绝经过渡期子宫内膜息肉恶变影响因素研究

赵剑虹，沈 岚，刘 玲，蒋希菁，陈 丽

子宫内膜息肉(endometrial polyp，EP)是指由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化子宫内膜间质构成的突出于子宫内膜表面的良性结节。EP是妇科常见病，也是引起经期延长、异常子宫内膜出血(AUB)和不孕症的主要原因。EP虽然是一种良性病变，但近年来发病率逐渐增高，文献报道EP的发病率约为25.0%，其恶变率为0.5%～3.0%[1]。但文献研究多局限于绝经后EP恶变，很少关注绝经过渡期EP的恶变及其影响因素。本研究分析了绝经过渡期EP恶变的影响因素，旨在为临床诊疗提供更有力的证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年6月—2013年6月在浙江省中西医结合医院妇产科行宫腔镜检查，同时行宫腔镜下EP切除术，术后病理确诊为EP的患者884例为研究对象，发病年龄为23～78岁，患者均先行阴道超声检查，且无宫腔镜检查禁忌证。在月经干净后3～7 d、阴道出血停止或减少时行宫腔镜检查，宫腔镜下诊断EP后即行息肉切除，对于子宫内膜较厚或绝经后患者同时行刮宫术，标本分别送病理。排除恶变起源于子宫腔其他部位合并EP者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组及方法 根据绝经状态、年龄将患者分为年龄<40岁组519例、绝经过渡期组209例、绝经后组156例，分析不同阶段EP患者恶变的发生率。分析EP患者和绝经过渡期EP患者恶变的影响因素。

1.2.2 诊断标准 (1)B超：EP多数表现为宫腔内单个或多个大小不等的圆形或椭圆形强回声，也可表现为中低、不均及蜂窝状回声，彩色多普勒血流图(CDFI)可探及息肉蒂部的血流信号。(2)宫腔镜：EP宫腔镜下表现为突向宫腔的赘生物，单发或多发，直径1～30 mm，大而多发者可充满宫腔。表面光滑柔嫩，呈淡红色或鲜红色，伴有炎症或坏死时可呈深紫色或黄白色。(3)病理：EP由子宫内膜腺体、致密纤维组织间质和厚壁的血管组成，表面为单层立方上皮或低柱状上皮；腺体结构常有改变，与周围内膜的腺体可不同步；间质可有不同程度的纤维化、胶原化，其间可见成簇扩张的厚壁血管。(4)高血压：收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mm Hg。(5)绝经过渡期：绝经前从临床特征、内分泌、生物学方面开始出现趋向绝经的变化，从临床上或血中激素水平最早出现绝经的趋势开始(即卵巢功能开始衰退的征兆)，直到最后一次月经。诊断EP恶变的标准是：(1)看到整个息肉的形态；(2)恶变仅限于息肉；(3)息肉周围内膜无恶变。子宫体腺癌有时呈息肉状生长，这与EP恶变不同，其基底部及息肉周围的内膜均有恶变。EP恶变包括：非典型性增生和癌变。

2 结果

2.1 年龄、恶变率比较 884例EP患者恶变率为2.26%(20/884)。3组年龄和恶变率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 3组EP患者年龄和恶变率比较

注：与<40岁组比较，*P<0.05；与绝经过渡期组比较，△P<0.01；▲为χ2值

2.2 EP恶变影响因素分析 EP恶变影响因素单因素分析结果显示，绝经后及绝经过渡期与EP恶变相关(P<0.05，见表2)。

以EP恶变为因变量，以绝经状态、息肉数量、类型、大小、合并高血压、合并糖尿病、BMI、AUB、合并子宫内膜异位症或腺肌症为自变量(赋值见表3)行多因素Logistic回归分析，结果显示，绝经过渡期、复发性EP、>10 mm息肉、AUB、合并子宫内膜异位症或腺肌症与EP恶变有回归关系(P<0.05，见表4)。

表2 EP恶变影响因素的单因素分析

Table2 Univariate analysis on influencing factors for malignancy in women with EP

