髂动脉闭塞合并股动脉长段狭窄或闭塞的腔内治疗效果分析

张东宾， 杜建时，赵世光，韩冬梅

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

注：*为t值

随着人民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快，国内下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)的发病率逐年升高[1]。ASO多累及髂股动脉，因发病率和致残率较高，严重危害患者身体健康，影响生存质量，给家庭及社会带来沉重负担[2-3]。随着经皮球囊成形术及支架植入术等方法的相继开展，血管腔内介入治疗在外周血管病变的应用不断增多[4-7]。传统手术治疗方法主要是人工血管或自体血管旁路移植术，创伤大，并发症多，且治疗范围局限，随着微创技术的发展，腔内手术已成为首选术式[1,8-9]。本研究回顾性分析了吉林大学中日联谊医院二部血管外科2011年9月—2013年11月住院确诊为117例ASO患者的临床资料，进一步探讨髂动脉合并股动脉长段狭窄或闭塞的腔内介入治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象均为髂动脉闭塞合并股动脉长段狭窄或闭塞患者，其中57例行髂动脉球囊扩张+支架植入术，股动脉未做处理，作为A组；60例患者行髂动脉及股动脉狭窄或闭塞动脉球囊扩张+支架植入术，作为B组。两组患者的基础临床资料间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。本研究为回顾性分析，术前均已向患者详细介绍病情、手术指征、手术适应证及术后并发症等风险，患者本人及其家属对手术相关内容均表示明白及理解。

1.2 病例入选标准 符合ASO的诊断标准，且有伴随症状，术前踝肱指数(ABI)、血管彩超、非创伤性血管成像技术(即CT血管造影，CTA)、核磁共振动脉血管造影(MRA)或数字减影血管造影(DSA)证实为髂动脉闭塞，合并股动脉长段狭窄或闭塞的患者。

1.3 病例排除标准 大动脉炎等结缔组织疾病；不合并膝下流出道段差的患者；伴有重要脏器衰竭或严重功能障碍者。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备 (1)对两组患者的全身情况及病变程度进行综合评估,根据研究对象实际情况制定个体化综合治疗方案。(2)术前7 d口服阿司匹林片(拜阿司匹灵)100 mg，1次/d；硫酸氢氯吡格雷(波立维)75 mg，1次/d，阿托伐他汀钙片(立普妥)20 mg，1次/d。或术前8 h顿服波立维300 mg联合阿托伐他汀钙片40 mg。(3)控制血压<150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),控制空腹血糖<7 mmol/L。(4)术前6 h禁食水，以防术中呕吐、误吸。(5)穿刺部位备皮，术前导尿。

1.4.2 手术步骤 穿刺后置入导丝及导管鞘，应用导管造影了解病变范围及程度，交换导丝，开通闭塞段，根据病变情况选择不同直径和长度的球囊扩张病变段。操作过程中，给予静脉注射肝素钠80 U/kg使全身肝素化，防止急性血栓形成。支架植入后再次造影明确支架位置，对支架形态不满意者可再次行球囊扩张，使支架更好地贴附血管壁。术后确定患肢足背及胫后动脉的搏动情况。于局麻或静脉吸入复合麻醉下拔出导管鞘，对穿刺血管进行缝合修补，止血确切后逐层缝合。再次确定患肢足背及胫后动脉的搏动情况。

1.4.3 手术时间 两组患者手术时间和荧光时间比较，差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

1.4.4 术后用药 术后两组患者均使用低分子肝素钠(希氟全)4 250万U皮下注射，监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)等出凝血相关指标，对低分子肝素禁忌的患者可用阿加曲班替代。出院后给予利伐沙班10 mg/次，1次/d 口服，维持抗凝。抗凝治疗需坚持1年以上者可改为抗血小板治疗，同时控制高血压、糖尿病、冠心病等其他基础疾病。

Table2 Comparison of operation and fluorescence times between the two groups

组别例数手术时间荧光时间A组57 92 35±7 03 20 12±2 41B组60181 57±11 2344 83±3 46t值51 1944 67P值<0 05<0 05

1.5 术前和术后观察指标 分别于术前和术后当天检查ABI和跛行距离。

1.6 随访观察指标 采取门诊复查形式，分别于术后1、6、12、18、24个月时进行随访，随访指标包括ABI、患肢血管通畅率、跛行距离及保肢率。

2 结果

两组患者患肢的血管开通率和技术成功率均为100.0%。A组57例患者共57条患肢，植入支架60枚，其中3条患肢髂动脉各植入2枚；B组60例患者共60条患肢，植入支架185枚，55条患肢髂动脉各植入支架1枚，余5条患肢髂动脉各植入支架2枚，60条患肢股动脉各植入支架2枚。

2.1 术后临床指标 两组患者下床时间和住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。B组患者手术费用和总住院费用均多于A组(P<0.05，见表4)。

表6 两组患者术后随访ABI比较Table 6 Comparison of ABI in the follow-up after operation between the two groups

表9 两组患者术后随访跛行距离比较Table 9 Comparison of claudication distance in the follow-up after operation between the two groups

Table3 Comparison of ambulation time and hospital stay time between the two groups

组别例数下床时间(h)住院时间(d)A组5721 46±2 5625 52±2 93B组6021 90±2 3425 05±2 04t值1 020 76P值0 760 34

