聚焦解决模式对2型糖尿病患者代谢指标的影响研究

何 红，武晶晶，张晓义，张 静,刘云云

糖尿病的患病率约为所有癌症患病率总和的4倍，而且仍然在不断增长[1]。Lam等[2]研究表明，2012年糖尿病患病率为5.1%，预计到2030年患病率将达7.7%。随着病程迁延，糖尿病可并发大血管、微血管、神经系统并发症，最终危及患者生命。目前，对于糖尿病尚无有效的根治方法，因此，需要严格控制患者的代谢指标以延缓病情的发展。聚焦解决模式是在积极心理学背景下发展的一种充分尊重个体、相信个体自身资源和潜能的临床干预模式，特点是关注问题的解决，而不是纠缠于寻找问题产生的原因，即帮助来访者利用自身积极的正面经验快速找到解决问题的方法和力量[3]。本研究旨在比较聚焦解决模式与常规教育模式的差异，探讨聚焦解决模式干预能否有效改善2型糖尿病患者代谢指标和低血糖发生率。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合1999年WHO关于糖尿病的诊断标准[4]；(2)无心、肾、脑等严重并发症；(3)自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)1型糖尿病、妊娠期糖尿病、继发糖尿病患者；(2)意识不清、精神疾病患者；(3)合并严重大血管、微血管、神经、眼部及足部并发症患者；(4)同时参与其他课题研究的患者。

1.2 一般资料 选取2011年10月—2012年9月在南通大学附属医院糖尿病教育门诊就诊的2型糖尿病患者120例，其中男67例，女53例；年龄18～71岁，平均54.6岁；病程1～10年，平均4.6年。采用随机数字表法将患者分为对照组和试验组，各60例。对照组男34例，女26例；年龄(52.4±10.8)岁；病程(4.3±3.5)年。试验组男32例，女28例；年龄(51.3±11.6)岁；病程(5.5±4.6)年。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(χ2=0.543，t年龄=0.327，t病程=0.793，P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组采用传统模式进行教育。干预开始后前3个月进行集体讲座教育，以口头、电话或短信形式通知患者参加每月双周(周二+周五为1轮)的课程学习，1～2 h/次。患者至少参加6轮不同主题的课程学习，对于有特殊情况未能及时赶到的患者采用电话或短信通知与指导，确保每位患者积极参与。糖尿病课程主要是由糖尿病专科护士以口头讲解和多媒体教学的形式进行授课，并采用教学模具进行现场宣教和指导。教育项目主要围绕糖尿病“五驾马车”的治疗原则：饮食、运动、药物、血糖监测和自我管理。教育过程以教育者为主，针对患者在糖尿病自我管理中出现的问题，追究其问题产生的原因及其严重程度，如：“你为什么会有这样的想法？”或“你认为目前这种状况是什么原因引起的？”，重点关注患者在自我描述和实施过程中的错误观点与行为，及时发现问题并指出，如：“因为……的缘故，所以你现在的问题是……”，教育者针对患者的错误予以纠正，此外，对患者提出的问题给予耐心地解答与指导。从第4个月开始，指导患者每月定期到门诊复诊，测量身高、体质量、腰围、血压和血糖，监测血脂和糖化血红蛋白水平，并针对患者提出的问题予以指导。

1.3.2 试验组 试验组集体干预时间为每月单周(周二+周五为1轮)，1～2 h/次。健康教育项目与对照组一致，教育方式运用聚焦解决模式给予个体化指导和解决，具体实施步骤如下：(1)描述问题：通过交流和现场问卷调查，了解患者在糖尿病控制过程中存在的问题及产生的负面情绪。以患者为主体，关注患者在解决问题时所做出的努力，如“你是如何坚持过来的？”“你自己曾经通过哪些方法来解决这个问题？”。帮助患者回忆曾经遇到此类问题时的处理方法，并引导患者确认曾经“成功”时的体验。(2)构建具体目标：与患者共同设定切实可行的健康目标。以患者为主体，由患者说出自己最想解决的问题及具体目标。(3)探查例外：与患者一起探讨曾经问题未发生或者问题不严重时，患者通过自身的努力使问题解决的成功体验，引导患者寻求可以让“例外”再次发生的方法。例如：“你曾经血糖不高或稍微偏高时是通过什么方法、哪些方面的努力来降低和控制血糖的？”等。(4)给予反馈：针对患者自身的努力，给予及时的正面肯定与评价，增强患者的主观能动性和积极性，从而向更佳预期目标前进。若效果不明显，及时修改预期目标和教育内容。(5)评价进步：如果患者的健康状态在原有基础上有一定的进步，及时给予肯定和表扬，以鼓励其在此状态下继续获得更大的进步。

