右室流出道间隔部与右室心尖部起搏对老年病态窦房结综合征患者左室功能影响的对比研究

盛富强，贺茂荣，费萍燕，沈国英

表1 两组患者一般资料的比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

注：*为t值；ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂，ARB=血管紧张素受体阻断剂，CCB=钙离子拮抗剂

表2 两组患者QRS波时限比较Table 2 Comparison of the QRS duration between the two groups

注：与术前比较，*P<0.05；与RVOT间隔部起搏组比较，▲P<0.05

心脏起搏是临床治疗症状性缓慢型心律失常的有效手段。研究表明，过多的右室心尖部(RVA)起搏能够导致患者左室功能恶化，并且增加心房纤颤的发生率[1]。因此，临床上要求医生寻求更为合适的右室起搏位点以减少RVA起搏给患者带来的负面影响。右室流出道(RVOT)间隔部起搏被认为更接近生理性起搏，在临床上备受广大电生理医生的青睐。然而，有关RVOT间隔部起搏对患者左室功能的影响报道不一[2]。本研究通过对比分析RVOT间隔部起搏与RVA起搏对老年病态窦房结综合征(SSS)患者左室功能的影响，为临床选择更好的心脏起搏位点治疗症状性缓慢型心律失常提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年3月—2013年3月在松江区中心医院诊断为SSS的老年患者65例，SSS的诊断标准参见文献[3]，其中男40例，女25例；年龄62～76岁，平均(70.6±10.8)岁。纳入标准：(1)具有起搏器植入I类适应证；(2)基础状态下动态心电图(Holter)监测提示具有自身房室传导；(3)无Ⅲ度房室传导阻滞与心房纤颤发作；(4)接受永久起搏器(DDD)植入术。排除标准：(1)无症状的窦房结功能障碍者；(2)虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状与心动过缓无关者；(3)非必须应用的药物引起的症状性心动过缓者。依据右室起搏位点的不同，将其分为RVOT间隔部起搏组(33例)和RVA起搏组(32例)。两组患者的年龄、性别构成及高血压、糖尿病、冠心病患病率等比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 起搏器植入方法 手术时局部麻醉下常规切开左侧头静脉，若头静脉途径失败，则改为穿刺左锁骨下静脉。电极放置：(1)RVOT间隔部起搏组在X线透视下先用弯钢丝将Medtronic CapSure Fix Novus 5076主动固定电极送至RVOT，参见文献[4] 的方法将右室主动固定电极固定在RVOT间隔部，即在左前斜位40°透视下右室主动固定电极头端指向脊柱，并以起搏夺获下最窄QRS波时限的部位为最佳位点，定位良好后顺时针旋转12～16圈将电极顶部的螺旋旋入心肌；(2)RVA起搏组在后前位透视下将被动电极固定于RVA。根据心房电极植入操作常规，植入右房被动电极，固定于右心耳，右房、右室电极参数测试满意后，分别与脉冲发生器连接，将其植入左侧的起搏器囊袋中，分层缝合囊袋皮下组织与皮肤，无菌纱布包扎伤口。术后即刻行心电图检查，并定期到门诊随访。

1.3 观测指标 (1)术前行12导联心电图，测定QRS波时限，选取体表心电图中QRS波时限最宽的导联进行测量，连续测量3个心动周期的QRS波时限，取其均值(术后测量QRS波时限，取其均值)；利用超声心动图检查测定左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)与左心室射血分数(LVEF)。(2)术中记录体表心电图，测量QRS波群时限。(3)术后6个月，记录体表心电图，测量QRS波群时限；调取起搏器储存数据，记录每位患者累计右室起搏百分比(即随访期间心室起搏计数占所有心室事件的比例)；行超声心动图测定LVEDD、LVESD与LVEF。

2 结果

2.1 两组患者QRS波时限比较 RVOT间隔部起搏组与RVA起搏组术前、术中、术后6个月QRS波时限比较，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较显示，术前两组QRS波时限比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术中与术后6个月RVOT间隔部起搏组QRS波时限短于RVA起搏组(P<0.05)。组内比较显示，两组术中、术后6个月QRS波时限与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组患者累计右室起搏百分比的比较 术后6个月RVOT间隔部起搏组累计右室起搏百分比为(56±44)%，RVA起搏组为(53±46)%，两组间差异无统计学意义(t=0.735，P=0.962)。

Table3 Comparison of the data indicated left ventricular function between the two groups before and 6 months after surgery

组别例数 LVEDD(mm)术前 术后6个月 LVESD(mm)术前 术后6个月 LVEF(%)术前 术后6个月RVOT间隔部起搏组3351 8±5 152 5±6 2 33 6±5 434 5±5 60 61±0 070 58±0 08 RVA起搏组3250 9±6 158 7±5 9∗32 4±6 334 8±5 70 62±0 040 51±0 09∗t值0 9742 3160 8520 8720 9382 013P值0 3750 0210 3910 3860 3770 041