Table4 Comparison of surgery cost between the two groups

组别例数手术费用总住院费用A组5736926 4±126 848743 3±109 9B组6078596 4±113 791085 8±132 0t值67 4671 35P值<0 05<0 05

2.2 治疗效果

2.2.1 ABI 两组患者术后当天ABI均较术前明显改善(P<0.05)，且术后当天两组ABI间差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。A组术后1、6、12、18个月时ABI低于B组，但术后24个月时高于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表6)。

表5 两组患者术前和术后ABI比较

Table5 Comparison of ABI before and after operation between the two groups

组别例数术前术后当天A组570 37±0 100 78±0 02∗B组600 40±0 121 03±0 08∗t值1 7816 32P值>0 01<0 05

注：与术前比较，*P<0.05

2.2.2 术后患肢血管通畅率 术后1个月，两组患者患肢血管通畅率均为100%，术后6、12、18、24个月时A组患肢通血管畅率均高于B组(P<0.05，见表7)。

2.2.3 跛行距离 两组患者术后当天跛行距离均较术前增加，差异有统计学意义(P<0.05)；A组术后当天跛行距离短于B组(P<0.05，见表8)。A组术后1、6、12、18个月时跛行距离均短于B组(P<0.05)，但术后24个月时A组跛行距离长于B组(P<0.05，见表9)。

Table7 Comparison of limb patency rate in the follow-up after operation between two groups

组别术后1个月术后6个月术后12个月术后18个月术后24个月A组10097±289±281±178±2B组10083±275±367±356±3t值0 0031 1031 8629 1446 82P值1 00<0 05<0 05<0 05<0 05

Table8 Comparison of claudication distance before and after operation between the two groups

组别例数术前术后当天A组57148 6±26 0521 5±19 7∗B组60151 8±18 5674 7±22 4∗t值0 7639 22P值>0 05<0 05

注：与术前比较，*P<0.05

2.2.4 保肢率 随访24个月时A组所有患者肢体均保留，B组有1例患者因病情进展行患肢截肢术(1条肢体)。

2.3 术后并发症 A组有3例患者于穿刺点位置有皮下少量渗血，1例患者出现患肢远端急性动脉血栓形成。B组中有5例穿刺点位置渗血，2例患者出现患肢远端急性动脉血栓形成，2例出现造影剂肾病。

3 讨论

髂股动脉闭塞是引起下肢缺血的常见病因，且发病率逐年升高[10]。近年来随着介入技术和材料的不断改进，血管腔内治疗技术在临床上已有超越传统手术的趋势[11]，且对于髂动脉无明显病变，合并股动脉长段狭窄或闭塞的血管病变，腔内介入治疗的成功率及远期通畅率得到进一步提高[12-13]。另有文献报道球囊导管成形术的即时成功率在髂动脉为90%～96%,股-腘动脉为80%～92%，术后2年髂动脉的通畅率为87%，而股-腘动脉仅为50%～84%[14]。采用经皮球囊成形术后出现血管弹性回缩或动脉夹层后再联合应用支架植入术，可以显著提高即时成功率和远期血管通畅率。临床试验证明经球囊扩张联合支架植入术用于治疗髂股动脉硬化闭塞症，具有较高的成功率和远期通畅率[15-18]。Show等[19]报道髂动脉支架植入术后血管近期通畅率为97%。也有报道显示，术后随访1年血管通畅率为95.5%[20]；Strecker等[21]报道术后随访3、4、5年的血管通畅率分别为85%、84%、79%。还有资料显示，髂动脉PTA治疗后5年通畅率可达70%以上[22]。一项前瞻性多中心试验对300例患者行PTA及同期支架植入治疗，结果显示5年通畅率可达68%[23]。本研究对髂动脉闭塞合并股动脉长段狭窄或闭塞患者A组行髂动脉球囊扩张+支架植入术，股动脉长段病变未做处理，B组行髂动脉及股动脉狭窄或闭塞病变血管球囊扩张+支架植入术。结果显示，A组术后1～18个月时的患肢血管畅通率均高于B组，A组术后24个月时的患肢血管通畅率为(0.78±0.02)%，高于B组的(0.56±0.03)%，但仍低于文献报道。本组患者随访时间较短，今后应延长随访时间进行深入研究。

本研究显示，A组患者手术费用和总住院费用均低于B组；从长期效果来看，因A组患者仅开通髂动脉闭塞段血管，而B组患者髂股病变段均给予开通，所以A组患肢术后1～18个月随访时ABI低于B组，且A组患者的跛行距离在术后1～18个月随访时也明显低于B组。但正是因为B组髂股病变段均处理致使支架植入数量及总长度均大于A组，且对侧支循环血管影响较大，所以在术后随访至24个月时，A组的ABI高于B组，且A组的跛行距离也大于B组；若延长随访时间深入研究对比分析，相信会更有说服力。由此看来，单纯处理髂动脉病变不仅可以提高患者依从性，降低手术难度，减少术中的荧光时间及手术并发症，且在患者的生活质量得到改善的同时，受益也更长远。

总之，对于髂动脉闭塞合并股动脉长段狭窄或闭塞的患者宜首选血管腔内治疗，且单独处理髂动脉的远期疗效要好于同时处理髂动脉和股动脉病变血管的疗效，这不仅为周围血管腔内治疗提供了新的思路，也提醒血管外科医师在今后的工作中要把握治疗的尺寸，避免过度治疗。

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