趾臂指数诊断早期糖尿病下肢血管病变的价值研究

王 莉，杨彩哲，王良宸，关小宏，张 妲，陈 莹，王 敏

糖尿病下肢血管病变 (lower extremity arterial disease，LEAD)是糖尿病 (diabetes mellitus，DM)的常见并发症，临床上可无症状，也可表现为间歇性跛行、静息痛、足坏疽，严重威胁DM患者的生活质量及生命。据流行病学调查显示，约12%的成年人患周围血管疾病 (perpetual arterial disease，PAD)［1］，而DM 患者发生下肢血管病变的危险性较非DM患者增加2倍［2-3］。诊断早期LEAD对于预防糖尿病足 (diabetic foot，DF)及判断DF预后意义重大。踝肱指数 (ankle-brachial index，ABI)作为一项简单非创伤性诊断LEAD、评估下肢血供的检查已被广泛接受，但是由于血管内中膜钙化 (比如DM、肾功能不全)使踝动脉压升高导致ABI假性升高，在诊断LEAD时变得不可靠［4］。国内外指南中当ABI＞1.3〔2011年美国心脏病学院/美国心脏病协会 (ACCF/AHA)指南更新为ABI＞1.4〕时提示血管钙化，需进一步测量趾臂指数 (toe-brachial index，TBI)，而 ABI≤0.9 为异常［5-8］。Brooks等［9］研究认为，在DM患者中ABI与TBI具有良好的一致性，无需测量TBI，只有当ABI异常增高时需测量TBI。对于ABI正常的患者是否需测量TBI国内外指南均未明确，且无大量研究强调ABI正常的DM患者测量TBI的必要性。本研究以ABI≤0.9为LEAD的金标准，分析不同ABI水平下的TBI情况，初步探讨TBI在LEAD中的诊断价值，为临床早期诊治LEAD提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2012年6月—2013年8月在北京空军总医院内分泌科行ABI、TBI测量的住院2型DM患者265例，其中男171例，女94例;年龄18～85岁，平均 (59.5 ±12.5)岁;DM 病程 (12.1 ±8.2)年。纳入患者均符合1999年世界卫生组织 (WHO)DM诊断标准［10］的患者。排除标准:(1)伴有DM急性并发症的患者;(2)继发性DM患者;(3)妊娠DM患者;(4)哺乳期妇女;(5)恶性肿瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料及临床指标采集 收集患者的一般资料，包括性别、年龄、体质指数 (BMI)、DM病程、吸烟史、并发症及合并症情况 (高血压、冠心病、脑血管疾病、DF);同时收集患者的临床指标，包括血脂指标〔总胆固醇 (TC)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)、三酰甘油 (TG)〕、纤维蛋白原 (FIB)、糖化血红蛋白 (HbA1c)。

1.2.2 ABI、TBI测量 采用网络化动脉硬化检测装置BP-203RPEⅢ (日本欧姆龙公司产)测量ABI及TBI。方法:患者安静平卧10～15 min后，在患者双侧上臂肱动脉处、双下肢内踝上2～3 cm处绑上袖带，在患者大拇趾处绑上小袖带，输入相关参数，仪器自动计算ABI、TBI。ABI为踝动脉压/肱动脉压，TBI为趾动脉压/肱动脉压。双侧中若任何一侧 ABI≤0.9［2，5-8］则视为LEAD，任一侧 ABI＞ 1.3［2，5-8］则视为可疑 LEAD，双侧中任一侧 TBI＜ 0.7［7］则视为 TBI降低。将 TBI≥0.7 的患者作为TBI正常组 (N-TBI组)，TBI＜0.7的患者作为TBI降低组 (L-TBI组)。

1.2.3 DM 控制目标达标标准及达标率 (1)HbA1c、LDL-C、TC、TG、HDL-C达标标准［2］为:HbA1c＜7.0%为达标，LDL-C＜2.6 mmol/L(未合并冠心病)或LDL-C＜1.8 mmol/L(合并冠心病)为达标，TC＜4.5 mmol/L为达标，TG＜1.5 mmol/L为达标，HDL-C＞1.0 mmol/L(男)或HDL-C ＞1.3 mmol/L(女)为达标;(2)达标率计算:达标率=某指标达标的DM患者/所有测量该指标的患者。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布或经对数转换后呈正态分布的计量资料以 (±s)表示，采用两独立样本t检验;非正态分布计量资料以〔M(QR)〕表示，采用秩和检验;计数资料以相对数表示，采用χ2检验;以ABI≤0.9为诊断LEAD的金标准，计算TBI＜0.7诊断LEAD的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 N-TBI组138例、L-TBI组127例。两组的年龄、DM病程、高血压患病率、冠心病患病率、DF患病率、脑血管疾病患病率、FIB比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 两组患者DM控制达标率比较 L-TBI组121例检测血脂指标，N-TBI组137例检测血脂指标。LTBI组TC、TG、LDL-C达标率均高于N-TBI组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。L-TBI组120例检测HbA1c，达标26例，达标率为21.7%;N-TBI组131例检测HbA1c，达标24例，达标率为18.3%。两组HbA1c达标率比较，差异无统计学意义 (χ2=0.44，P=0.51)。

表2 两组患者血脂指标达标率比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of standard reaching rate between the two groups

2.3 不同 ABI水平下 TBI分布情况 265例行 ABI、TBI测量的患者中，520肢 (左260肢，右260肢)行ABI测量，460肢 (左235肢，右225肢)行TBI测量，部分下肢因创面原因或曾行截肢/趾手术未能进行ABI、TBI测量。缺失数据通过回归算法进行处理。不同ABI水平下TBI分布情况见表3。