注：与术前比较，*P<0.05；LVEDD=左心室舒张末期内经，LVESD=左心室收缩末期内径，LVEF=左心室射血分数

2.3 两组患者术前及术后6个月左室功能指标比较 术前两组LVEDD、LVESD、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月RVA起搏组LVEDD大于RVOT间隔部起搏组，LVEF低于RVOT间隔部起搏组，差异有统计学意义(P<0.05)。 RVOT间隔部起搏组LVEDD、LVESD、LVEF术后6个月与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；RVA起搏组LVEDD术后6个月大于术前，LVEF术后6个月低于术前，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3 讨论

在植入心室被动固定电极导线时，因其具有简单、易行及安全的特点，使得RVA成为临床上常被选取的起搏位点。然而，有关研究表明，RVA起搏可导致左室功能受损，其机制可能与RVA起搏引起左室电活动与机械活动不同步有关[5]。当RVA累计右室起搏百分比超过40%时，RVA起搏导致左室功能受损与患者采用的起搏模式双腔频率应答(DDDR)或单腔频率应答(VVIR)无关[1]，进一步说明RVA起搏是导致左室功能受损的主要原因。因此，临床上需要电生理医生寻求更为接近生理性起搏的位点，以减少类似RVA起搏对左室功能带来的负面影响。因RVOT间隔部更临近正常传导系统，使得RVOT间隔部起搏能够尽可能模拟正常心脏传导，尽可能使心室激动与机械活动同步，理论上能够获得更好的血流动力学效果。

主动固定电极导线的出现，使得RVOT间隔部起搏成为可能。长期随访结果表明，主动固定电极能够良好的定位于RVOT间隔部并保持良好的起搏阈值，使得RVOT间隔部成为主动固定电极起搏常被采用的起搏位点[6]。有研究表明，RVOT间隔部起搏较RVA起搏能够减少左室机械不同步、减少左室重构并保存左室功能[7-8]。其结论被Wang等[9]的研究进一步证实：RVOT起搏较RVA起搏能改善左室整体电机械延迟与左室内机械延迟，提升左室局部运动能力。另外，一项长达(29.0±10.0)个月的随访研究结果表明，RVOT间隔部起搏对LVEDD、LVESD与LVEF均无明显影响；而RVA起搏的LVESD大于RVOT间隔部起搏，LVEF低于RVOT间隔部起搏；并且RVA起搏使心室间机械不同步及左室内机械不同步均增加[10]。

RVA起搏时QRS波时限可以反映左室的不同步，QRS波时限增加表明左室不同步增加，最终可导致左室功能损害。本研究结果显示，在基线资料与累计右室起搏百分比相似的条件下，行植入起搏器术后6个月的老年SSS患者RVA起搏组与RVOT间隔部起搏组QRS波时限均较术前增加，同时RVA起搏组QRS波时限较RVOT间隔部起搏组增加更为明显。引起QRS波时限延长的因素包括：心脏扩大、心肌肥厚、心功能不全与心肌缺血等。由于本研究两组患者基线临床特征相似，可排除因心肌肥厚与心肌缺血的差异所致QRS波时限延长。另外两组植入起搏器6个月与术中QRS波时限无显著差异。提示心脏扩大与心力衰竭在引起两组患者QRS波时限延长中的作用有限，说明右室不同起搏位点是引起QRS波时限差别的主要原因。由QRS波时限增加在RVA起搏组更明显，进一步提示RVA起搏较RVOT间隔部起搏引起更严重的左室不同步。本研究还发现，术后6个月RVA起搏组LVEDD大于RVOT间隔部起搏组，LVEF低于RVOT间隔部起搏组；RVA起搏组LVEDD术后6个月大于术前，LVEF术后6个月低于术前，而RVOT间隔部起搏组LVEDD、LVESD、LVEF术后6个月与术前比较无明显变化。说明RVA起搏组左室功能较RVOT间隔部起搏组及术前均明显下降，即提示RVOT间隔部起搏对老年SSS患者左室功能地保持优于RVA起搏，与上述随访研究结果相似。然而，Victor等[11]发现RVOT起搏在对LVEF、运动时间及最大氧摄取率方面并不优于RVA起搏。之所以导致上述RVOT间隔部起搏对左室功能影响结果不一致，可能与电极导线并非均定位于间隔部及与不同的研究对象和随访时间有关。

综上所述，RVOT间隔部起搏对老年SSS患者左室功能的保持优于RVA起搏，为临床选择合适的起搏位点提供了参考依据。但本研究中尚存在不足之处，如因随访过程中，测定心房、心室起搏电极导线阈值、感知、阻抗均分别符合心房、心室电极导线植入时的要求，所以在随访过程中没有进一步行胸片或超声心动图检查明确有无电极导线移位、穿孔，同时也没有进行心房、心室电极导线术前与术后参数的组内比较及组间比较。因此，今后尚需大样本的随机临床试验及更长时间的随访进一步证实。

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