西非地区HIV感染者耳鼻咽喉眼-头颈部临床表现及其治疗分析

2014-02-08石尧机陈宇斯庞永明姚立平彭定军

中国全科医学 2014年20期

石尧机，赵杰，陈宇斯，庞永明，姚立平，彭定军，肖静

非洲地区是艾滋病高发区，近年来我国艾滋病流行趋势也不容乐观。多数艾滋病患者首先出现耳鼻咽喉眼-头颈部症状和体征，且多首诊于耳鼻咽喉眼-头颈外科。耳鼻咽喉眼-头颈外科临床医生对艾滋病相关认识不足则容易造成漏诊。本研究结合笔者在尼日尔马拉迪地区医院工作时收治的64例HIV感染者的临床资料，对其临床表现及治疗情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择尼日尔马拉迪地区医院2008年11月—2012年11月收治的HIV感染者共64例，均先经酶联免疫吸附试验(ELISA)筛选，再经蛋白印迹法(western blot快速法)确诊为HIV阳性，其中男33例，女31例；年龄3个月～78岁，平均29.5岁；48例为黑色人种，16例为阿拉伯人种。病例主要来源于尼日尔及其邻国尼日利亚、利比亚、马里、贝宁、阿尔及利亚、乍得、布基纳法索等，职业主要为家庭妇女、无业人员、商贩、政府官员、军人、警察、医护人员等。根据《WHO/CD艾滋病临床诊断标准》中的分期标准分为：Ⅰ期(HIV感染期)35例，Ⅱ期(AIDS相关综合征期)21例，Ⅲ期(AIDS期)8例。

1.2 临床表现 (1)耳部表现8例：中耳炎4例，耳周感染 2例，耳郭带状疱疹1例，耳郭带状疱疹面瘫1例；(2)鼻部表现8例：鼻窦炎并鼻息肉4例，鼻腔Kaposi肉瘤伴有鼻甲前端和鼻咽部紫红色结节2例，变态反应性鼻炎1例，鼻中隔黏膜溃疡伴肋部大片带状疱疹1例；(3)口腔咽部表现21例：扁桃体炎及扁桃体脓肿6例，念珠菌感染5例，口腔、咽部黏膜糜烂溃疡4例(咽峡、舌根多发性黏膜溃疡，以咽痛为主要表现)，茸毛状黏膜白斑病2例(见图1)，软硬腭、舌根和咽弓Kaposi肉瘤 2例，扁桃体癌2例；(4)喉部表现8例：念珠菌感染5例，Kaposi肉瘤3例(口腔软硬鄂和喉前庭可见直径2～14 mm紫红色结节，有或无压痛)。表现为喉阻塞4例，声嘶2例，喉喘鸣2例；(5)眼部表现3例：眼睑Kaposi肉瘤1例，结膜炎1例，全眼球炎角膜溃疡并咽溃疡1 例(见图2)；(6)头颈部表现16例：颈淋巴结肿大8例(颈淋巴结核5例，非霍奇金淋巴瘤2例，其他肿瘤1例)，颈部脓疡4例，腮腺肿大3例，颈部溃疡1例(见图3)。(7)其他表现：反复感染23例，其中13例合并结核。

1.3 实验室检查及治疗方法所有HIV感染者定期检查血常规及循环T淋巴细胞、CD4阳性细胞、CD8阳性细胞，并在接受艾滋病专科抗艾滋病病毒治疗同时接受耳鼻咽喉眼-头颈外科治疗。

1.4 疗效判断标准有效：治疗后症状及体征明显改善；无效：治疗后症状及体征无明显改善；死亡：症状及体征加重后死亡。

2 结果

治疗后，16例HIV感染者WBC<4.0×109g/L，39例HIV感染者血红蛋白<90 g/L，50例HIV感染者CD4阳性细胞计数<400×109g/L，14例HIV感染者CD8阳性细胞计数<400×109g/L，所有HIV感染者循环淋巴细胞计数<20×109g/L，CD4/CD8<1。所有HIV感染者中行保守治疗46 例，手术治疗18例，Ⅰ期HIV感染者有效33 例，无效2例，停药后复发27例；Ⅱ期HIV感染者有效13例，无效8例；Ⅲ期HIV感染者，无效3例，放弃治疗3例，死亡2例(见表1)。

3 讨论

HIV有3种主要传播途径，即性接触传播、经血及血制品传播和母婴传播[1]。尼日尔及其周边国家等西非国家多属穆斯林，女多男少，实行一夫多妻，且买春卖淫现象普遍，性关系混乱，卫生条件极差，是艾滋病高发区。西非地区HIV感染者多见于妓女，但医护人员也不少见，具有普遍性。

表1 64例HIV感染者治疗方法及治疗结果Table 1 Therapy and treatment outcome of the 64 cases with HIV infection

