脓毒症早期患者血清心钠肽和尿肾损伤分子-1水平变化及其临床意义

何永来，徐慧玲，李建华，田培刚，程青虹

脓毒症(sepsis)是指感染引起的全身炎性反应综合征，其病理生理机制非常复杂，危重患者常发生多器官功能障碍[1]。研究表明，脓毒症患者急性肾损伤(AKI)发病率为47.5%，脓毒症性AKI住院病死率为70.2%[2]，而脓毒症发病率呈逐年上升趋势[3]。血清心钠肽(atrial natriuretic peptide，ANP)水平可以准确地预测AKI的发生[4]；尿肾损伤分子-1(kidney injury molecule-1，KIM-1)水平对诊断早期AKI具有较高的敏感度、特异度和准确性[5]。但目前关于脓毒症早期患者血清ANP、尿KIM-1水平变化的研究报道较少。本研究旨在探讨脓毒症早期患者血清ANP和尿KIM-1水平变化及其临床意义。

Table1 Comparison of serum levels of creatinine，ANP，urinary level of KIM-1 and APACHEⅡ score in the nine patients with sepsis

时间血肌酐(μmol/L)血清ANP(ng/L)尿KIM-1(ng/L)APACHEⅡ评分(分)2h67.26±17.15235.99±94.30 12.63±6.16 19.78±2.826h70.50±27.96351.58±113.62*21.43±11.19*19.56±2.7912h79.77±21.59355.84±123.72*30.30±8.63△19.33±3.2424h95.03±35.89365.15±107.40*30.62±7.33△18.89±2.9348h98.11±44.14378.10±142.65*25.96±9.02 18.78±2.173d 103.58±53.45 241.64±124.89 22.72±8.35 18.22±2.734d99.08±70.33221.73±107.41 20.15±8.23 17.33±3.165d93.21±50.60189.56±83.49 18.78±9.36 16.44±2.456d87.33±37.58162.38±70.98 15.27±8.47 16.11±2.807d91.34±60.43144.06±75.33 13.43±8.17 15.78±1.39F值1.306.417.221.94P值>0.05<0.01<0.01>0.05

注：ANP=心钠肽，KIM-1=尿肾损伤分子-1；与2 h时比较，*P<0.05；与6 h时比较，△P<0.05

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2012年1—3月收治的脓毒症患者共9例，其中男8例，女1例，年龄43～89岁，平均(72.4±15.2)岁；血肌酐为(67.26±17.15)μmol/L；急性生理与慢性状况评分系统Ⅱ评分(APACHEⅡ评分)为(19.78±2.82)分；肺部感染 7例，腹腔感染1例，皮肤软组织感染1例。脓毒症的诊断参照2001年国际脓毒症定义会议制定的诊断标准，即已明确或疑似感染达到全身炎性反应综合征诊断标准。排除标准：肾移植术后、终末期肾脏病、肾脏替代治疗前入住过ICU、已明确或可疑有肾小球肾炎、间质性肾炎、肾血管炎、肾脏肿瘤、低血容量性休克、心功能不全、甲状腺疾病患者等。所有患者参照2008年脓毒症国际会议制定的脓毒症治疗指南[6]给予相应治疗。

1.2 血清ANP和尿KIM-1水平检测

1.2.1 标本采集 采集所有患者发病2、6、12、24、48 h时和3、4、5、6、7 d时外周静脉血5 ml，其中2 ml采用枸橼酸钠(EDTA-Na)真空抗凝管抗凝，常温下5 000 r/min离心20 min分离血清，离心半径为13.5 cm，编号后储存于-70 ℃冰箱待测；其余3 ml用于检测血肌酐等。采集所有患者中段尿5 ml，常温下5 000 r/min离心20 min分离上清液，离心半径为13.5 cm，密封编号后储存于-20 ℃冰箱待测。血清标本和尿液标本均避免反复冻融。ANP试剂盒和KIM-1试剂盒均购自武汉基因美生物科技有限公司，批号分别为22991462和22992936，均采用美国ELX800bioelisa keader biokit酶标仪进行检测。

1.2.2 检测方法 血清ANP和尿KIM-1水平的检测均采用酶联免疫吸附法(ELISA)，检测步骤：(1)每孔加入标准品或待测样品，稀释为50 μl(空白孔除外)，将反应板充分混匀后37 ℃温浴30 min；(2)洗涤液充分洗涤5次，拍干，每孔加酶标试剂50 μl(空白孔除外)，37 ℃温浴30 min后洗涤5次，拍干；(3)每孔依次加入显色剂A、B各50 μl，37 ℃避光显色15 min，加入终止液50 μl；(4)用酶标仪测定450 nm处吸光度值。血清ANP和尿KIM-1水平的检测均在新疆石河子大学新疆地方病与民族高发病重点实验室完成。记录患者APACHEⅡ评分。

