电针刺激联合颈丛神经阻滞麻醉对锁骨骨折手术的影响

杨建生,韩启民

(河南省中医院麻醉科，郑州 450002)

目前锁骨骨折手术多采用全身麻醉或神经丛阻滞麻醉，但全身麻醉费用较高，病人术后苏醒需一定时间，且术后并发症较多。而神经丛阻滞麻醉效果有时不完善，术中由于疼痛病人会出现躁动，而静脉辅助应用较多的镇痛药则可能发生呼吸抑制，增加病人的风险性。针灸学作为中医药学的重要组成部分具有不可比拟的优势，尤其是电针刺激穴位具有一定的镇痛效果，对病人生理干扰小、恢复快、安全易行。我们将电针刺激与颈丛神经阻滞相结合取得了非常满意的结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择80例择期行锁骨骨折手术的病人，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，无严重高血压及心肺功能失调,无严重肝肾功能障碍及脑血管疾病，能耐受针灸者，所有病人均不用术前药。其中男44例，女36例，年龄17～55岁，体质量46～72 kg，术前无局麻药过敏史。按随机数字表法将病人分为颈丛神经阻滞组(A组40例)和电针刺激联合颈丛神经阻滞组(B组40例)，2组患者性别、年龄、体质量、手术时间等比较差异无统计学意义。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 方法

2组患者均未用术前药，入手术室后开放静脉通道，用飞利浦MP50监护仪常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、血氧饱和度(SPO2)、心率(HR)。A组行颈丛神经阻滞：持20 ml注射器接七号针头，在胸锁乳突肌后缘中点进针，顶到骨质后稍后退，回抽无血液和液体后注入1%盐酸利多卡因+0.4%甲磺酸罗哌卡因混合液10 ml后，针退至皮下筋膜，行颈浅丛神经阻滞，阻滞面呈扇形，共注入相同麻药8ml，待麻醉成功后术者消毒铺巾开始手术。B组先行电针刺激，选取病人患侧合谷、内关、扶突穴，用0.3 mm×0.25 mm和0.30 mm×40 mm毫针(华佗牌无菌针灸针，苏州医疗用品有限公司生产)进针，针刺入穴位后捻转，患者有酸麻沉胀感后，接G6805-2型针麻仪，电针参数为2/15 Hz疏密波，从小到大调节电流刺激强度,至患者清醒状态下能忍受的最大强度,一般为5～10 mA持续刺激，待刺激30 min后，行患侧颈丛神经阻滞，方法同A组。但麻醉药总剂量控制在13 ml之内(其中颈深从6～8 ml,颈浅从5～7 ml)，然后消毒铺巾开始手术，术中电针持续刺激至术毕。2组病人若有术中镇痛不全，则分次静脉注射芬太尼，每次0.8 μg/kg。

1.3 观察指标

记录2组患者在术前(T0)、切皮时(T1)、剥离骨膜时(T2)、复位上内固定时(T3)、缝皮时(T4)、术毕(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)和心电图(ECG)，以及各时段患者的疼痛评分，采用视觉模拟评分法(VAS)：0分为无痛，10分为剧痛，并记录2组芬太尼的用量。

1.4 统计学方法

2 结果

在T1、T2、T3、T4各时段，B组的MAP、HR均低于A组，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明B组术中血流动力学更稳定。在SPO2对比上，B组在术中各时段均略高于A组，但两者比较差异无统计学意义，说明2组都未发生明显的呼吸抑制。在VAS对比上，B组在T1、T3、T4时段均低于A组，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明B组的术中镇痛效果更好。2组静脉注射芬太尼的量是：A组为0.09±0.03 mg，B组为0.06±0.02 mg，B组低于A组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明B组术中芬太尼的用量减少，从而降低了呼吸抑制发生的可能性。

