血管内栓塞治疗大脑中动脉动脉瘤的疗效及安全性研究

张 峰，李 鹏，高金玲，刘建峰，侯 凯，井山泉，张 超

颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因，患者病死率、致残率高。大脑中动脉动脉瘤是颅内动脉瘤的第三好发部位,约占颅内动脉瘤的20%[1]。国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验(ISTA)研究结果已经确立了血管内栓塞是颅内动脉瘤治疗的一种重要方法[2]。本研究采用血管内栓塞治疗65例大脑中动脉动脉瘤的患者，并取得了很好的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年6月—2013年10月河北医科大学第一医院神经外科采用血管内栓塞治疗大脑中动脉动脉瘤患者65例为研究对象，其中男27例，女38例；年龄27～65岁，平均(33.0±5.5)岁。7例患者因查体发现，58例以蛛网膜下腔出血起病，颅脑CT可见侧裂池及颅底池积血，以侧裂池为主，其中7例伴颅内血肿，6例偏瘫。术前Hunt-Hess分级：0级8例，Ⅰ级17例，Ⅱ级28例，Ⅲ级10例，Ⅳ级2例。数字减影血管造影(DSA)检查提示大脑中动脉M1段动脉瘤42例，分叉处23例。动脉瘤瘤体2～15 mm。瘤颈宽度2～6 mm，其中宽颈动脉瘤35例。

1.2 治疗方法 采用全身麻醉，全身肝素化。指引导管到达颈内动脉，导丝导引下微导管到达动脉瘤内，应用弹簧圈栓塞动脉瘤。其中单纯弹簧圈栓塞术21例，球囊辅助弹簧圈栓塞术15例，支架辅助弹簧圈栓塞术12例，单纯支架置入术17例。对于支架置入的病例术后低分子肝素抗凝2 d，术后口服阿司匹林100～200 mg/d(持续2～3个月)。

1.3 观察指标 回顾性分析65例患者的影像学资料，动脉瘤部位、治疗方法及结果，手术并发症，术后3个月进行随访。治疗后行DSA根据栓塞程度分为：瘤颈显影、瘤体显影、致密栓塞，其中瘤颈显影和瘤体显影为部分栓塞。

1.4 疗效评定标准 采用改良Rankin评分(mRS)衡量患者神经功能恢复状况，并用作疗效评价的标准。0分：完全没有症状；1分：尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动；2分：轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助；3分：中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助；4分：重度残障；离开他人协助不能行走以及不能照顾自己的身体需要；5分：严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾；6分：死亡。

2 结果

2.1 影像学资料 12例为未破裂动脉瘤,颅脑CT显示为侧裂区类圆形高密度影，DSA检查其中大脑中动脉M1段动脉瘤患者8例，大脑中动脉分叉部动脉瘤患者4例；53例为破裂动脉瘤，颅脑CT表现均为典型的蛛网膜下腔出血,其中FisherⅠ级6例,FisherⅡ级25例,FisherⅢ级22例，DSA检查其中大脑中动脉M1段动脉瘤患者35例，大脑中动脉分叉部动脉瘤患者18例。

2.2 动脉瘤部位、治疗方法及结果 术后即刻造影，动脉瘤瘤颈显影5例，其中球囊辅助弹簧圈栓塞术3例，支架辅助弹簧圈栓塞术2例；瘤体显影14例，全部为单纯支架置入术病例；致密栓塞46例，其中单纯弹簧圈栓塞术21例，球囊辅助弹簧圈栓塞术12例，支架辅助弹簧圈栓塞术10例，单纯支架置入术3例(见表1)。

表1 动脉瘤部位、治疗方法及结果(例)Table 1 Aneurysm,treatment methods and results

注：-为无此项

2.3 手术并发症 无围术期死亡病例。并发症4例，1例术中破裂，迅速完全栓塞动脉瘤后患者无相关症状；1例术后3 d出现一过性肢体无力；1例术后1周动脉瘤再破裂出血，经手术清血肿治疗后好转；1例大脑中动脉分叉部动脉瘤球囊辅助栓塞后4 d出现脑梗死。

2.4 随访 42例患者术后3个月行DSA检查，其中15例动脉瘤进展，再次栓塞治疗；27例无进展。3个月随防时mRS 0分45例，1分14例，2分4例，4分2例。

