显微镜手术与非显微镜手术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤的卫生经济学研究

宗少晖，高太行，李 兵，张 冉，李书振，杨 渊，杨 昆

表1 5组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general informations among five groups of patients

注：*为χ2值

椎管内髓外硬膜下肿瘤是椎管内最常见的肿瘤，多为良性[1]。传统的治疗方式是在直视下对肿瘤组织进行手术摘除。随着显微外科技术、显微镜手术设备的快速发展，显微镜手术因能减少创伤、术后并发症，缩短住院时间等优势，逐渐在临床中得到重视和应用。但显微镜手术设备费用昂贵，操作难度增加在一定程度上限制了显微镜手术的推广。本研究从卫生经济学角度分析，探究显微镜手术是否增加椎管内髓外硬膜下肿瘤治疗成本，以了解显微镜手术和非显微镜手术治疗的卫生经济学差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月—2012年6月在广西医科大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、广西中医药大学第一附属医院、广西骨伤医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院6家医院接受手术治疗的椎管内髓外硬膜下肿瘤患者122例为研究对象，其中显微镜手术患者53例，包括半椎板切除+肿瘤显微镜摘除术19例(A组)、全椎板切除+肿瘤显微镜摘除+椎弓根螺钉内固定术34例(B组)；非显微镜手术患者69例，包括半椎板切除+肿瘤摘除术24例(C组)、全椎板切除+肿瘤摘除+椎弓根螺钉内固定术27例(D组)、全椎板切除+肿瘤摘除术18例(E组)。所有患者符合以下标准：(1)确诊为椎管内髓外硬膜下肿瘤；(2)无脊柱破坏、失稳表现；(3)有完整的临床资料，且至少有12个月的随访资料；(4)排除因椎管内肿瘤术后复发再次接受手术的患者；(5)无其他系统严重合并症。5组患者性别、年龄、病程及合并症间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。A组合并症：高脂血症2例(10.5%)、高血压1例(5.3%)、肺炎1例(5.3%)；B组合并症：高血压3例(8.8%)、高脂血症2例(5.9%)、陈旧性脑梗死1例(2.9%)；C组合并症：2型糖尿病1例(4.2%)、肺炎1例(4.2%)、陈旧性心肌梗死1例(4.2%)；D组合并症：高血压2例(7.4%)、高脂血症2例(7.4%)；E组合并症：右束支不完全阻滞1例(5.6%)、胃溃疡1例(5.6%)。

1.2 手术方法 对所有肿瘤进行定位，位于颈椎节段的肿瘤以第7颈椎棘突为标记定位，位于胸腰段的肿瘤术中C型臂X光机下定位。采用全身麻醉，俯卧位，以肿瘤位置为中心作后正中切口。显微镜手术组肿瘤位于椎管侧方或背侧方时，采用半椎板切除+肿瘤显微镜摘除术，肿瘤比较大并且侵占多节段椎管时，采用全椎板切除+肿瘤显微镜摘除+椎弓根螺钉内固定术。非显微镜手术组根据肿瘤在椎管内位置，行半椎板切除+肿瘤摘除术或全椎板切除+肿瘤摘除术，肿瘤侵占多节段椎管时，采用全椎板切除+肿瘤摘除+椎弓根螺钉内固定术。

1.3 方法 统计患者住院时间、患者术后恢复时间、患者误工时间、家属误工时间。根据卫生经济学研究方法[2]每例患者花费的总费用(成本)包括以下几类：(1)直接医疗费用，包括患者手术相关费用、非手术相关费用(药品费、床位费、护理费、护工费)、住院费用；(2)直接非医疗费用，包括患者及家属的交通费用；(3)间接费用：包括患者因病休息和家属陪护影响工作的费用，这些费用按误工天数乘以本地居民每天的平均收入计算，根据2012年南宁市城镇居民平均年收入水平计算，每天的平均收入约为62元。

2 结果

2.1 5组患者住院时间、患者术后恢复时间、患者误工时间及家属误工时间比较 5组家属误工时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；5组患者住院时间、患者术后恢复时间、患者误工时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中A组与C组患者住院时间、患者术后恢复时间、患者误工时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；B组与D组患者术后恢复时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；D组患者住院时间、患者误工时间长于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。B组与E组患者住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；E组患者术后恢复时间、患者误工时间长于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 5组患者各项费用比较 5组患者手术相关费用、非手术相关费用、住院费用、总费用比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。A组与C组手术相关费用、住院费用、误工及交通费用、总费用比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；A组非手术相关费用少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组与D组手术相关费用、住院费用、误工及交通费用比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；B组非手术相关费用、总费用少于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)。B组与E组误工及交通费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组手术相关费用、住院费用、总费用多于E组，非手术相关费用少于E组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 5组患者住院时间、患者术后恢复时间、患者误工时间及家属误工时间比较Table 2 Comparison of the duration of hospital stays,postoperative recovery time,the downtime of patient,and the downtime of family member of patient among five groups of patients

