液体平衡和血管外肺水指数变化及腹内压变化对感染性休克预后的影响研究

张 俭，胡正祥，洪许伟，王白永

在感染性休克治疗中，液体复苏占有很重要的地位，但重症患者的液体复苏策略目前仍存在较大争议。Rivers等[1]针对263例急诊室内脓毒症伴血流动力学障碍患者的随机对照研究发现，早期目标导向治疗(EGDT)能显著降低脓毒症患者的病死率。而一项通过FACTT(fluid and catheter treatment trial)的研究显示[2]，限制输液策略与开放输液策略在病死率上并无统计学差异，但限制输液策略可以改善肺功能、缩短机械通气时间。这两项研究虽然在结论上有一定分歧，但液体治疗与管理均被视为极其重要的干预手段。本研究旨在探索液体平衡状态与患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 病例入选与排除标准 入选符合感染性休克诊断的患者：(1)有明显的感染灶；(2)存在全身炎性反应综合征(SIRS)；(3)经过充分液体复苏后仍存在不能用其他原因解释的收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或较基础血压值下降幅度超过40 mm Hg或平均动脉压<60 mm Hg；(4)伴有组织灌注不足的表现，如酸中毒、少尿(尿量<30 ml/h)超过1 h、急性意识障碍等[3]。排除标准：(1)诊断为感染性休克后72 h内死亡；(2)有心功能不全病史。

1.2 一般资料 本研究收集了2011年3月—2012年8月杭州师范大学附属医院重症医学科收治的57例符合研究标准的感染性休克患者。患者进入重症监护病房(ICU)前均由ICU主治以上职称医师会诊确诊为感染性休克，进入ICU时均已行气管插管，收住ICU后即行呼吸机辅助通气。患者在留取标本(血液、痰、尿)行病原学检查的同时，均采取了碳青酶烯类(美罗培南)和糖肽类(万古霉素或替考拉宁)抗生素联合卡泊芬净(科赛斯)抗感染治疗。

57例患者中男27例，女30例；平均年龄(61.2±14.9)岁；入ICU 24 h急性生理学及慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分为(23.5±4.2)分、全身性感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA评分)为(13.4±3.0)分，入ICU时平均动脉压(MAP)为(65.4±6.7)mm Hg、乳酸(动脉血气)为(4.7±1.3)mmol/L。

1.3 观察指标及定义 脉搏指数连续心输出量(pulse index continuous cardiac output，PICCO)监测：深静脉导管通过锁骨下静脉或颈内静脉置于上腔静脉内，动脉导管置于股动脉内，并与PICCOplus系统(德国Pulsion医疗系统软件)连接。抽取<8 ℃的0.9%氯化钠溶液15 ml通过深静脉导管注入测定心输出量，连续测定3次，取平均值；全心舒张末容积指数(GEDI)、心脏指数(CI)、系统性血管阻力指数(SVRI)及血管外肺水指数(EVLWI)通过PICCOplus软件计算获得。本研究收集的PICCO监测数据为患者入ICU第1天和第3天时测定的数据。

腹内压(IAP)测定：采用世界腹腔间隔室综合征协会(WSACS)推荐的间接膀胱压测定法。患者取完全平卧位，经尿道置入16号Foley导尿管，测量前排空膀胱后关闭尿袋引流管，在腹肌无收缩情况下经Foley导尿管注入25 ml 37 ℃ 0.9%氯化钠溶液，以腋中线水平为零点，在呼气末读数，并以mm Hg为单位。

液体平衡量：为某一时间段内液体入量(包括肠内和肠外液体)和尿量的差值。本研究分析了患者入ICU后6 h内，第1、2、3天时及3 d内总的液体平衡情况。血管外肺水指数差值(ΔEVLWI)：为第3天测得的EVLWI与第1天测得的EVLWI的差值。腹内压差值(ΔIAP)为第3天测得的IAP值与第1天测得的IAP值的差值。

