澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——继发性闭经

1 病案简介

Marie，25岁，自从18岁开始应用避孕药物。与男朋友分手后她决定停止口服避孕药物，之后她惊奇地发现，在最初的撤退性出血结束后她没有了月经，尿妊娠试验为阴性。6个月后她去咨询全科医生。介绍完病情后，她告诉医生：“母亲说由于服药时间过久导致我不孕。”

Marie的情况是典型的服用避孕药后闭经。服用避孕药后出现闭经，是指应用复方避孕药后下丘脑-垂体-卵巢轴受到抑制导致闭经，此轴恢复到正常功能需要一段时间。大多数妇女服用避孕药后，闭经可能不出现或仅仅停经1～2个月。如果闭经时间延长，可能由于器官原因导致月经终止，常见的疾病是多囊卵巢综合征(PCOS)。 服用避孕药后出现闭经可以掩盖这个问题。

与此相反，大多数应用单一孕激素避孕药如得普乐或左炔诺酮宫内避孕装置后，可能出现6～9个月闭经。直接的原因是孕激素抑制子宫内膜的增长，得普乐可以抑制卵巢排卵。当停用这些药物后，月经和不孕状态会恢复正常，除非存在潜在的器官问题。

Marie最终诊断为继发性闭经。

2 问题及解答

2.1 什么是继发性闭经？ 继发性闭经是指既往月经规律妇女连续6个月无月经。这并不包括生理性因素，如妊娠、哺乳、绝经。继发性闭经妇女应除外妊娠因素。

2.2 原发性和继发性闭经如何区分？ 原发性闭经是指满14岁女性无第二性征表现，或满16岁女性有第二性征表现，但无月经来潮。

2.3 继发性闭经的常见病因是什么？ 当病人无雄激素过多表现时，继发性闭经的原因有以下几方面：(1)生理学：妊娠、哺乳和绝经；(2)子宫：子宫颈狭窄、Asherman综合征；(3)卵巢：卵巢早衰、卵巢抵抗综合征；(4)下丘脑：体质量减轻、运动、心理压力、慢性疾病、先天性疾病；(5)垂体：高泌乳素血症、垂体功能减退、席汉综合征；(6)下丘脑/垂体损伤的病因：肿瘤、头部放射、头部损伤、肉瘤、结核病；(7)全身性疾病：慢性疾病、甲状腺功能亢进或减低、医源性因素、口服避孕药或注射得普乐(暂时)、放疗、化疗。

雄激素过多时，继发性闭经的病因：多囊卵巢综合征、迟发型先天性肾上腺增生、肾上腺或卵巢分泌雄激素肿瘤。

从临床角度讲，全科医生应首先排除妊娠因素的可能性，并确定是继发性闭经而不是原发性闭经。大多数患者为以下四种原因之一，多囊卵巢综合征、下丘脑性闭经、高泌乳素血症闭经或卵巢功能衰竭。其中多囊卵巢综合征最常见，约30%的多囊卵巢综合征妇女存在闭经。

2.4 当处理继发性闭经时，询问病史应涵盖哪些内容？

·月经史，妇产科病史(子宫内膜切除术、卵巢切除术)

·目前应用避孕药的情况，例如孕激素或复方口服避孕药

·妊娠风险

·相关症状，如溢乳、多毛、潮热和或阴道干涩、甲状腺疾病症状

·饮食失调，目前体质量改变或情感沮丧

·运动强度

·既往腹部、盆腔或头部放疗或化疗病史

·家族早绝经病史

2.5 诊断继发性闭经应做哪些重要检查？

·身高和体质量测量

·多毛症、粉刺或女性男性化，例如声音低沉或阴蒂肥大

·甲状腺疾病或溢乳

·棘皮症(腋下和颈部皱褶处皮肤增厚色素沉着)，为胰岛素抵抗的表现，与多囊卵巢综合征有关

·垂体瘤时行眼底镜检查和视野评估

·盆腔检查评估多囊卵巢情况

·必要的实验室检查(见表1)。

表1 继发性闭经常见病因的实验室检查

注：FSH=促卵泡生成素，LH=促黄体生成素

2.6 全科医生在治疗继发性闭经时应考虑哪些方面？

·治疗可能存在的潜在病因

·预防长期雌激素缺乏导致的并发症

·考虑、发现和处理无雌激素抵抗产生的后果(内膜增生和瘤变)

·对未来生育情况和心理压力给予建议

2.7 如何管理体质量相关性闭经？ 事实上，许多女性可能存在饮食失调，因而体质量相关性闭经的治疗具有挑战性。在这种情况下，心理医生的介入也许会对营养师的治疗起协助作用。

2.8 全科医生就卵巢早衰可以给出什么建议？ 闭经、持续的雌激素缺乏及40岁前出现促卵泡生成素(FSH)水平升高，均提示卵巢早衰。可能的原因包括脆性X染色体综合征携带者、其他遗传异常及自身免疫性疾病，同时也包括医源性因素如恶性肿瘤的化疗及放疗(停止治疗后月经有可能恢复)。需要注意的是：在卵母细胞最终耗竭和卵巢功能永久性衰竭之前，卵巢功能是波动的，月经周期可能极不规律。正是由于有这种波动，单凭一项FSH指标来诊断卵巢早衰是不可靠的。

2.9 在哪些情况下，全科医生应该将患者转诊至专家门诊？ (1)高泌乳素血症患者的CT或MRI影像；(2)睾酮水平轻度升高的非多囊卵巢综合征患者或睾酮水平在正常男性范围内的患者；(3)卵巢早衰患者需筛查自身免疫性疾病(如有临床表现的阿狄森病)；30岁以下的患者可以考虑行染色体分析；(4)促性腺激素水平低的患者，不能用压力过大、过度运动和减肥来解释。

2.10 继发闭经妇女有哪些风险？ 妇女在雌激素水平正常但无排卵的情况下，有发生子宫内膜增生的风险(因为无雌激素对抗)。每个月使用10～14天孕激素或使用一种复方口服避孕药(COCP)可以降低这种风险。当妇女处于低雌激素状态时(如因高泌乳素血症、卵巢早衰、过度减肥或运动所致的闭经)存在骨质疏松症和未来发生心血管疾病的风险。患有继发性闭经的妇女可能遭受长期雌激素不足所带来的影响，并且可能会出现生育能力方面的问题。

多囊卵巢综合征妇女发生心血管疾病、高血压及糖尿病的风险增加。普遍认为其主要病理基础是胰岛素抵抗及与此相关联的血脂异常(包括三酰甘油、低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白水平降低)和纤溶酶原激活剂抑制因子-1水平升高。

2.11 针对将来的生育问题全科医生可以给出什么建议？ 闭经对于妇女来说是一个信号：提示身体“某部位”不能正常工作了。因此，可以引发一定程度的焦虑、自我形象的改变和自尊心受损。重要的是，要提醒继发性闭经妇女，如果发生任何偶发排卵，仍然有可能妊娠。因此如果她们不希望妊娠，仍然需要避孕。然而对于大多数人而言，值得关注的是将来的生育能力。临床上，对于闭经的治疗通常要求恢复生育能力。

要点总结

·当一名妇女出现继发性闭经，妊娠必须被排除。

·继发性闭经最常见的病因是多囊卵巢综合征。

·治疗继发性闭经时有三个关键问题，即治疗根本原因，防止因雌激素缺乏引起的并发症，劝告她们重视未来的生育能力。