重型颅脑损伤患者行开颅手术后发生迟发性颅内血肿的危险因素分析

沈 佳，杨渭林，裘申忠，毛 伟，殷怀明

重型颅脑损伤临床指广泛性颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或者颅内出血且患者已持续昏迷6 h及以上或者伤后24 h内意识恶化再次昏迷6 h及以上，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分介于3～8分[1-3]，属临床常见病、多发病之一，严重危害患者身体健康以及生命安全。此外，重型颅脑损伤临床病死率较高，已经成为导致人类死亡的主要疾病之一[4-6]。目前，临床较为安全有效的治疗措施为开颅手术，但患者术后出现并发迟发性颅内血肿风险。并发迟发性颅内血肿患者预后较差且死亡风险急剧上升。本研究旨在探讨重型颅脑损伤患者行开颅手术后迟发性颅内血肿的危险因素，以期能够及早发现乃至避免患者术后发生迟发性颅内血肿，提高患者预后。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)经颅脑CT等检查确诊为重型颅脑损伤患者。排除标准：(1)不能积极配合治疗者；(2)入院后3 d内死亡者；(3)合并慢性颅内血肿、严重复合伤以及脑积水者。

1.2 一般资料 选取2010年3月—2014年3月富阳市人民医院收治的行开颅手术治疗的重型颅脑损伤患者102例，其中男64例，女38例；年龄18～78岁，平均(48.3±20.0)岁；车祸伤68例，高空坠伤24例，钝器伤10例；脑挫伤64例，颅骨骨折43例，蛛网膜下腔出血32例，硬膜下血肿29例，硬膜外血肿13例，脑干损伤7例。患者入院时GCS评分≤8分，其中73例为6～8分，29例为3～5分；入院时67例双侧瞳孔正常，12例双侧瞳孔等大迟钝，19例一侧瞳孔散大，4例双侧瞳孔散大。

1.3 方法 依据患者术后是否发生迟发性颅内血肿将其分为迟发组和非迟发组，记录两组患者临床资料，包括性别、年龄、发病至手术时间、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血、Babinski征阳性、基底池受压、血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血浆凝血酶时间、GCS评分、收缩压、舒张压、血小板计数、纤维蛋白原、血肿量等。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 依据患者术后是否发生迟发性颅内血肿将其分为迟发组41例和非迟发祖61例。两组性别、年龄、蛛网膜下腔出血发生率、血浆凝血酶原时间、收缩压、血小板计数、血肿量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组发病至手术时间、颅骨骨折发生率、Babinski征阳性发生率、基底池受压发生率、活化部分凝血活酶时间、血浆凝血酶时间、GCS评分、舒张压、纤维蛋白原水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 多因素Logistic回归分析 以是否发生迟发型颅内血肿为因变量，以发病至手术时间、活化部分凝血活酶时间、血浆凝血酶时间、GCS评分、舒张压、纤维蛋白原水平、颅骨骨折(是=0，否=1)、Babinski征阳性(是=0，否=1)、基底池受压(是=0，否=1)为自变量，结果显示，发病至手术时间、颅骨骨折、Babinski征阳性、血浆凝血酶时间是重型颅脑损伤患者行开颅手术后发生迟发性颅内血肿的独立影响因素(P<0.05，见表2)。

3 讨论

临床上将颅脑损伤后首次CT检查未发现颅内血肿，或清除血肿一段时间后又在不同部位发生的血肿称为迟发性颅内血肿[6]。目前关于重型颅脑损伤患者行开颅手术后迟发性颅内血肿相关危险因素探讨的文献较少，但临床工作经验表明，重型颅脑损伤行开颅手术后并发迟发性颅内血肿预后较差、并发症率上升，死亡风险急剧增加[7-9]。故本研究旨在探讨重型颅脑损伤患者行开颅手术后迟发性颅内血肿的相关危险因素，以期能够在临床早期发现患者并发迟发性颅内血肿的风险，降低迟发性血肿的发生率和对患者预后的负性影响。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

注：*为χ2值；GCS=格拉斯哥昏迷量表

表2 影响重型颅脑损伤患者行开颅手术后发生迟发性颅内血肿因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for delayed intracranial hematoma followed by craniotomy in severe head injury patients

本研究结果显示，发病至手术时间、颅骨骨折、Babinski征阳性、基底池受压、活化部分凝血活酶时间、血浆凝血酶时间、GCS评分、舒张压以及纤维蛋白原等均为影响重型颅脑损伤患者行开颅手术后发生迟发性颅内血肿的相关因素，进一步行多因素Logistic回归分析结果表明，发病至手术时间、颅骨骨折、Babinski征阳性、血浆凝血酶时间是重型颅脑损伤患者行开颅手术后发生迟发性颅内血肿的独立影响因素。本研究中迟发性颅内血肿多发于术后早期，尤其多发于早期急诊手术患者。迟发组患者发病至手术时间明显短于非迟发组患者，表明重型颅脑损伤患者发病至手术时间越早，其术后并发迟发性颅内血肿的概率就越大。相关研究显示，颅骨骨折是迟发硬膜外血肿的直接原因与病理基础之一[10-12]，颅骨骨折可导致患者脑血管自主调节功能丧失、脑组织缺氧及酸中毒等，进而诱发颅内压升高，进而产生的“压力填塞”效应可导致机体对颅骨骨折线渗血起到压迫止血的保护作用丧失，引发患者并发迟发性颅内血肿[11-12]。Babinski征阳性是局灶性或弥漫性大脑损伤的标志，对迟发性血肿临床早期判断具有一定的参考价值。血浆凝血酶时间等凝血指标异常、血小板降低及D-二聚体增高等异常已经证实为颅脑损伤患者发生迟发性颅内血肿的相关危险因素[6]。本研究中活化部分凝血活酶时间、血浆凝血酶时间以及纤维蛋白原异常等因素均为迟发性血肿相关影响因素，而血浆凝血酶时间明显延长则为独立危险因素。

综上所述，重型颅脑损伤患者行开颅手术后迟发性颅内血肿是多种因素的共同作用，临床医师应更细致严格地依据患者的临床症状、生命体征以及手术指征等指标确定发病至手术时间，尽可能避免超早期手术，对于必须要进行超早期手术的患者应加强监护并给予早期预防治疗。此外，对于伴随有颅骨骨折、Babinski征阳性、血浆凝血酶时间延长等迟发性颅内血肿发生独立危险因素的重型颅脑损伤患者应加强监护并给予早期预防治疗，降低迟发性颅内血肿发生风险。

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