3 讨论

大脑中动脉动脉瘤是常见的颅内动脉瘤之一，占颅内动脉瘤的18.2%～20.8%，动脉瘤破裂后30%～50%伴血肿，且病死率高达21%～85%[3]。大脑中动脉解剖部位特殊，动脉瘤形态特征复杂，与其他颅内动脉瘤相比，其总体治疗效果较差。传统的观点认为对于大脑中动脉动脉瘤首选外科手术治疗。但是外科手术的效果不能令人满意[4]。大脑中动脉M1段动脉瘤约占大脑中动脉动脉瘤的16%，常位于颞前动脉起始部，或位于豆纹动脉穿支的起始部[5]。大脑中动脉分叉部动脉瘤约占大脑中动脉动脉瘤的81%[6]，由于其形态多样及解剖复杂[7]，难以达致密栓塞，易影响分支血管进而产生脑梗死。大脑中动脉分叉部是大脑中动脉血管网中血流动力、压力最大的位置，由于血流动力削弱了大脑中动脉分叉部顶点的血管结构，使得血管内皮受损发生炎性反应，进而损伤血管壁，在其顶点形成囊状动脉瘤[8]。由于大脑中动脉M1段与M2段动脉夹角常大于90°，导致大脑中动脉分叉部动脉瘤大部分瘤颈相对较宽，且基底部位于一侧或两侧的分支上。大脑中动脉动脉瘤行血管内治疗的报道较少。近年来随着神经介入技术的提高及器械的发展，血管内治疗逐渐成为治疗大脑中动脉动脉瘤可供选择的方法[9]。

3.1 治疗方法的选择及其临床效果

3.1.1 单纯弹簧圈栓塞术 其闭塞动脉瘤的主要原理有两方面：(1)弹簧圈闭塞动脉瘤腔；(2)释放弹簧圈后诱发血栓。手术操作时应注意：(1)微导管的塑形，合理的塑形可保证顺利进入动脉瘤囊内，并在送入弹簧圈时不退出。(2)编篮技术，即送入第1个弹簧圈时应编织成篮，且此篮既不能太大向外挤压瘤腔，也不能太小在瘤腔内不固定。对于窄颈的囊性动脉瘤而言，单纯弹簧圈栓塞术被证明是安全有效的[10]。本组应用单纯弹簧圈栓塞术栓塞大脑中动脉动脉瘤21例，全部为窄颈的囊性动脉瘤，其中栓塞大脑中动脉M1段动脉瘤16例，栓塞大脑中动脉分叉部动脉瘤5例，且全部致密栓塞。其中1例术中破裂，迅速完全栓塞动脉瘤后患者无相关症状。

3.1.2 球囊辅助弹簧圈栓塞术 对于宽颈动脉瘤，弹簧圈在瘤腔内缺乏支撑而难以固定，有弹簧圈移位或脱出风险。动脉瘤颈的绝对宽度及其与动脉瘤体的比值是选择辅助手段的依据。Moret等[11]首先应用球囊再塑形技术治疗宽颈动脉瘤。此后的文献报道进一步证实了球囊辅助技术的安全性和有效性[12-13]，其并不增加操作相关的并发症[14]。宋冬雷等[15]指出采用球囊辅助技术，有助于宽颈动脉瘤的栓塞。大宗病例的回顾性研究认为：运用球囊再塑形技术栓塞大脑中动脉分叉部动脉瘤是安全、有效的[16]。球囊辅助弹簧圈栓塞术具有以下优点：(1)充盈的球囊可暂时固定微导管；(2)防止弹簧圈经瘤颈突入载瘤动脉；(3)对伴发颅内血管痉挛者可同时用球囊扩张治疗；(4)反复充盈球囊可使弹簧圈填塞更紧密，提高致密栓塞率；(5)一旦术中动脉瘤破裂，可充盈球囊减少出血。在笔者的经验中，尽管动脉瘤颈可能小于4 mm，如果长径与宽径的差值与载瘤动脉直径接近，则可能在术后出现缺血并发症。在采用球囊辅助弹簧圈栓塞大脑中动脉动脉瘤过程中，应根据动脉瘤的部位和瘤颈形态选择合适的球囊，尤其是大脑中动脉分叉部的动脉瘤。HyperGlide球囊较长，定位更容易，在靠近大脑中动脉主干的部位可很好地封闭瘤颈，但在分叉部可能造成瘤颈闭塞不完全；而HyperForm球囊是高顺应性球囊，其形态可以很容易从圆柱形膨胀形变并突入血管分叉起始部更好地封闭动脉瘤[17]。因此，大脑中动脉分叉部动脉瘤栓塞过程中，应尽可能选用高顺应性的HyperForm球囊，以进一步提高动脉瘤致密栓塞率，而对大脑中动脉M1段的侧壁性动脉瘤可选择HyperGlide球囊。本组病例中，5例大脑中动脉分叉部动脉瘤采用HyperForm球囊及7例M1段动脉瘤采用HyperGlide球囊辅助获致密栓塞。2例大脑中动脉M1段动脉瘤采用HyperGlide球囊辅助患者中，由于瘤体较大瘤颈显示欠清晰，防止松懈球囊后弹簧圈突入载瘤动脉，采取近全栓塞动脉瘤(瘤颈部分显影)；1例大脑中动脉分叉部动脉瘤采用HyperGlide球囊辅助栓塞病例中，由于球囊无法完全封闭动脉瘤颈，栓塞过程中可见弹簧圈向大脑中动脉突入分支，为避免可能发生的缺血性并发症，近全栓塞动脉瘤(瘤颈部分显影)。1例大脑中动脉分叉部动脉瘤球囊辅助栓塞后4 d后出现右侧肢体无力，部分运动性失语，CT示脑梗死，行脑血管造影复查显示大脑中动脉痉挛狭窄，术中给予球囊扩张术，术后抗凝抗血小板凝集治疗后缓解。考虑瘤颈较宽，与周围重要动脉关系密切有关，因此术中及术后要特别注意抗凝治疗。