因素良性(n=864)恶变(n=20)P值OR值95%CI绝经后1488000013973(2936，66510)绝经过渡期19910000012990(2821，59808)多发289402392010(0666，6068)复发307903820674(0276，1644)大小263706620813(0321，2060)合并高血压179307801481(0429，5109)合并糖尿病152503910640(0229，1789)BMI229406161443(0477，4360)AUB3311002880621(0256，1508)合并子宫内膜异位症或腺肌症408601272088(0795，5483)

注：AUB=异常子宫内膜出血

2.3 绝经过渡期EP恶变影响因素分析 绝经过渡期EP恶变影响因素单因素分析结果显示，复发及AUB与绝经过渡期EP恶变有关(P<0.05，见表5)。

表3 EP恶变影响因素赋值

表4 EP恶变影响因素的多因素Logistic回归分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for malignancy in women with EP

因素βSEWaldχ2值P值OR值95%CI绝经后321041318007524766(3734，164279)绝经过渡期4230541046000168732(7308，646409)多发-14313211702800239(0018， 3206)复发20808757400177977(1459，43607)>10mm17207552100225601(1275，24595)合并高血压-13209320201550267(0043， 1651)合并糖尿病-03308501506960718(0136， 3794)BMI>25kg/m2-19413320901480144(0010， 1992)AUB3831011441000046086(6376，333111)合并子宫内膜异位症或腺肌症-369101132600000025(0003， 0181)

表5 绝经过渡期EP恶变影响因素的单因素分析

Table5 Univariate analysis on influencing factors for malignancy in perimenopausal women with EP

因素良性(n=199)恶变(n=10)P值OR值95%CI多发73410000869(0237，3181)复发51600270230(0062，0847)大小34110001855(0227，15125)合并高血压83100526440(0800，51810)合并糖尿病47210001237(0254，6027)BMI59310000983(0246，3933)AUB43500370276(0076，0996)合并子宫内膜异位症或腺肌症89201923236(0670，15626)

以绝经过渡期EP恶变为因变量，以绝经状态、息肉数量、类型、大小、合并高血压、合并糖尿病、BMI、AUB、合并子宫内膜异位症或腺肌症为自变量行多因素Logistic回归分析，结果显示，绝经状态、息肉数量、类型、大小、合并高血压、合并糖尿病、BMI、AUB、合并子宫内膜异位症或腺肌症与绝经过渡期EP恶变均无回归关系(P>0.05，见表6)。

表6 绝经过渡期EP恶变影响因素的多因素Logistic回归分析

Table6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for malignancy in perimenopausal women with EP

因素βSEWaldχ2值P值OR值95%CI多发207713860020881>999999(<0001，>999999)复发400894020180670>999999(<0001，>999999)>10mm-456603900109400010(<0001，>999999)合并高血压-232981790080776<0001(<0001，>999999)合并糖尿病124350890060807>999999(<0001，>999999)BMI>25kg/m2-487317370080779<0001(<0001，>999999)AUB-008380900009980922(<0001，>999999)合并子宫内膜异位症或腺肌症-570451800209000003(<0001，>999999)

3 讨论

EP是最常见的宫腔病变之一，可引起不规则阴道出血、经量增多、不孕等，在人群中的发病率为7.8%～25.0%[2]。国内外大量文献报道，EP有一定的恶变风险，且随着年龄的增加其恶变率不断升高[3-4]。本研究显示在884例确诊为EP的患者恶变率为2.26%，与既往文献报道基本一致[5-6]。

