不典型疟疾五例诊治分析

黄志英，周维俊，黄 沛

疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病，疟原虫经血侵入肝细胞和红细胞内寄生繁殖,并使红细胞周期性成批破坏而发病。血涂片可发现疟原虫；氯喹可用于预防。对有典型的临床表现，即有间歇性寒战、高热，继之大量出汗的过程，呈规律性的间日或三日发作一次[1]，于夏秋季发病，有流行病学资料或病原学检查阳性的患者临床诊治不难。但对热型不规则、非夏秋季发病、流行病学特点不明显、血涂片未找到疟原虫的不典型患者容易误诊误治，易引起出血、贫血、弥漫性血管内凝血、中枢神经系统症状、肾脏损害、肝功能严重损害、肺损害、自发性脾破裂、黑尿热或造成孕妇流产、早产、死产等[2]。本研究对2001年4月—2013年5月安徽财经大学医院诊治的5例不典型疟疾患者的临床诊治资料进行了分析。

1 一般资料

5例患者均为男性，年龄18～33岁。2例来自皖西，1例为农民，1例为高三学生，二者为父子关系；其余3例为在校皖籍学生。流行病学特点不明显，于春季或春夏之交发病。均因手术或其他因素(如劳累、应考熬夜睡眠不足、淋雨受凉等)使机体抵抗力下降；临床表现为不规则畏寒、发热，体温39.0～40.2 ℃(见表1)，甚至出现晕厥；常规物理和药物退热处理效果不佳，经抗菌药物和抗病毒药物治疗无效，但有时发热能自退；全身体检无阳性体征发现；多次血涂片(由资深检验师取外周血行厚、薄血涂片参照使用)查找未找到疟原虫，激惹实验阴性。血小板、血红蛋白、白细胞计数及分类均无异常，其他各项实验室检查指标均正常(见表2)。行复方奎宁诊断性治疗，效果良好。治疗1个月后行免疫抗体检查阳性或弱阳性。治疗措施:给予磷酸氯喹3日疗法联合磷酸伯氨喹啉8日疗法,行预防复发和根治治疗。随访7～12年，5例均未复发。

表1 5例患者治疗前临床资料

表2 5例患者治疗前实验室检查结果

2 典型病例介绍

患者4，男，18岁，高三学生，与患者1为父子关系，家住皖寿县大店乡(职工亲戚)，来诊日期2008-03-15。主诉：不规则寒战、高热7 d。现病史：患者2008-03-09 T 15：00开始突然畏寒、发热，体温39.5 ℃，伴头痛、全身酸痛。给予肌肉注射复方氨比后热退，间隔2～3 h又开始发热，且高达39.0 ℃以上，再次肌肉注射复方氨比后热不退；之后反复出现不规则高热，有时于4：00～5：00或上午出汗，发热自行消退，下午再次出现畏寒、发热，体温为39.0～40.0 ℃，共持续7 d。到市立医院就诊，给予常规退热处理，同时静脉滴注氨苄青霉素和利巴韦林，效果不佳后改用头孢哌酮、氧氟沙星等，但均无明显效果。患者既往体健，无明确疟疾发病史。体格检查：体温39.5 ℃，脉搏86次/min，呼吸频率22次/min，血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。全身检查除口唇疱疹外无其他特殊阳性体征。实验室检查：由化验室资深检验师取外周血后同时用厚、薄周围血涂片参照，多次查找疟原虫均阴性(因患者拒绝骨髓穿刺，未行骨髓涂片)；红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板计数等血常规检查正常，肝、肾功能正常；尿常规未见白细胞。B超：肝、胆、胰、脾、肾均无异常发现。激惹实验阴性。发病第7天13:00又出现畏寒、高热，体温40.0 ℃。因患者要参加高考，心情焦虑，及早治愈的要求异常迫切。同时了解到其父亲于2001年4月有肾结石术后不典型疟疾高热史，故用复方奎宁2 ml肌肉注射进行诊断性治疗，同时给予物理降温，20 min后热渐退至37.0 ℃，12 h后复方奎宁2 ml重复注射1次；此后未再发热，并停用一切抗菌药物和抗病毒药物；观察3 d，患者逐渐恢复，痊愈。1个月后行免疫学抗体检查阳性，结合临床，认为此患者的高热是因高考压力大、学习紧张劳累致免疫力下降后引发不典型疟疾造成。

3 讨论

3.1 临床特点 (1)热型不规律：典型疟疾以间歇性寒战、高热、出汗并随之热退为临床特征，但由于目前抗疟药物和退热药物的使用，使疟疾发病的症状具有不典型性[3-5]。典型的疟疾发热热型为间日型或三日型，本组5例患者的发热热型均无明显规律性。(2)发病季节：疟疾多于夏秋季发病[6]。本组5例患者均在春季或春夏之交发病，导致医生易忽视此病。(3)外周血中找不到疟原虫：血中找到疟原虫是诊断疟疾的金标准,但取血镜检的血样是有限的，血中找不到疟原虫时并不能完全排除疟疾的诊断[7]。骨髓血涂片的疟原虫检出率更高些,但损伤性较大,患者难以接受,本组5例患者均拒绝行骨髓穿刺。针对以上特点，专科医生要有全局观念，深入细致地从不明显的流行病学特点中了解到有意义的资料[8-9]以助于早期诊断。

