不同剂量咪达唑仑对硬膜外麻醉的老年患者术中镇静遗忘作用的观察

丁翠霞 陈冬梅 范玲玲

椎管内麻醉具有麻醉效果确切，易于管理等优点，是临床使用的主要麻醉方法之一，但患者在术中处于清醒状态，患者的紧张和焦虑会使机体产生强烈的应激反应，甚至造成远期的精神伤害［1］，而且术中知晓也加重患者的心理负担和恐惧感，给患者留下痛苦的回忆，造成身心的伤害［2］，尤其是对老年患者。因此要达到满意的麻醉效果常需加用辅助用药，咪达唑仑具有顺行性遗忘作用，有报道成人椎管内麻醉复合咪达唑仑0.04 mg/kg及半剂氟芬合剂即可达到满意的镇静遗忘作用［3］。为达到满意的镇静及遗忘作用，本研究中咪达唑仑的剂量从成人的半量(0.02 mg/kg)开始，探讨咪达唑仑作为辅助用药用于老年患者的安全剂量，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准，选择Ⅰ～Ⅱ级硬膜外麻醉下行胆囊切除术的老年患者150例，男49例，女101例，年龄66～79岁，平均(71±6)岁，体质量43～87 kg，平均(67±11)kg，手术时间34～69 min。患者均无明显的心血管及呼吸系统疾病，无神经精神系统疾病史，无听力、记忆力障碍及长期服用苯二氮类药物等病史，随机分为3组，每组50例。A组平均年龄(72±5)岁，平均体质量(66±10)kg，男17例，女33例。B组平均年龄(72±4)岁，平均体质量(65±11)kg，男16例，女34例。C组平均年龄(73±6)岁，平均体质量(67±10)kg，男16例，女34例。3组患者年龄、性别、体质量差异均无统计学意义。

1.2 麻醉方法所有患者均无术前用药，入室后常规监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，开放静脉通路，选T9-10进行硬膜外穿刺置管，补充林格氏液量300 ml后硬膜外给予2%利多卡因3～5 ml试验量，有平面后静注咪达唑仑，A组剂量为0.02 mg/kg，B组为0.03 mg/kg，C组为0.04 mg/kg。3组患者硬膜外给予1.5%利多卡因维持量均为12 ml，术中面罩吸氧，流量为3 L/min。当平均动脉压(MAP)下降超过基础值的30%时给予小剂量麻黄碱3 mg，同时加快输液速度补充血容量。

1.3 观察指标观察SpO2、BP、HR，有无呼吸抑制及患者意识状态，术后24 h调查患者的遗忘情况。根据OAA/S评分标准评估手术开始时、手术开始10 min、手术结束时的镇静评分［4］，术后24 h随访，评估3组病人对手术操作的记忆和遗忘情况。

1.3.1 OAA/S评分标准:对正常语调的呼名反应快，语音及面部表情正常为5分(清醒);对正常语调的呼名反应慢，语音及面部表情缓慢和冷淡为4分(浅睡);对大声或反复呼名有反应，语音含糊及面部表情冷淡为3分(嗜睡);仅对轻度的推动和摇头有反应，吐字不清为2分(深睡);对推动无反应为1分(意识消失)。OAA/S评分介于2～4分皆有镇静作用。

1.3.2 遗忘评估标准［5］:对操作过程能正确回忆为无遗忘;经提示能部分回忆为不全遗忘;经提示也不能回忆为完全遗忘。

1.4 统计分析采用SPSS 21.0统计软件，剂量资料以均数±标准差(¯x±s)表示，组间比较采用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间比较A、B、C 3组患者手术时间分别为(42±15)min、(43±13)min及(43±15)min，组间差异无统计学意义。

2.2 麻醉效果比较3组病人麻醉效果满意，血压下降时心率稍增快，3组术中血流动力学维持基本稳定，与麻醉前比较，麻醉后SpO2、BP、HR均无统计学差异。C组手术开始时SpO2与A、B组之间差异有显著性。C组有16例病人术中出现呼吸抑制及呼吸暂停，经托下颌辅助呼吸SpO2逐渐回升至100%，术后随访3组患者均无呼吸抑制。见表1。

2.3 镇静遗忘效果B组有47例为2～3分，处于浅睡眠状态，呼之能醒，优于A、C 2组;B、C组完全遗忘作用优于A组(P＜0.05)。见表2。

表1 各组不同时点HR、MAP、SpO2的比较(±s，n=50)

表1 各组不同时点HR、MAP、SpO2的比较(±s，n=50)

注:与基础值比较，*P＜0.05;与C组比较，△P＜0.05

手术结束HR(次/min)A组指标组别基础值手术开始手术开始后10 min 97.8±1.399.5±0.4 71±772±670±570±7 B组70±673±469±770±5 C组71±675±470±669±6 MAP(mmHg)A组95±790±1091±1191±8 B组94±689±890±791±5 C组95±687±989±1090±8 SpO2(%)A组95.2±1.299.3±0.3△99.4±0.499.5±0.3 B组95.6±1.198.9±0.8△99.1±0.599.6±0.3 C组96.1±1.089.1±1.9*

表2 3组患者镇静遗忘效果(n，%，n=50)

3 讨论

清醒状态下手术患者常有紧张、焦虑、内脏牵拉等不适感，对病人的身体、身心均有一定的伤害，且这种伤害持续到手术后相当长的时间［6］。因此对于硬膜外麻醉患者给予适量的镇静遗忘作用的药物，对保护病人的身心健康是很有必要的。

咪达唑仑具有良好的顺行性遗忘作用、较强的镇静催眠作用及较好的抗焦虑作用，它主要通过苯二氮受体干扰有抑制作用的神经介质γ-氨基丁酸(GABA)的再吸收，导致GABA蓄积，产生镇静和遗忘效应［7］。咪达唑仑克服了以往苯二氮类药物存在的固有缺点，扩大了麻醉的应用［8］，药物作用期间保持清醒状态仍有遗忘作用。但咪达唑仑有与剂量有关的心肌抑制和外周血管扩张作用，对正常的血流动力学影响轻微，表现为心率轻度增快，外周血管阻力和平均动脉压轻度下降，左室充盈压和每搏输出量轻度下降［9］。临床研究表明，注射咪达唑仑2～4 min后即可进入良好的睡眠状态，其呼吸频率及血气值维持稳定［10］。

本组观察显示:患者手术开始前进入良好的睡眠状态及术中镇静遗忘作用B、C组均优于A组，但C组出现SpO2不同程度下降，尤其是呼吸抑制显著。说明咪达唑仑对呼吸循环系统有抑制作用，而且与给药剂量也呈正比，而B组患者的镇静遗忘作用与C组无差异，但B组未出现呼吸抑制，因此老年患者静脉注射0.03 mg/kg咪达唑仑有良好的镇静遗忘作用，能消除病人对麻醉手术操作等不良记忆，即使一部分患者并未入睡，但也能保持安静状态，对周围事物反应淡漠，术后随访患者没有术中记忆，同时能维持呼吸道通畅及循环系统稳定，达到消除不良记忆和缓解紧张情绪的目的［11］。

综上所述，对老年患者应用小剂量咪达唑仑具有良好的镇静作用，既不抑制患者呼吸中枢，又能保持呼吸肌的张力，确保镇静实施过程中呼吸功能的相对稳定，而且咪达唑仑在较浅的镇静深度就具有顺行性遗忘作用［9］，因此静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg能给老年手术患者带来持续安全舒适的镇静效果及术中遗忘作用。

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