表2 2组生命体征情况比较

注：与A组比较：△P<0.05,*P<0.05

表3 2组各时段VAS评分比较

注：与A组比较：▲P<0.05

3 讨论

锁骨骨折手术麻醉多采用神经阻滞麻醉或气管插管全麻，但插管全麻费用较高，且存在术后咽喉痛及呼吸系统并发症，对病人生理干扰大。而单纯采用神经阻滞麻醉如传统的肌间沟臂丛神经阻滞操作较复杂，需要丰富的经验，穿刺时需要寻找异感，但肥胖病人不易定位，且反复穿刺也可造成出血、血肿和神经损伤。若定位不准确，则麻醉效果差。而颈丛阻滞麻醉作为一种操作简单、安全有效的麻醉方法，目前已广泛应用于锁骨骨折术中[1]，一针法颈深丛加颈浅丛神经阻滞更加方便，易掌握。但我们知道，锁骨附近神经支配比较复杂，既有颈丛神经支配，又有臂丛神经支配，所以无论是单一的颈丛神经阻滞还是单一的臂丛神经阻滞，都不一定能达到最佳的麻醉效果，而两者合用操作复杂，麻醉药用量又大，麻醉并发症多，增加病人的风险。针刺麻醉作为中医学的继承和发扬，现在已越来越多地应用于临床，针刺作为一种物理刺激，具有安全性高、起效迅速、整体调治的特点[2]。另外，针刺疗法具有调节阴阳和扶正驱邪作用，使机体能抗御外界刺激对生理功能的干扰，并能改变中枢神经系统对机体的调节和控制作用[3]。现代医学研究认为，针灸可使大脑释放阿片肽等物质，与特异的阿片受体结合产生镇痛作用[4]。在国外，也有电针刺激在外科手术中的运用[5]。石丸圭荘[6]研究认为，电针刺激合谷穴可使该经络的痛阈值上升，并激活β-内啡肽作用于全身而产生镇痛效果。杨博[7]等研究发现，经皮穴位电刺激合谷和内关两穴可加强麻醉镇痛作用，明显减少术中丙泊酚和瑞芬太尼用量。亦有学者研究证明，将针刺与异丙酚麻醉二者结合，不仅充分保障患者在镇静、无痛苦、不知觉状态下进行胃镜检查，而且还能减少麻醉药的用量，减轻药物不良反应，降低麻醉风险[8]。还有学者研究表明，在对肾绞痛的

治疗中，电针刺激郄募穴临床疗效好于肌注强痛定，且肾绞痛的复发率亦明显降低[9]。

本次研究我们对于锁骨骨折病人手术前采用电针刺激合谷、内关、扶突穴。合谷穴为手阳明大肠经原穴，阳明经多气多血与肺经相表里，具有镇惊止痛作用，可使元气通达，抗御病邪；内关为手厥阴心包经穴，具有宁心安神理气之功。有研究表明，针刺内关穴对心血管系统作用的相对特异性，有抑制或兴奋的双向调整作用[10]；扶突穴为手阳明大肠经的腧穴，位于颈外侧部，是颈神经分布的区域，针刺该穴可以强化颈丛阻滞的麻醉效果。马武华[11]等研究证明，电针刺激辅助颈丛神经阻滞能有效抑制围术期应激反应，且以2Hz/15Hz的中低频刺激频率的抑制作用更为突出。 亦有学者证明，HANS治疗仪复合颈丛阻滞可以减轻手术时的心血管应激反应，同时具有强化麻醉的作用[12]。我们通过观察对比发现，电针刺激合谷、内关、扶突穴联合颈丛神经阻滞应用于锁骨骨折手术，其麻醉效果优于单纯颈丛神经阻滞麻醉，且局麻药用量和静脉镇痛药芬太尼的用量均少于单纯颈丛神经阻滞，对患者生理干扰小，术中血流动力学更平稳，减少了局麻药中毒和呼吸抑制的可能性，安全性更高，是一种很好的麻醉方法，值得临床推广应用。

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