甲基强的松龙预防气管插管拔管后咽喉部并发症的效果研究

刘慧琳，赵庆英，马青变

气管插管拔管后的咽喉部不适发生率高达21%～65%[1]。日本报道术后咽部疼痛及声音嘶哑的发生率为30%～70%[2],美国为14%～50%[3]。其发生率与气管内插管型号、插管次数、插管阻力、插管维持时间以及声门暴露的难易程度相关[4]。在重症监护病房，气管插管拔管后患者咽部疼痛的发生率除与以上因素相关外，还与气管插管时间、基础疾病等因素有关。尽管有许多方法被尝试用于降低咽喉部不适的发生率，但至今效果均不理想。因此，对于重症监护病房患者气管插管拔管后如何降低咽部疼痛发生率是医师所面临的重要问题之一。地塞米松能改善组织水肿和疼痛，目前广泛用于治疗气管机械性刺激引起的咽喉部并发症[5]。因此，临床上气管插管拔管前常用地塞米松预防拔管后咽部疼痛和喉头水肿等咽喉部并发症的发生。但地塞米松首先经过肝脏代谢成泼尼松后才发挥作用，属于长效激素，起效慢，t1/2长[6]。而甲基强的松龙与地塞米松比较，有更弱的转运蛋白亲和力和清蛋白亲和力，故在血浆中游离的成分更多，起效更为迅速，且静脉给药也较地塞米松达到血药浓度峰值更早[7]。因此，本研究旨在通过比较气管插管拔管前使用地塞米松和甲基强的松龙在气管插管拔管后咽喉部并发症发生率的差异，探讨甲基强的松龙预防气管插管拔管后咽喉部并发症的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月—2012年8月选择北京大学第三医院急诊重症监护病房收治的需气管插管患者104例，既往均无咽喉部疾病史。纳入标准：经口气管插管，严格掌握气管插管拔管适应证并成功拔管者；意识清楚，可对答，可明确表述是否存在咽部疼痛等不适症状者。排除标准：昏迷或无法表述是否存在咽部疼痛等不适症状者。按入院时间不同将2011年1月—2012年1月收治的患者作为A组(47例)，2012年2—8月收治的患者作为B组(57例)。两组患者的年龄、性别构成、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ评分)、插管时间、住院天数、疾病分布情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 用药方法 A组在拔管前应用地塞米松5 mg静脉滴注，15～30 min后拔管；B组在拔管前应用0.9%氯化钠溶液100 ml和甲基强的松龙40 mg静脉滴注，120 min后拔管。

1.3 观察指标 观察患者气管插管拔管后是否存在咽部疼痛、声音嘶哑、喉头水肿等并发症。

2 结果

两组患者气管插管拔管后咽部疼痛、声音嘶哑、喉头水肿的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

3 讨论

咽喉部不适是重症监护病房患者气管插管拔管后常见的并发症，主要包括咽部疼痛、咳嗽、声音嘶哑和吞咽困难、喉头水肿等。目前研究多集中在麻醉术后气管插管拔管患者咽喉部不适。相关研究表明，术后咽部疼痛的发生率为14%～50%[8-9]，声音嘶哑的发生率为50%～100%[9]。其原因可能与插管尺寸选择不当、操作手法不娴熟、插管后麻醉不稳定致呛咳、气道内或气囊压力过大等致使气道黏膜受损、声门区受压水肿有关。而在重症监护病房，较长时间气管插管后成功拔管患者中咽喉部并发症常见，但对其的研究数据较少。推测其原因除与上述因素相关外，还与插管时间、基础疾病、营养状态等密切相关。

目前，已有相关研究致力于探讨如何减少术后气管插管拔管咽喉部并发症的发生，如插管前应用局部麻醉药混合地塞米松进行喷雾麻醉[10]，或全身应用类固醇激素等[8，11]。地塞米松可改善组织水肿和疼痛，目前广泛应用于治疗气管机械性刺激引起的咽部疼痛[5]，因此临床上在拔管前常用地塞米松预防拔管后咽喉部不适的发生。而甲基强的松龙则为人工合成的中效糖皮质激素，抗感染作用强，生物t1/2短；可减少炎症部位免疫细胞数目，减少血管扩张，减少前列腺素及相关物质生成；具有免疫抑制、抑制吞噬及抗过敏作用；稳定溶酶体膜，易渗透肺组织。若其分布体积增大，则其抗感染作用及组织穿透性增强，生物t1/2延长，作用时间延长，且可增加气道平滑肌对β2受体激动剂的敏感性，抑制气道黏液腺分泌，减少微血管渗出[12]。