2 结果

2.1 不同时间点血肌酐、血清ANP、尿KIM-1、APACHEⅡ评分比较 本组患者不同时间点血肌酐、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同时间点血清ANP、尿KIM-1水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中血清ANP水平在6、12、24、48 h时高于与2 h时，尿KIM-1水平在2 h时低于6 h时，12、24 h时高于6 h时，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 相关性分析 Pearson相关分析结果显示，脓毒症患者血清ANP、尿KIM-1水平均与血肌酐水平呈正相关(r=0.925，P=0.000；r=0.880，P=0.002)，亦均与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.715，P=0.031；r=0.798，P=0.010)；血清ANP水平与尿KIM-1水平呈正相关(r=0.892，P=0.001)。

3 讨论

发生脓毒症时，肾脏微血管收缩，可造成肾脏血流量和肾小球滤过率下降，最终可导致肾脏发生病理生理改变，引起AKI[7]。脓毒症是急危重症患者发生AKI的主要原因，且脓毒症性AKI患者病死率较非脓毒症性AKI高[8]。目前，临床上对于脓毒症性AKI的诊断仍以血肌酐水平变化为准，但发现血肌酐水平升高时，患者肾脏的病理性损伤程度多已达到50%以上，因此血肌酐水平反映的肾损害变化是相对滞后的[9-10]，从而错过了早期干预时机。研究脓毒症早期生物标记物的动态变化并进行早期干预对患者具有重要的临床意义。

本研究结果显示，脓毒症患者血清ANP水平在2、6、12、24、48 h时持续升高，并在48 h时达到高峰，之后逐渐降低至参考范围，且血清ANP水平与血肌酐水平和APACHEⅡ评分呈正相关。说明脓毒症患者血清ANP水平变化早于血肌酐，可以更早地反映肾损害的发生及疾病严重程度，这对于临床上判断脓毒症患者AKI的发生有提示意义。ANP来源于ANP前体(Pro-ANP)，Pro-ANP可裂解出等量的前心钠肽(1-98)[11]。Mazul-Sunko等[4]研究发现，前心钠肽(1-98)与半胱氨酸蛋白酶抑制剂C相比，能更准确地预测AKI的发生，在脓毒症早期即出现前心钠肽(1-98)的增高，但其研究只检测了脓毒症患者诊断后即刻血清前心钠肽(1-98)水平，未进行连续动态观察，存在一定的局限性。脓毒症患者早期血清ANP持续升高可能通过与广泛分布于肾和肾上腺的ANP受体结合而促进肾脏排钠、排水。

KIM-1首先发现于肾脏缺血损伤大鼠[12-13]，属于T细胞免疫球蛋白家族。肾功能正常时，尿液中KIM-1表达甚微，而在脓毒症早期，肾脏已发生病理性改变，大量炎性因子释放并引起肾小管上皮细胞损伤，造成尿液中出现KIM-1[14]。本研究结果显示，脓毒症患者尿KIM-1水平在2、6、12、24 h时持续升高，并在24 h时达到高峰，7 d后降低至参考范围，且尿KIM-1水平与血肌酐水平和APACHEⅡ评分呈正相关。说明脓毒症患者尿KIM-1水平变化早于血肌酐，与血清ANP水平一样，可以更早地反映肾损害的发生及疾病严重程度。高琳琳等[15]研究发现，脓毒症患者尿KIM-1水平变化较血肌酐水平变化出现更早，本研究结果与之一致。动态监测尿KIM-1水平可了解疾病的发展过程，同时结合APACHEⅡ评分，对判断疾病严重程度有重要意义。

综上所述，脓毒症早期患者血清ANP水平和尿KIM-1水平变化可以更早地反映肾损害的发生及疾病严重程度，动态监测血清ANP水平和尿KIM-1水平，并结合血肌酐水平和APACHEⅡ评分对于判断患者预后具有重要意义，提示临床上对于血清ANP、尿KIM-1水平已升高但血肌酐水平仍然在参考范围的脓毒症患者应引起重视，及早采取保护措施，并避免使用肾毒性药物。本研究样本量较小，由于临床限制未能对治疗干预带来的影响进行分析，监测的脓毒症早期血清ANP水平和尿KIM-1水平存在一定的不足，因此仍需在今后的研究中进一步验证。

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