绝经过渡期是女性机体功能衰退、细胞凋亡增加而老化的过程，是从生殖年龄走向绝经的一段过渡时期，即从临床上或血中激素水平最早出现绝经的趋势开始一直到最后一次月经，这一时期卵巢功能逐渐衰退，体内雌激素水平及雌激素受体表达下降，月经周期开始不规则。绝经过渡期卵泡不可逆地减少，对促性腺激素的敏感性降低，卵巢内卵泡可能不排卵，或者排卵正常但黄体功能不全，引起血中雌孕激素水平降低。绝经过渡期子宫内膜仅对雌激素有反应，不能对孕激素的刺激产生相应的变化，而子宫内膜不同部位雌激素受体存在差异，以致局部内膜呈现过度增生而形成EP，长期持续刺激易引起EP不典型增生甚至癌变。大多数研究认为绝经后EP发生恶变的风险较绝经前明显增加，但目前对于绝经过渡期EP恶变研究不多，本研究将EP患者分为<40岁组、绝经期过渡期组及绝经后组，结果显示绝经后组(5.13%)和绝经过渡期组(4.78%)恶变率较<40岁妇女组(0.39%)升高；且绝经后组较绝经过渡期组恶变率升高，此与其他文献报道基本一致[5-6]。本研究将EP恶变影响因素进行单因素分析，结果显示，绝经后(OR=13.973)及绝经过渡期(OR=12.990)与EP恶变相关，提示绝经后及绝经过渡期是EP恶变的高危因素。同时，多因素Logistic回归分析进一步证明绝经过渡期是EP恶变的独立危险因素。Hileeto等[7]发现年龄与EP的恶变率呈正相关，随着年龄的增长，EP的恶变率不断升高，在>65岁的患者中恶变率最高，达32%。Antunes等[5]的研究也发现，>60岁EP患者的恶变率较40～49岁患者高5.31倍。本研究也显示绝经过渡期与绝经后均是EP恶变的高危因素，且绝经后EP恶变的发生率更高。

在本研究中还对绝经过渡期EP恶变影响因素进行单因素分析，发现复发性息肉(OR=0.230)及伴有AUB(OR=0.276)与绝经过渡期EP恶变有关。提示复发性EP及伴有AUB是绝经过渡期EP恶变的高危因素。Costa-Paiva等[8]评估了绝经前和绝经后妇女EP癌前病变或癌变的发生率，认为年龄超过60岁和绝经后出血是EP恶变的高危因素。而一些研究中还发现EP恶变与息肉过大(>15 mm)、高血压及他莫西芬的使用相关[1，9]。但本研究中未发现绝经过渡期EP恶变与息肉大小及合并高血压相关，这可能与样本量及研究侧重点不同有关。Indraccolo等[10]的研究发现EP的发生和患者的年龄、高血压、空腹血糖水平及子宫腺肌病的发生存在一定的相关性；但是在本研究中未发现绝经过渡期EP恶变与高血压、糖尿病、子宫内膜异位症或腺肌症之间存在相关性。这种差异可能缘于众多研究多局限于绝经后状态，未对绝经过渡期进行相关分析，而将其笼统地归为绝经前。

以EP恶变的各种潜在影响因素(绝经状态、息肉数量、类型、大小、合并高血压、合并糖尿病、BMI、AUB、合并子宫内膜异位症或腺肌症)为自变量行多因素Logistic回归分析，结果显示，绝经过渡期(OR=68.732)、复发性EP(OR=7.977)、>10 mm息肉(OR=5.601)、AUB(OR=46.086)、合并子宫内膜异位症或腺肌症(OR=0.025)是EP恶变的独立危险因素。而以绝经过渡期EP恶变为因变量行多因素Logistic回归分析，结果显示，各项影响因素均与绝经过渡期EP恶变无回归关系。可见绝经过渡期是EP恶变的独立危险因素，对于绝经过渡期的EP患者应注意治疗方法的选择及随访。但在绝经过渡期EP恶变患者中未发现独立的恶变危险因素，可能为样本量有限所致，进一步行前瞻性大样本研究可能揭示更多绝经过渡期EP恶变高危因素。有症状的EP一般建议手术治疗，众多研究均支持对于绝经后尤其是年龄超过60岁的无症状EP患者进行手术治疗。但对于绝经过渡期的EP患者，临床除手术治疗外，还可采用药物保守治疗。本研究显示绝经过渡期EP恶变率增高，且绝经过渡期是EP恶变的独立危险因素；单因素分析显示伴有复发性EP及AUB是绝经过渡期EP发生恶变的高危因素，因此除对伴有AUB的绝经过渡期患者进行手术治疗外，对于无症状的复发性EP绝经过渡期患者也建议行宫腔镜下息肉摘除术。近来一些研究发现EP周围内膜及远距离内膜可能存在子宫内膜增生过长，非典型性增生的息肉周围内膜发生复杂性增生的可能性大[11-12]，提示对伴有高危因素的EP患者行宫腔镜下息肉切除术时需注意宫腔其他部位内膜改变。因此对于绝经过渡期的EP患者，尤其是对复发性EP或有AUB的患者应采取手术治疗，排除恶变，并加强随访。

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