注：与B组比较，*P<0.05

表3 5组患者各项费用比较元)Table 3 Comparison of various expenses among five groups of patients

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，▲P<0.05

3 讨论

显微镜手术在椎管内髓外硬膜下肿瘤切除中因视野显露充分、操作精细，能尽可能避免对周围神经组织的损伤、减少术中出血和术后并发症的发生。并且能尽可能完整地分离肿瘤组织和正常组织，增加完全切除肿瘤的可能性[3]，因此显微镜手术对患者的疗效有重要的影响。A组和C组比较患者住院时间、患者术后恢复时间及患者误工时间均无差异，这是由于半椎板切除术对椎体结构和周围组织的损伤小，术后并发症少。B组与D组比较则缩短了患者住院时间及患者误工时间，这是由于全椎板切除+肿瘤摘除+椎弓根螺钉内固定术对椎体结构破坏较大，术后并发症较多，而显微镜手术能够减少患者术中出血量及降低发生术后感染、术后脑脊液漏的风险。经上述结果分析可以看出，在全椎板切除+椎弓根螺钉内固定术中，显微镜手术在缩短患者住院时间，误工时间上有明显优势。

A组与C组，B组与D组比较手术相关费用无差异。由于内固定器械的使用，B组手术相关费用较E组高。在非手术相关费用上，A组比C组低，B组比D组和E组低是由于显微镜手术减少了术后并发症，缩短了住院时间。手术相关费用占住院费用的较大比例，A组与C组、B组与D组比较住院费用未见差异，由于昂贵的内固定系统的使用，B组较E组住院费用及总费用均高。显微镜手术患者术后并发症少、住院时间短、术后恢复快，能缩短患者的误工时间，在全椎板切除+肿瘤摘除+椎弓根螺钉内固定术的总费用上显微镜手术比非显微镜手术有一定的优越性。在半椎板切除+肿瘤摘除术中，虽然显微镜手术术中减少了非手术相关费用，但显微镜手术因使用显微镜手术器械，并且多选择全身麻醉方式致手术费用增加，抵消一部分因显微镜手术治疗降低的非手术治疗的成本，并且半椎板切除术对椎体结构破坏小，未损伤棘突，保持了后柱的稳定性，术后的并发症少和住院时间及误工时间短。所以和非显微镜手术组相比，显微镜手术在半椎板切除术中总费用未表现出明显优势。

全椎板切除+肿瘤摘除术多适用于位于脊髓背侧或肿瘤组织直径大于20 mm或者位于椎管内并突出椎间孔外生长的哑铃型肿瘤，需全椎板切除或者大范围的关节突切除后植骨融合内固定[4]，脊柱后柱的结构和稳定性破坏较大，需要借助椎弓根螺钉内固定系统来维持脊柱的稳定性，椎弓根螺钉内固定系统常占手术相关费用较大的比重。不需要内固定器械的半椎板切除术则表现出很好的经济性，虽然大多数学者认为半椎板入路多适用于位于脊髓侧方的髓外硬膜下肿瘤[5]。但也有学者认为位于脊髓腹侧或中线位置的肿瘤也可以通过半椎板入路切除[6]。随着显微镜手术的逐渐成熟，半椎板入路手术的适应证逐渐扩大。如果半椎板入路肿瘤切除术中因肿瘤过大，或者不易分离而需要更大的视野暴露，术中改成全椎板切除术也不会增加手术的风险。

本研究结果提示，显微镜操作在全椎板入路肿瘤切除椎弓根内固定术组的总费用比非显微镜有明显优势，全椎板切除+肿瘤摘除术节省了内固定器械的费用，同时也增加了脊椎失稳的风险，延长了误工时间。显微镜操作在半椎板入路肿瘤摘除术的总费用与非显微镜比较未表现出经济上的优势。

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2 梁万年.医学研究方法学[M].北京:人民卫生出版社,2002：359-363.

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4 王大勇,孙远新,张峰,等.椎管内硬膜下肿瘤经半椎板入路切除的方法研究[J].中国伤残医学,2011,19(2):9-11.

5 Naganawa T,Miyamoto K,Hosoe H,et al.Hemilaminectomy for removal of extramedullary or extradural spinal cord tumors medium to long-term clinical outcomes[J].Yonsei Med,2011,52(1):121-129.

6 Tredway TL,Santiage P,Hrubes MR,et al.Minimally invasive resection of intradural-extradullary spinal neoplasms[J].Neurosurgery,2006,58(Suppl 1):52-58.