体系的权重

Table2 The weight of index system on the competence of urban general practitioner in Guangxi

权重1基本医疗服务能力0 2527 1 1常见病、多发病的处理0 0386 1 2慢性病管理0 0350 1 3康复医疗服务0 0261 1 4转诊服务0 0320 1 5家庭医疗服务0 0274 1 6社区急症现场救护0 0384 1 7医学心理学服务0 0260 1 8家庭健康评估0 02922公共卫生服务能力0 1937 2 1健康教育0 0223 2 2健康档案的建立、使用和管理0 0199 2 3预防接种0 0211 2 4传染病的报告与处理0 0228 2 5协助处理突发公共卫生事件0 0233 2 6孕妇管理、新生儿保健、老年保健0 0223 2 7残疾人管理、重性精神病患者管理0 0190 2 8计划生育指导0 0199 2 9社区诊断0 02313人文执业能力0 1818 3 1医患沟通技巧0 0350 3 2病史采集技巧0 0308 3 3医疗经济决策能力0 0252 3 4人文关怀能力0 0316 3 5全科团队协作能力0 0323 3 6医事法学能力0 02694职业素养0 2077 4 1遵守职业道德0 0897 4 2医疗工作心理适应能力0 0566 4 3提高患者满意度0 06145教育学习能力0 1641 5 1培训、进修学习0 0350 5 2自主学习能力0 0353 5 3卫生服务信息搜集、使用能力0 0354 5 4提高人才职称、学历0 0310 5 5引进新技术0 0274

3.4 全科医生能力评价指标体系指标权重的确定 本研究根据文献研究法和专家咨询法，确定广西城市社区全科医生能力评价指标体系各项指标，通过yaahp软件辅助计算各指标权重值。(1)结合专家咨询法选定的指标运用yaahp软件构造层次结构模型，构造数个两两对比矩阵，同时设计各指标两两比较调查表。调查表以同级指标作为两两比较对象，其相对重要性赋值为“9、7、5、3、1、3、5、7、9”。统计专家对各对比矩阵的数据计算各指标的相对权重。(2)一级指标“基本医疗服务能力”“公共卫生服务能力”“人文执业能力”“职业素养”“教育学习能力”的权重分别为0.252 7、0.193 7、0.181 8、0.207 7、0.164 1。提示专家普遍认为一级指标中“基本医疗服务能力”“职业素养”较为重要，相对而言“教育学习能力”不是全科医生的工作重点。这符合目前我国城市社区全科医生的实际工作，即在保证加强职业素养的前提下，满足居民的基本医疗卫生服务需求。(3)二级指标中“遵守职业道德”“提高患者满意度”“医疗工作心理适应能力”权重值居前三位，“残疾人管理、重性精神病患者管理”权重值最低。在医患关系紧张、医疗纠纷增加的大环境下，医护人员应注意培养医德修养。这就要求医护人员站在患者的立场上去考虑问题，语言应礼貌周到，行为举止、仪态仪表要表现出良好的职业风范[8]。同时重性精神病患者管理权重较低也反映出我国精神疾病社区防治尚难开展[9]。

本指标体系是基于全科医学、社会医学、卫生管理学、医学伦理学、卫生政策学、社区卫生管理学多学科的综合，研究者选择各相关行业专家参与调查力求反映各个利益相关方的诉求。但是由于时间和经费的限制，研究只限于在广西开展，同时各地卫生政策、卫生资源配置有所区别，所以对于全国范围内的推广尚需进一步完善。

1 周伟,王文英,袁兆康.江西省11地市城市社区卫生服务中心服务能力评价[J].中国全科医学,2013,16(1)：26.

2 陈英耀，倪明，胡献之，等.公立医疗机构公益性评价指标筛选[J].中国卫生政策研究，2012，5(1)：6-10.

3 中国系统工程学会决策科学专业委员会.决策科学理论与创新[M].北京：海洋出版社，2007.

4 王秀杰.柳州汽车零部件产品的优先发展序列研究[J].广西工学院学报，2008，19(1)：46-50.

5 艾尔巴比.社会研究方法[M].李银河编译.成都：四川人民出版社，1987：112-114.

6 曾光.卫生统计学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2001：226-231.

7 彭迎春，王园，常文虎，等.全科医疗质量评价指标体系的研究[J].中国全科医学，2004，7(3)：158-160.

8 袁忠烈.浅谈医患关系紧张的原因及对策[J].中国卫生事业管理，2006，22(8)：469-470.

9 郑灵巧.中国精神卫生服务现状调查[J].医院管理论坛，2008，25(1)：28-30.