1.4 观察指标 于干预前、干预后6个月对患者进行代谢指标的测量。记录体质指数(BMI)、血压、糖化血红蛋白及空腹血糖、餐后2 h血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白、低血糖发生率。具体测量方法及诊断标准：体质量均为早晨、空腹、排空膀胱、穿相同衣服时测量，每位患者测量的体重计固定为医院或家里；血压：测量前1 h停止较强体力活动，30 min前停止吸烟，安静坐息5～10 min，使用汞柱式标准袖带血压计，取坐位测量右上臂肱动脉血压，以听到第一音为收缩压，第五音为舒张压，连续测量3次，间隔30 s，以3次测量的平均值作为血压值[5]；糖化血红蛋白测量方法：在空腹12 h后抽取患者外周静脉血，采用气相色谱法进行测定；空腹血糖和餐后2 h血糖测试的是末梢血糖，方法为：选取左手无名指指腹，用75%酒精消毒，待酒精挥发再采血。快速穿刺后轻柔挤压手指获取血液，采集的血滴应足够覆盖血糖仪试纸的有色区域，记录测试结果；血脂测定方法：在空腹12 h后抽取患者外周静脉血，采用胆固醇检测试剂盒(CHOP-PAP法)测定血清胆固醇，采用三酰甘油试剂盒(GPO-PAP法)测定三酰甘油，采用直接法测定高密度脂蛋白及低密度脂蛋白；低血糖的诊断标准[6]：发作时血糖≤3.9 mmol/L，伴或不伴头晕、虚弱、出汗、寒冷、心悸、震颤、烦躁、饥饿感、视力模糊等低血糖症状。

2 结果

干预前两组患者BMI、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及低血糖发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后两组总胆固醇、低密度脂蛋白比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；试验组BMI、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、低血糖发生率低于对照组，高密度脂蛋白高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

3 讨论

3.1 对BMI的影响 本研究结果显示，干预前试验组和对照组BMI比较无差异，且两组BMI均高于正常水平，提示患者BMI影响了糖尿病病情的控制。而运用聚焦解决模式对患者进行减重教育，给患者设立阶段性的减重目标，通过控制患者饮食、运动锻炼、药物应用等方面的努力，对患者体质量的减轻给予及时的表扬，鼓励其继续努力，向理想体质量的目标迈进。对于减重效果不佳的患者，给予饮食运动方案的调整。本研究结果显示，干预后试验组BMI低于对照组，表明聚焦解决模式对糖尿病患者的体质量减少效果明显，说明聚焦解决模式教育能激发患者自我减重的意识，加强患者在饮食、运动、用药方面的依从性，促进糖尿病自我管理能力的提高。

3.2 对血压的影响 本研究结果显示，干预前试验组和对照组收缩压和舒张压比较无差异，且两组血压均高于正常水平，血压偏高可能与患者干预前的糖尿病病情及患者BMI偏高有关。试验组采用聚焦解决模式教育后，患者在饮食、运动、药物治疗的依从性得到加强，致使其BMI降低幅度相对较大，体质量减轻明显，体内脂肪组织重新分布，动脉硬化症状得以改善，本研究结果显示，干预后试验组血压水平低于对照组，表明聚焦解决模式教育对改善糖尿病患者的血压起到较好的作用。

表1 两组干预前后观察指标比较

注：*为χ2值

3.3 对糖化血红蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖的影响 糖化血红蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖是控制糖尿病病情的主要指标。本研究结果显示，干预前试验组和对照组糖化血红蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖比较无明显差异，干预后试验组上述3项指标低于对照组。在两组患者的干预过程中，传统的教育模式是以教育者为主体，将疾病的知识强制性地灌输给患者，使患者处于一种被动接受的状态，而聚焦解决模式教育是让患者成为解决问题的主体，充分尊重和相信患者自身的能力，激发患者主动思考和利用自身资源的能力，设立切合实际的降糖目标，改变不良的生活方式，让患者的糖代谢指标向良性循环的方向发展。