表3 不同ABI水平下TBI分布情况Table 3 The distribution of TBI in different levels of ABI

2.4 TBI对 LEAD的诊断价值 以 ABI≤0.9为诊断LEAD的金标准，ABI＞1.3未纳入;以 TBI＜0.7诊断LEAD的敏感度为81.8%(63/77)，特异度为71.5%(313/438)，阳性预测值33.5%(63/188)，阴性预测值95.7%(313/327，见表4)，阳性似然比2.87，阴性似然比0.25。对ABI和TBI进行一致性检验，Kappa值为 0.337。

表4 TBI对LEAD的诊断价值Table 4 The diagnostic value of TBI for LEAD

3 讨论

本研究结果显示，N-TBI组及L-TBI组的年龄、DM病程、高血压患病率、冠心病患病率、DF患病率、脑血管疾病患病率、FIB有明显差异。提示合并高血压、冠心病、脑血管病的DM患者更容易出现TBI降低。DM合并高血压易出现血管病变 (包括心脑血及下肢血管)，TBI是下肢血管病变的指标，这与病变机制相关。LEAD与冠状动脉病变和心脑血管病变具有共性，如内皮功能的损害、氧化应激等［2］。Aso等［11］研究发现，DM合并心血管疾病组较未合并心血管疾病组的高血压患者更多，TBI更低，本研究结果与之相似。DM合并高血压可使患者心脑血管事件发生风险明显增加，且死亡风险增加7.2倍［12］。LEAD患者心血管事件发生风险和病死率明显增加，在确诊1年后心血管事件发生率高达21.1%［13］。因此，对合并高血压、冠心病、DF的DM患者早期诊断LEAD时，TBI意义更大。本研究还发现，与N-TBI组比较，L-TBI组FIB较高。FIB既是炎症标记物又是凝血因子，许多研究表明动脉粥样硬化患者FIB水平增高，是动脉粥样硬化的独立危险因素［14-16］。

通常，高脂血症与血管事件风险增加相关［17］。潘长玉等［18］观察到下肢血管病变与 TG、LDL不相关;Chou等［19］研究报道TG、TC、LDL非血管病变的危险因素。本研究中L-TBI组TC、TG、LDL-C达标率均高于N-TBI组，这可能与他汀类药物使用相关。

ABI为踝动脉压与上肢肱动脉压的比值，反应踝部血管到肱动脉间血管狭窄情况，TBI为趾动脉压与上肢肱动脉压的比值，能反应更远端的足部血管病变。本研究中有 28.5% (125/438)ABI正常 (0.9 ＜ ABI≤1.3)，而TBI降低。提示部分足部血管病变但踝部以上血管狭窄不明显的LEAD患者容易被漏诊。国内侯佳宁等［20］研究中ABI正常TBI降低的DM患者达6%。国外Bundó等［21］研究中 ABI正常而 TBI异常率达11.7%。这可能与入选研究对象、TBI异常值标准不同有关。本研究均为住院患者，病情较重，合并症 (高血压、冠心病、DF)较多，TBI异常值选取2011年ACCF/AHA标准 (TBI＜0.7);侯佳宁等［20］与 Bundó等［21］的研究对象为门诊患者，均以TBI＜0.6为异常。以上研究均提示存在ABI正常TBI降低的情况，部分只有足部血管病变的早期LEAD患者易被漏诊。LEAD是动脉粥样硬化过程的一种临床表现，表现为下肢血管狭窄或闭塞，其不仅是DF的病因之一，更是判断DF预后的重要因素。LEAD还伴随着心脑血管疾病的发病率和死亡率的增加，但是只有三分之一的LEAD患者会表现出典型的临床症状，大多数临床无症状［22］。因此，早期诊断DM患者LEAD对于预防DF、评估DF预后以及判断心脑血管病变意义重大。血管造影或电脑断层扫描血管造影可较客观准确地判断下肢血管情况，但因其有创性、费用高的特点难以在临床广泛使用。ABI是国内外指南推荐诊断LEAD的方法，但受血管中膜钙化影响，在诊断DM患者LEAD时容易出现假性增高［4］，而且容易造成仅有足部血管病变的LEAD的漏诊。本研究结果提示只测量ABI而不进行TBI测量，有导致LEAD漏诊的风险，TBI是诊断DM患者早期LEAD的更好指标。

本研究中以ABI≤0.9为诊断LEAD的金标准，以TBI＜0.7诊断LEAD的敏感度 (真阳性率)为81.8%，特异度 (真阴性率)为71.5%。通常敏感度、特异度的值越大诊断价值越高。由于ABI具有假性增高的缺陷，在ABI正常的DM患者中可能出现假阴性，因此本研究中TBI＜0.7诊断LEAD的敏感度、特异度可能高于81.8%、71.5%。TBI＜0.7是诊断LEAD的灵敏、简单、无创的检查方法。本研究还发现，ABI、TBI一致性检验的 Kappa值为0.337。提示 ABI、TBI一致性一般，ABI正常的DM患者仍需测量TBI。

综上所述，早期诊治LEAD对于预防DF、评估DF预后十分重要;ABI是目前公认的诊断LEAD的方法，但存在漏诊LEAD的风险，TBI是一项诊断LEAD敏感指标，能发现早期血管远端病变。本研究提示TBI不应只作为ABI异常增高的补充检查方法，合并高血压、冠心病、FIB增高的DM患者更应积极测量TBI，及早诊治LEAD，预防DF发生。但本研究有一定局限性，研究对象均为住院患者，病情较门诊患者重;再者本研究为单中心研究，样本例数有限，尚需更多多中心、大样本研究证实本研究结果和结论。

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