我国社区糖尿病病例管理实施现状的文献分析

倪云霞，刘素珍

随着经济的发展，人们生活水平的提高，糖尿病的流行趋势愈发严峻。我国现阶段20岁以上成年人糖尿病患病率达到9.7%[1]，已经成为威胁我国居民健康最重要的公共卫生问题之一。为此，糖尿病的防治尤其是糖尿病的社区管理受到高度重视。从2009年起，社区糖尿病患者的管理就成为国家《基本公共卫生服务规范》的内容之一。由于社区慢性病管理在我国属于相对较新的卫生服务领域，如何实施才能取得最大效益，各地还处在探索实施阶段。为了给社区糖尿病病例管理的进一步推进提供适宜参考和实证依据，本文回顾了我国近年来社区糖尿病病例管理的实施现状，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 采用文献分析法，纳入自数据库建立至2013年6月我国公开发表的关于在社区开展糖尿病病例管理的相关文献。通过文题排除重复文献。

1.2 检索策略 以“社区卫生服务”“糖尿病”“卫生服务管理”为主题词，逻辑关系词为“并且”。首先检索中国生物医学文献数据库(CBM)，阅读摘要筛选符合要求的文献，并在中国期刊全文数据库(CNKI)获取全文。为了避免漏检，再以相同主题词分别在CNKI、维普数据库和万方数据库检索，阅读摘要筛选符合要求的文献获取全文。检索时未在数据库中出现的杂志卷期，采用手工检索纸质卷期，获取文献。检索在2013-09-29—2013-09-30完成。

1.3 统计学方法 采用Excel工作表建立表格，对纳入文献的发表年限，区域，社区糖尿病病例管理的内容、实施方式、干预方法和管理的效果评价进行统计描述。

2 结果

2.1 不同发表时间文献的区域分布及类型 共检索到符合要求的文献221篇。首篇文献发表于2001年。文献主要来源于东部地区,且以上海(41篇，18.6%)、北京(29篇，13.1%)和广东(28篇，12.7%)最多；多为经验总结性文献(见表1)。

表1 不同发表时间文献的区域分布及文献类型〔n(%)〕

Table1 The regional distribution and type of different time published literature

时间(年)篇数(篇)区域分布东部 中部 西部文献类型干预研究 经验总结2001—20071915(79.0)2(10.5)2(10.5)9(47.4)10(52.6)20081710(58.8)4(23.6)3(17.6)8(47.1)9(52.9)20091812(66.7)5(27.8)1(5.6)7(38.9)11(61.1)20102113(62.0)4(19.0)4(19.0)8(38.1)13(61.9)20114737(78.8)5(10.6)5(10.6)19(40.4)28(59.6)20125641(73.2)7(12.5)8(14.3)24(42.9)32(57.1)20134322(51.2)13(30.2)8(18.6)19(44.2)24(55.8)合计221150(67.9)40(18.1)31(14.0)94(42.5)127(57.5)

2.2 社区糖尿病病例管理的实施

2.2.1 社区糖尿病病例管理的服务内容 纳入文献中采用的管理服务均为至少包含两项服务内容的综合性服务。涉及健康教育的有218篇(98.6%)，包括糖尿病基础知识教育171篇(77.4%)、基本医疗护理技能训练98篇(44.3%)、足部检查指导34篇(15.4%)、皮肤护理指导25篇(11.3%)；涉及生活方式和行为干预的有214篇(96.8%)，包括饮食与运动管理210篇(95.0%)、戒烟限酒40篇(18.1%)和心理调适91篇(41.2%)；涉及用药依从性管理的有183篇(82.8%)；涉及医疗卫生服务利用的有108篇(48.9%)，包括疾病的日常监测87篇(39.4%)和年度健康体检35篇(15.8%)。

2.2.2 社区糖尿病病例管理的实施方式 从管理的侧重点看，社区糖尿病病例管理分为强调患者的管理和医务人员的管理两种，前者主要为自我管理19篇(8.6%)和分层管理11篇(5.0%)；后者主要为全科团队的管理178篇(80.5%)和“社区-医院一体化管理”13篇(5.9%)。

2.2.3 社区糖尿病病例管理的干预方法 纳入文献均为多种方法联合干预，运用最多的是不同形式的健康教育和随访管理服务。采用健康教育的有211篇(95.5%)，包括举办集体健康讲座的有208篇(94.1%)、发放宣传资料的有185篇(83.7%)、个体化教育有47篇(21.3%)；提供随访管理服务的有198篇(89.6%)，采用社区门诊随访干预的有140篇(63.3%)，包括年度健康检查的有68篇(30.8%)，家庭访视干预的有71篇(32.1%)，电话随访干预的有49篇(22.2%)。另外，通过糖尿病俱乐部活动为患者服务的有103篇(46.6%)。

2.3 社区糖尿病病例管理的效果评价 纳入文献均采用了结果指标，有134篇(60.6%)文献采用了过程指标来评价管理效果。结果评价中运用最多的是患者行为改变指标(93篇，42.1%)，其次是糖尿病知识知晓情况指标(61篇，27.6%)、疾病转归指标(49篇，22.2%)和患者对参与社区管理态度的指标(48篇，21.7%)；过程评价中采用了护理活动开展情况指标的有134篇(60.6%)。从文献评价的结果看，无论是结果指标还是过程指标，管理后均较管理前有显著改善。