3.4 对血脂的影响 糖尿病患者常合并多种代谢疾病，为减少糖尿病并发症，在控制血糖的同时应注重患者血脂、血压的综合达标[7]。本研究结果显示，干预前两组总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白间无差异，干预后两组总胆固醇和低密度脂蛋白间仍无差异，试验组三酰甘油低于对照组，高密度脂蛋白高于对照组，但这两项指标的改善幅度不大，说明聚焦解决模式教育对患者血脂指标的改善起到了一定的积极作用，但由于2型糖尿病患者多数是超重肥胖，血脂的基础控制情况相对较差，加之糖尿病指南规定糖尿病患者的血脂控制目标较正常人严格[8](总胆固醇<4.2 mmol/L，三酰甘油<1.7 mmol/L，高密度脂蛋白>1.1 mmol/L，低密度脂蛋白<2.5 mmol/L)，也并不能排除降脂药物的影响。由此可见，糖尿病患者血脂指标的控制是一个相对长期和坚持的过程，研究人员有必要进行长期的随访和观察。

3.5 对低血糖发生率的影响 对于接受治疗的糖尿病患者，血糖≤3.9 mmol/L即属于低血糖范畴[9]。患者在治疗过程中用药不当、未按时进食或进食过少、运动量增加、空腹饮酒等因素都容易发生低血糖现象，可导致患者出现不适症状甚至发生生命危险。正确的胰岛素注射方法对血糖的良好控制同样具有举足轻重的作用，同时也是糖尿病患者血糖难以达标的主要障碍[10]。因此，护理人员在进行干预时要特别重视防止低血糖知识的教育。通过聚焦解决模式干预，帮助患者回忆曾经发生低血糖时的应对措施，如立即吃含糖食物，定时定量进餐、运动前增加碳水化合物的摄入，外出时随身携带糖尿病救助卡，并定期监测血糖等。协助患者寻找适合自身的解决方案，并对患者做出的努力给予表扬和鼓励，增强患者的信心，从而更好地控制血糖，防止低血糖的发生。本研究结果显示，干预后试验组低血糖发生率低于对照组，可见聚焦解决模式预防和降低低血糖发生的效果优于常规教育模式，说明聚焦解决模式能够唤起患者主动防止低血糖发生的意识，并通过合理地饮食、运动、用药等方面的调整，使血糖控制在理想范围，有效防止低血糖发生。

杨碧珍等[11]研究表明，聚焦解决模式适用于不同的临床护理领域，与传统模式相比，其使护理过程更容易被患者接受，更容易激发患者主动参与及自我管理；能有效弥补常规护理的不足，将利用自身优势解决问题作为护理的重要环节，强调解决问题和能力培养并重，强调提升患者的复原力、力量感和幸福感，引导患者利用自身的积极正向面，振奋和激励自己主动迈向预定目标，自觉维护遵医行为，进一步提高护理效果[12]。

1 Walters S，Nur U，Rachet B，et al.Office for National Statistics：Cancer survival in England：one year and five year survival for 21 common cancers，by sex and age[M].Newport：Office for National Statistics，2010.

2 Lam DW，LeRoith D.The worldwide diabetes epidemic[J].Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes，2012，19(2)：93-96.

3 李莉，金昌德.焦点解决护理在护理领域中的应用[J].护理研究，2011，25(35)：3213-3215.

4 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2011：5.

5 姜安丽.新编护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2013：468-474.

6 Workgroup on Hypoglycemia，American Diabetes Association.Defining and reporting hypoglycemia in diabetes：a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia[J].Diabetes Care，2005，28(5)：1245-1249.

7 李月，沈冬云，张伟，等.北京永定路社区老年2型糖尿病患者血糖、血脂、血压联合达标动态观察研究[J].中国全科医学，2013，16(25)：2969-2971，2975.

8 李淑芝.2型糖尿病血脂异常治疗进展[J].基层医学论坛，2009，13(23)：752-753.

9 洪洁，宁光.成人低血糖症的诊断和治疗-美国内分泌学会临床指南[J].中国内分泌代谢杂志，2009，25(4)：446-450.

10 曹敏晖，王玉，李莉莎.胰岛素笔注射方法的健康教育[J].中国实用医药，2010，5(2)：229-230.

11 杨碧珍，杨秋艳，刘鸾珠.聚焦解决模式在提高老年慢性阻塞性肺疾病患者自我护理能力中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013，29(29)：36-38.

12 崔秋华.聚焦解决模式在急性百草枯中毒患者护理中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013，29(30)：15-17.