3.1.3 支架辅助弹簧圈栓塞术 Sekhon等[18]首先应用血管内支架结合动脉瘤内弹簧圈治疗宽颈动脉瘤。支架辅助弹簧圈栓塞术具有以下优点：(1)支架柔顺性好，减少了分支血管的堵塞；(2)跨过瘤颈并干扰动脉瘤内通常的血流模式，促进瘤内血栓形成；(3)支架可促进动脉内膜增生；(4)支架网眼相对缩小瘤颈，并为填入的弹簧圈提供支撑；(5)防止微弹簧圈经瘤颈突入载瘤动脉。有研究已表明，采用自膨式颅内支架治疗大脑中动脉宽颈动脉瘤，可行、安全性高，即刻栓塞结果满意[19-20]。考虑大脑中动脉M1段血管的解剖特点以及对豆纹动脉分支的保护，尤其对宽颈动脉瘤采用支架结合弹簧圈栓塞动脉瘤的治疗会更安全。本组大脑中动脉M1段动脉瘤有7例应用支架辅助弹簧圈栓塞术治疗，3例为夹层动脉瘤，4例为宽颈动脉瘤，1例采用支架后释放技术(先部分或完全应用弹簧圈栓塞动脉瘤之后再释放支架，以期获得更好的瘤颈覆盖)。结果支架均成功释放，6例致密栓塞，其中1例夹层动脉瘤术后造影瘤颈残留。本组大脑中动脉分叉部动脉瘤5例患者中1例因瘤体较大形状不规则，瘤颈较宽，且累及大脑中动脉M2段双干，应用 Solitaire“Y”型支架辅助弹簧圈栓塞，术后造影瘤颈残留；其余4例宽颈动脉瘤均达到致密栓塞。支架血管成形术的并发症主要有血管破裂、血栓形成[21]、穿支动脉闭塞、皮质动脉穿孔、再灌注损伤等，其中血管破裂出血最为严重。本组1例大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤支架辅助栓塞患者术后3 d出现一过性肢体无力，给予抗凝，改善脑微循环等治疗后好转。笔者的经验是对于宽颈动脉瘤均采用支架结合弹簧圈栓塞动脉瘤。

3.1.4 单纯支架置入术 单纯支架置入术可以通过改变血流动力学和促进瘤颈部位的内膜化，而起到降低动脉瘤复发的风险[22]。笔者的经验是对于未破裂夹层微小动脉瘤的治疗可以考虑单纯支架置入术。但单纯支架置入术缺点是：易致瘤体残留，并且需长时间抗血小板聚集治疗，易再次破裂出血。本组大脑中动脉M1段动脉瘤中，单纯支架置入术治疗11例，其中致密栓塞3例，瘤体残留8例；大脑中动脉分叉部动脉瘤中，单纯支架置入术6例，均有瘤体残留。其中1例术后1周动脉瘤再破裂出血，经手术清血肿治疗后好转。

3.2 随访 患者术后3个月进行随访，42例患者行DSA检查，其中15例3个月后动脉瘤进展，再次栓塞治疗；27 例患者无进展。3个月随防时mRS 0分 45例，1分14例，2分4例，4分2例。15例动脉瘤进展患者中，12例为大脑中动脉动脉瘤单纯支架置入术后瘤体残留病例，2例为大脑中动脉分叉部动脉瘤球囊或支架辅助弹簧圈栓塞术后瘤颈残留病例。

通过对本组病例的回顾性分析，慎重选择合适病例,由有经验的医生进行操作,选择恰当的治疗方法，同时考虑到介入栓塞治疗的微创性，笔者认为大脑中动脉动脉瘤的治疗倾向于血管内治疗。血管内栓塞治疗大脑中动脉动脉瘤是可行的、安全的，其效果也是可靠的。本组病例数较少，影像学随访不够充分，且为单中心、近阶段、经验性的回顾性研究。期望以后有多中心、大样本的病例研究，以进一步证实其长期的有效性及安全性。

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