注：*3例放弃治疗

图1注：A、B为念珠菌感染，C为溃疡

图3注：A为颈部淋巴结肿大，B为非霍奇金淋巴瘤，C为颈部感染，D为颈部肿瘤并溃疡

图3 HIV感染头颈部表现

Figure3 Head and neck performance of HIV infection

HIV感染的基本特征是辅助性T细胞亚群CD4阳性细胞数目减少及功能下降，可导致机体免疫功能严重缺陷，容易继发多种机会性感染[2]，而机会性感染与患者免疫抑制水平及病原菌毒力有关。外周血CD4细胞数目是反映机体免疫功能的良好指标，随着CD4阳性细胞数目减少，机会性感染发生率明显增高，感染部位明显增多，特别是CD4阳性细胞计数<50×109g/L时[3]，因此，监测CD4阳性细胞计数在机会性感染的评估、预防、诊治中意义重大。本组所有HIV感染者循环淋巴细胞计数<20×109g/L，CD4/CD8<1，说明其免疫功能低下，容易造成机会性感染，而耳鼻咽喉眼-头颈部具有开放性，共生细菌较多，在机体免疫功能低下时机会性感染发生率升高。由于白细胞及血小板减少，HIV感染者易复发感染或罹患传染病。本组中有23例HIV感染者反复感染，其中13例合并结核，提示结核在机会性感染中较常见。本组有8例HIV感染者颈淋巴结肿大，其中5例为颈淋巴结结核，这是由于其免疫功能低下，肺结核播散至肺外而造成的。除耳鼻咽喉眼-头颈部表现外，HIV感染者还常伴有全身表现，如长期发热、体质量明显下降、慢性腹泻、持续性咳嗽，本组HIV感染者中部分有严重感染、多器官功能损害或癌变。

本组HIV感染者的口腔咽部表现中，扁桃体炎及扁桃体脓肿6例，念珠菌感染5例，口腔、咽部黏膜糜烂溃疡4例，茸毛状黏膜白斑病2例，软硬腭、舌根和咽弓Kaposi肉瘤 2例，扁桃体癌2例，与陈建钢等[4]报道艾滋病患者早期多出现难治愈的病程长的口腔白色念珠菌病结果一致，本组即有1例停药后马上复发的念珠菌感染者，很难治愈，后检测出HIV阳性；2例原因不明溃疡、2例扁桃体脓肿术后、1例颈部脓疡患者用药伤口愈合不佳，经检测发现HIV阳性。因此，对于上述情况应想到HIV感染可能，尽早进行HIV检测以确诊。但HIV检测成本较高，检测率较低，因此，正确认识HIV机会性感染特点及临床表现，注重实验室检查结果具有重要意义；此外，还应注意在非潜伏期内复查。

原因不明的迅速增大的颈部淋巴结是HIV感染者另一早期体征，多为单侧、多个、质硬、固定，无明显压痛。本组HIV感染者中8例首诊表现为颈部多发性淋巴结肿大，见多个肿大淋巴结分布于胸锁乳突肌，大小为0.3～4.0 cm，质地较韧，压痛不明显。此外，部分HIV感染者以腮腺肿大为首发症状，本组HIV感染者中有4例腮腺肿大，其中2例反复治疗后无效，查HIV阴性，6周后复查HIV阳性。

总之，对于口咽喉部难治性念珠菌感染或病毒感染者、Kaposi肉瘤患者、原因不明的溃疡及伤口延期愈合患者、不明原因淋巴结肿大者、腮腺肿大者等，要特别警惕艾滋病可能，应积极筛查HIV。

与国内抗生素耐药现象不同，西非地区缺医少药，而尼日尔没有放疗设备，化疗药物又较昂贵，因此，HIV感染的治疗主要为抗HIV、抗感染、对症治疗及手术治疗。该地区HIV感染者对普通抗生素如庆大霉素、青霉素、红霉素等大都敏感，本组Ⅰ期、Ⅱ期HIV感染者中，急性扁桃体炎、中耳炎、口腔咽喉溃疡及气管炎等经治疗有效，但易复发，且复发者不易治愈，其中有4例慢性化脓性中耳炎患者多次用药后复发，考虑与其免疫功能低下有关。

对于HIV感染者，手术治疗的目的是改善其生活质量而非根治，大部分HIV感染者可在有效保护手术者前提下行姑息治疗，否则会增大术者被感染的几率。择期手术仅适用于全身状况良好并具有手术指征的Ⅰ期、Ⅱ期HIV感染者，急危重症患者可行紧急手术以解除其生命危险，如气管切开、脓肿引流等。对于耐受性好、病变局限的HIV感染者，可在局部麻醉或无麻醉下进行，本组HIV感染者中3例行无麻醉脓肿切开，3例扁桃体摘除、2例鼻窦炎患者手术均在全身麻醉下进行，有效地避免了其术中的不适、乱动或血液、分泌物与术者接触；3例颈部脓疡切开引流、2例气管切开患者手术效果满意，有效地延长了患者生存期。但需注意的是，笔者术中曾有3次手指被刺伤或手套溃破血染术指经历，需立即暂停手术，挤压刺伤处使血液流出并用肥皂清洗伤口，再用碘伏浸泡10～15 min，然后才能戴上2副新手套以完成手术，所幸笔者6周后及回国前进行HIV检测均为阴性。

总之，HIV感染者漏诊率、误诊率较高，原因多种多样[5-7]，其确诊之前常因耳鼻咽喉眼-头颈部表现而首诊于耳鼻咽喉眼-头颈外科，及早明确诊断、早治疗可有效减少HIV的传播，缓解症状，提高患者生活质量，延长患者生存期。耳鼻咽喉眼-头颈外科医务人员接触HIV感染者脓液、唾液、体液及血液的可能性较大，应提高对艾滋病的认识，采取必要的防护措施，如对患者进行检查或诊治操作时穿隔离衣及塑料围裙，戴防护眼镜、口罩或面罩，使用新手套或双层手套等；尽可能使用一次性操作器械，多用电刀、电凝，少用刀、剪等尖锐性器械进行操作以免误伤自己；用过的器械和物品均严格消毒或焚化；有皮肤损伤时避免接触HIV感染者。

1 田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：432-433.

2 Deuffic-Burban S，Losina E，Wang B，et al.Estimates of opportunistic infection incidence or death within specific CD4 strata in HIV-infected patients in Abidjan，Cõte d′Ivoire：impact of alternative methods of CD4 count modeling[J].Eur J Epidemiol，2007，22(10)：737-744.