1.4 研究方法 (1)采集患者进入ICU后6 h内及第1、2、3天时液体入量(包括肠内及肠外途径)和尿量。由于部分患者在3 d后采取了连续性肾脏替代治疗(CRRT)措施，为避免CRRT治疗对研究结果的影响，本研究未收集3 d后的液体进出量。(2)采集患者入ICU 第1、3天的PICCO及IAP。PICCO校正2次/d；IAP测定2次/d，取平均值。

本研究以患者存活28 d为界，将57例患者分为存活组(38例)和死亡组(19例)。对比分析两组患者的液体入量、尿量及液体平衡量的差异；比较两组患者的ΔEVLWI 和ΔIAP，分析ΔEVLWI 和ΔIAP与液体平衡量之间的关系。

按照患者ΔEVLWI<-3 ml/kg(即3 d后EVLWI减少超过3 ml/kg)为效应者，将57例患者分为效应组(37例)和非效应组(20例)。按照患者ΔIAP<-1 mm Hg(即3 d后IAP减少超过1 mm Hg)为效应者，将57例患者分为效应组(23例)和非效应组(34例)。分析ΔEVLWI和ΔIAP对患者预后的评判作用。

2 结果

2.1 一般资料 存活组和死亡组患者的性别构成、年龄及入ICU时的APACHEⅡ评分、SOFA评分间差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者入ICU时MAP和乳酸水平间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 液体平衡量和ΔEVLWI及ΔIAP比较 存活组和死亡组患者入ICU 6 h内液体平衡量间差异无统计学意义(P>0.05)，入ICU第1、2、3天时及3 d内总液体平衡量间差异无统计学意义(P>0.05)。存活组和死亡组ΔEVLWI和ΔIAP间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 ΔEVLWI和ΔIAP与3 d内总液体平衡量的相关性 ΔEVLWI和ΔIAP与入ICU 3 d内总液体平衡量间均呈正相关关系(r=0.43、0.40，P<0.05，见图1)。

图1 ΔEVLWI和ΔIAP与入ICU 3 d内总液体平衡量的相关性

Figure1 Correlation between ΔEVLWI，ΔIAP and the 3-days liquid balance volume

2.4 入ICU前3 d液体入量和尿量 存活组患者入ICU后6 h内及第1、2、3天的液体入量和尿量均多于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05，见图2)。存活组患者3 d内出现液体负平衡(液体负平衡的时间≥1 d)的比例为95%(36/38)，死亡组患者未出现液体负平衡。

表1 存活组和死亡组患者一般资料及入ICU时临床指标比较

Table1 Comparison of general data and clinical indexes at ICU admission between survival group and death group

组别例数性别(男/女)年龄(岁)MAP(mmHg)乳酸(mmol/L)APACHEⅡ评分(分)SOFA评分(分)存活组3819/1966.5±8.866.8±6.54.4±1.122.5±4.212.6±3.0死亡组19 8/11 68.8±12.562.6±7.35.2±1.623.1±3.113.6±2.2t(χ2)值0.32*0.792.102.210.551.38P值0.5740.4330.0430.0320.5830.174

注：*为χ2值；MAP=平均动脉压，APACHEⅡ评分=急性生理学及慢性健康状况Ⅱ评分，SOFA评分=全身性感染相关性器官功能衰竭评分

注：正方形代表存活组，三角形代表死亡组，两组比较，*P<0.05

图2 感染性休克患者入ICU后6 h内及第1、2、3天时液体入量和尿量的比较

Figure2 Comparison of liquid intake volume and urine volume for days 1，2，3 and 6 hours after ICU admission

Table2 Comparison of variation of liquid balance volume,ΔEVLWI and ΔIAP in three days after ICU admission between the survival group and death group

组别例数入ICU后液体平衡量(ml)6h内 第1天 第2天 第3天 3d内ΔEVLWI(ml/kg)ΔIAP〔M(P25,P75),mmHg〕存活组382645±3412858±744650±465-549±3842959±851-3.91±1.21-1.0(-2.0,1.0)死亡组192649±3763915±5061951±4271357±4357223±942-2.03±1.921.0 (0,2.0)t(Z)值0.045.5710.2116.8817.214.533.70*P值0.968<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.00010.0002