3.2 诊断与鉴别诊断 疟疾的诊断依据[10]：(1)流行病学特点：夏秋季发病，患者来自疫区或有疫区居留史，有疟疾发作史、输血史；(2)临床表现：典型发作为有规律的周期性寒战、高热和出汗。发作间歇期无明显症状，发作周期为24 h、48 h或72 h；(3)体格检查：出现肝脾肿大、贫血、单纯疱疹；(4)实验室检查：外周血白细胞计数正常或减少，单核细胞分数增多；多次发作后红细胞和血红蛋白均可减少。必要时可行激惹试验与划皮法检查；血清免疫抗体检查有助于诊断。外周血和骨髓血涂片检出疟原虫是最可靠的诊断依据。

本病应与上呼吸道感染、败血症、伤寒、钩端螺旋体、胆管感染和泌尿系统感染相鉴别：(1)上呼吸道感染：有上呼吸道炎症症状和体征，抗菌药物和抗病毒药物治疗有效。(2)败血症：有原发局部炎症，外周血白细胞计数与中性粒细胞分数增多，有核左移现象，血培养有致病菌生长。(3)伤寒与副伤寒:起病缓慢，持续高热，一般无寒战和大汗，相对缓脉，玫瑰疹，伤寒与副伤寒血清凝集试验阳性，白细胞计数减少，血培养有致病菌生长。(4)钩端螺旋体病：眼结膜充血，腓肠肌疼痛与压痛，腹股沟淋巴结肿大并压痛，白细胞计数与中性粒细胞分数增多，血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性，血、尿、脑脊液镜检可查到钩端螺旋体。(5)胆管感染：有胆石症或胆囊炎史，右上腹绞痛，黄疸与胆囊区压痛等。(6)泌尿系统感染：有泌尿系统症状、腰痛、肾区叩击痛，尿常规检查有蛋白与白细胞等。

3.3 治疗 (1)规范治疗：磷酸氯喹3日疗法：首剂1.0 g(或6～8 h后再服0.5 g),第2、3天各服0.5 g，3 d总量为2.0～2.5 g。控制发作后,磷酸伯氨喹啉39.6 mg/次,1次/d,连服8 d(称8日疗法)，以此进行根治治疗和预防复发。(2)必要时行诊断性治疗:医生在日常诊疗活动中,当遇有高热患者能排除其他恶性疾病发热但又诊断不明确,用常规退热及抗菌药物和抗毒药物治疗效果不明显时,应考虑到不典型疟疾的可能性，可用复方奎宁2 ml肌肉注射行诊断性治疗退热。本组5例患者均经诊断性治疗得以确诊。

总之，临床医生在日常诊疗活动中要提高对疟疾，尤其是不典型疟疾的重视；诊疗过程中不应滥用激素和退热药物，以免干扰疟疾的发热热型，失去典型的临床表现；诊断时不应过分强调发热的周期性和发病的季节性。应严格遵守发热性疾病的诊疗规范，严密观察热型，及时做出不典型疟疾的诊断。对发热原因未明而疑为疟疾时，复方奎宁诊断性治疗不失为有效的诊断方法，尤其适用于基层和偏远地区缺乏实验条件的医疗机构。

1 彭文伟.传染病学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2004:222.

2 聂崇兴,赵双星.不典型疟疾及其并发症[J].实用预防医学,1995,2(4):254-256.

3 陈洪高,张红芳.不典型疟疾2例误诊分析[J].临床军医杂志,2003,31(2):131.

4 宫春飞,王援朝.不典型疟疾1例[J].实用医药杂志，2011,28(4):384.

5 刘斌,胡章良,熊智，等.不典型疟疾2例报道并文献复习[J].长江大学学报(自然科学版)医学卷,2012，9(5)：30-31.

6 焦玉萌,方强,谢晏，等.2006—2010年安徽省疟疾流行时空分布特征[J].蚌埠医学院学报，2013，38(7):876-878，883.

7 王青霞,彭雄,陈泽惠，等.疟疾低发区疟疾复发的特征及防治[J].检验医学与临床,2013,10(8):1033-1034.

8 车河龙，林栋.疟疾的防控现状及进展[J].热带医学杂志，2010,10(2):218-220.

9 王雪梅,夏立环,方强,等.2009—2011年安徽省五河县疟疾流行特征分析[J].中国血吸虫病防治杂志,2013,25(1):70-72.

10 谢立信.诊疗常规[M].2版.北京:人民卫生出版社，1999:439-441.