3 讨论

3.1 我国社区糖尿病病例管理起步晚发展快，且与各地区经济发展水平一致 本研究文献发表的年限显示，我国开展社区糖尿病病例管理仅10余年时间，随着社区卫生服务的发展，其推广速度加快，且在学界的关注度也不断提高，尤其是在2010年后，这与2009年社区糖尿病病例管理被纳入国家基本公共卫生服务有关。本研究文献的区域分布显示，尽管文献出自28个省市自治区，但学界对社区糖尿病病例管理的探索研究集中表现在东部地区，尤以上海(41篇，18.6%)、北京(29篇，13.1%)和广东(28篇，12.7%)表现突出，这可能与东部地区经济较发达且糖尿病发病率较高有关[2]。尽管海南和中西部地区糖尿病患病率在不断增高[3-5]，但社区糖尿病病例管理的研究还没有得到足够的重视，且管理相对滞后。海南和西藏目前均没有相关文献报道，值得该地区社区卫生工作者关注。

3.2 对照研究与常规实践在我国社区糖尿病病例管理中并行 本研究文献显示，我国现阶段的社区糖尿病病例管理，既有以对照研究方式开展的，也有以社区常规工作开展的，但文献多偏重于对社区常规管理工作的经验总结(57.5%)。对照研究中,国内多为半随机对照试验，而国外以随机对照试验为主[6]，论证强度高。因此，各位学者应加强随机对照试验的应用，为糖尿病病例管理提供更加客观的依据。此外，可对不同社区糖尿病病例常规管理的经验进行对比分析，以便于发现问题、相互学习，进而促进社区慢性病管理工作的开展。

3.3 社区糖尿病病例管理多提供综合性服务 文献反映社区糖尿病病例管理的服务内容较全面，既有药物治疗管理，也有非药物治疗管理。药物治疗管理偏重于提高药物依从性，而不良反应的管理涉及相对少。本研究发现，非药物治疗管理侧重于生活方式和行为干预，其中又以饮食和运动干预为主，而对心理调适和饮酒吸烟的干预相对较少，尤其是后者。这可能与社区缺少心理治疗师和心理调适与饮酒吸烟的干预难度较大有关。但因其对有效控制糖尿病起着举足轻重的作用[7-10]，未来可在糖尿病患者中开展此方面的专题研究。

3.4 全科团队管理成为社区糖尿病病例管理的主要模式 本研究显示，目前我国社区糖尿病病例管理的服务模式多样，其中由全科医师和社区护士组成的全科团队的管理模式被运用最多。但目前的全科团队只包含了医师和护士，缺少营养师、药师和心理治疗师等，加之团队中全科医师和社区护士的数量有限，部分成员尤其是护士的专业素质不高，使得部分管理服务不到位，这可能是导致部分内容涉足较少的原因之一。近年来“社区-医院一体化管理”的管理模式得到实践，且取得了良好效果[11-14]，该服务模式由医院糖尿病医疗和护理专家对社区医师和护士进行指导，能有效提供社区管理的质量，值得推广。

3.5 社区糖尿病病例管理体现糖尿病治疗的原则 被称为糖尿病治疗核心的糖尿病教育在社区管理中得到普遍重视，且教育形式多样，尤以集体健康讲座运用最多，而采用效果更显著的个体化健康教育的文献则相对较少，需要在社区未来的管理服务中更多的应用。定期随访是社区糖尿病病例管理的重要内容，有关研究也显示，随访干预能有效控制血糖和提高生活质量[15]，其中医护人员电话随访效果显著，且具有省时、易操作、体现主动服务和传递关怀等多种优点[16]。然而在现有的管理干预方法中运用电话随访并不普遍。国外研究还证实，利用短信[17]和网络[18-19]提供服务对提高糖尿病患者的管理效果显著，值得借鉴。

3.6 社区糖尿病病例管理效果评价所用指标不够全面 本研究显示，目前的社区糖尿病病例管理均采用了结果评价指标，但多采用的是知识或行为改变的近期效果评价，而对反映疾病转归的远期效果评价指标应用相对较少，而且部分文献只提到血糖改善，没有给出具体的血糖指标，对糖尿病并发症发生率关注也较少，这可能与管理时间较短或年度健康检查中没有糖化血红蛋白和并发症检测有关；过程评价直接反映管理服务执行的质量，也是政府对社区慢性病管理考核的重点指标，但文献中只有134篇(60.6%)采用该指标，而且没有文献采用患者满意度这个指标。提示目前社区糖尿病病例管理的效果评价不够规范和全面，难以真正反映管理效果。

综上所述，我国社区糖尿病病例管理近年来发展迅速且收到了一定效果。尽管有基本的服务规范作为指导，但各地的管理服务差异较大，规范性也有待加强。由于各地区差异较大，因此有必要在不同地区或社区间以及在规范效果评价的基础上加强相关研究，以为进一步推动和提升社区糖尿病病例管理效果提供科学依据。

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