糖皮质激素应用可有效减轻拔管后咽喉部并发症的发生。相关研究亦表明，在气管插管拔管前使用甲基强的松龙可明显降低拔管后咽喉部并发症和再次气管插管的概率[13]。其机制可能与上调IL-4、IL-10表达水平和下调IL-6、IL-8表达水平有关[14]。Roberts 等[15]进行的Meta分析亦表明，甲基强的松龙可有效预防气管插管拔管后咽喉部不适症状的发生。本研究结果显示，重症监护病房患者气管插管拔管前使用地塞米松咽部疼痛发生率为44.7%，使用甲基强的松龙为28.1%，虽无差异，但使用甲基强的松龙的患者在气管插管拔管后咽部疼痛的发生率有下降趋势；气管插管拔管前使用地塞米松的患者声音嘶哑和喉头水肿的发生率分别为38.3%和4.2%，而使用甲基强的松龙的发生率分别为22.8%和3.5%，虽无差异，但使用甲基强的松龙的患者在气管插管拔管后声音嘶哑和喉头水肿的发生率亦有所下降。

综上所述，气管插管拔管前使用甲基强的松龙可能降低拔管后患者咽部疼痛、声音嘶哑和喉头水肿等并发症的发生率。但本研究亦存在局限性，如样本量较小，评判咽部疼痛和声音嘶哑无明确标准。因此，今后可扩大样本量，并以视觉模拟评分(VAS)(0～100分)判断咽部疼痛、声音嘶哑、咳嗽程度等症状，同时可采用WHO的黏膜反应分级标准[16]判断咽喉部黏膜反应的程度。

表2 两组患者气管插管拔管后并发症发生率的比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of complications rate after tracheal intubation between the two groups

表1 两组患者临床资料的比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

注：*为χ2值；APACHE Ⅱ评分=急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ，AECOPD=慢性阻塞性肺疾病急性发作

1 Hayes I,Rathore R,Enohumah K,et al.The effect of crystalloid versus medium molecular weight colloid solution on post-operative nausea and vomiting after ambulatory gynecological surgery-a prospective randomized trial[J].BMC Anesthesiol,2012(12):15.

2 Tanaka Y,Nakayama T,Nishimori M,et al.Lidocaine for preventing postoperative sore throat[J].Cochrane Database Syst Rev,2009(3):CD004081.

3 McHardy FE,Chung F.Postoperative sore throat:cause,prevention and treatment[J].Anaesthesia,1999,54(5):444-453.

4 Jones MW,Catling S,Evans E,et al.Hoarseness after tracheal intubation[J].Anaesthesia,1992,47(3):213-216.

5 Lee CH,Peng MJ,Wu CL.Dexamethasone to prevent postextubation airway obstruction in adults:a prospective,randomized,double-blind,placebo-controlled study[J].Crit Care,2007,11(4):R72.

6 邹晓华,王春英,蒋颖超.甲强龙与地塞米松治疗重症哮喘的疗效对比分析[J].中国误诊学杂志,2005,5(6):1044-1045.

7 于世寰,黎艳东,刘晓民.甲泼尼龙治疗支气管哮喘重度发作的临床研究[J].中国急救医学,2007,27(7):638-639.

8 Biro P,Seifert B,Pasch T.Complaints of sore throat after tracheal intubation:a prospective evaluation[J].Eur J Anaesthesiol,2005,22(4):307-311.

9 Ryu JH,Han SS,Do SH,et al.Effect of adjusted cuff pressure of endotracheal tube during thyroidectomy on postoperative airway complications:prospective,randomized,and controlled trial[J].World J Surg,2013，37(4)：786-791.

10 张国良,徐礼鲜.地卡因、地塞米松对气管插管后喉水肿的疗效[J].华西口腔医学杂志,2003,21(5):414.

11 Park SH,Han SH,Do SH,et al.Prophylactic dexamethasone decreases the incidence of sore throat and hoarseness after tracheal extubation with a double-lumen endobronchial tube[J].Anesth Analg,2008,107(6):1814-1818.

12 温志红,杜华,黄小芳.甲基泼尼松龙治疗儿童中重度哮喘发作30例临床观察[J].中国全科医学,2004,7(7):1515-1516.

13 François B,Bellissant E,Gissot V,et al.12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema:A randomised double-blind trial[J].Lancet,2007,369(9567):1083-1089.

14 Cheng KC,Chen CM,Tan CK,et al.Methylprednisolone reduces the rates of postextubation stridor and reintubation associated with attenuated cytokine responses in critically ill patients[J].Minerva Anestesiol,2011,77(5):503-509.

15 Roberts RJ,Welch SM,Devlin JW.Corticosteroids for prevention of postextubation laryngeal edema in adults[J].Ann Pharmacother,2008,42(5):686-691.

16 陈振东，孙垒.实用肿瘤并发症诊断治疗学[M].合肥：安徽科学技术出版社，1997：286.