注：*为Z值；ICU=重症监护病房，△EVLWI=血管外肺水指数差值，△IAP=腹内压差值

2.5 ΔEVLWI、ΔIAP效应组和非效应组病死率 ΔEVLWI效应组病死率为22%(8/37)，非效应组病死率为55%(11/20)，两组间差异有统计学意义(χ2=11.66，P=0.0006)；ΔIAP效应组病死率为4%(1/23)，非效应组病死率为53%(18/34)，两组间差异有统计学意义(χ2=6.06，P=0.014)。

3 讨论

感染性休克病情危重，针对感染性休克的液体治疗策略目前存在较大争议，Cordemans等[4]根据休克的发病机制提出了休克的“three-hit”设想，并认为休克进展的不同阶段需采取不同的液体治疗策略，“first-hit”发生期(起病6 h内)应采用EGDT策略进行积极的液体复苏，以达到液体正平衡；而后各阶段应采取限制性液体治疗，以保持液体负平衡，避免发生毛细血管渗漏综合征(CLS)。Gao等[5]通过前瞻性观察研究发现，依从6 h集束化液体治疗的患者病死率为23%，而不依从6 h集束化治疗的患者病死率达到49%。本研究存活组和死亡组患者入ICU 6 h内的液体平衡量间无明显差异，但存活组6 h内液体入量多于死亡组，与Gao等[5]的研究结果相似，也迎合了Cordemans等[4]提出的“first-hit”发生期的液体管理策略，说明早期足量的液体复苏对患者预后有显著影响。

休克早期存在组织低灌注、微循环障碍、继发性组织间隙水肿，损害了局部组织的氧供给[6]，此时EGDT导向的液体复苏可以改善组织灌注，阻止疾病的进展[4]，但盲目持续的液体正平衡会引发机体液体超负荷，加重毛细血管内的静水压，使液体外渗增加，加重组织间隙水肿，使颅脑、胸腔及腹腔内压力升高[4]。本研究发现，存活组3 d总液体平衡量明显少于死亡组(因本研究为回顾性分析，并未制定干预性液体治疗策略)，存活组患者治疗3 d后EVLWI减少了(3.91±1.21)ml/kg，IAP减少了1.0(-2.0，1.0)mm Hg，而死亡组患者EVLWI减少了(2.03±1.92)ml/kg，IAP增加了1.0(0.0，2.0)mm Hg。本研究显示，ΔEVLWI和ΔIAP均与液体平衡量呈正相关关系，存活组患者3 d内出现液体负平衡的比率达到95%，这均提示了3 d内的液体管理，尤其是液体负平衡的出现对患者预后极为重要。

本研究发现ΔEVLWI效应组病死率(22%)明显低于非效应组(55%)，ΔIAP效应组病死率(4%)也明显低于非效应组(53%)，提示ΔEVLWI和ΔIAP对感染性休克患者预后有评估作用。故认为感染性休克诊断成立后6 h内相对积极的液体复苏以及3 d内液体负平衡的出现对患者预后具有显著的影响，而ΔEVLWI和ΔIAP能够反应机体的液体平衡状态，对患者预后具有预测作用。

1 Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Eng J Med,2001,345(19):1368-1377.

2 The national heart,lung,and blood institute acute respiratory distress syndrome(ARDS) clinical trials network，Wiedemann HP,Wheeler AP,et al.Comparison of two fluid-management strategiesin acute lung injury[J].N Eng J Med,2006,354(24):2564-2575.

3 Shoemaker WC,Appel PL,Kram HB,et al.Sequence of physiologic patterns in physiology in surgical septic shock[J].Crit Care Med,1993,21(12):1876-1889.

4 Cordemans C,De laet I,Van Regenmortel N,et al.Fluid management in critically ill patients:the role of extravascular lung water,abdominal hypertension,capillary leak,and fluid balance [J].Ann Intensive Care,2012,2 Suppl 1:S1.

5 Gao F,Melody T,Daniels D,et al.The impact of compliancewith 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis:a prospective observational study[J].Critical Care,2005,9(6):R764-R770.

6 Elbers PW,Ince C.Mechanisms of critical illness-classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock [J].Critical Care，2006,10(4):221.