中医辨证治疗甲状腺功能亢进症的疗效评价研究

刘德林

(武汉市新洲区人民医院外一科，武汉 430400)

甲状腺功能亢进症(甲亢)是由于甲状腺激素过多，致使甲状腺功能超过正常生理的一种病理状态，属于疑难病症，此病多见于女性，男女比例在1∶4～5。西医治疗主要是控制高代谢综合征，常用的有药物、放射性I131、手术治疗[1]，其药物的不良反应较多，放射性I131、手术治疗之后患者易并发甲状腺功能减退症和突眼恶化。因此，对于甲状腺功能亢进症患者给予中医可行性治疗方案有重要的临床意义。甲状腺功能亢进症属于中医“瘿病”、“郁证”范畴，中医认为甲亢主要病因病机是先天肝肾阴虚、后天情志不遂、脏腑功能失调，治疗从整体出发，辨证论治，现将其治疗方案及疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

136例患者均为2010年3月至2012年2月武汉新洲区人民医院经明确诊断为甲状腺功能亢进症病例。按随机数字表法分为治疗组和对照组各68例。治疗组男13例，女55例；年龄20～56岁，平均年龄(32.3±5.6)岁；病程6～26个月，平均病程(14.2±4.3)月；病情严重程度分级轻度15例，中度33例，重度20例。对照组男15例，女53例；年龄22～58岁，平均年龄(34.2±4.5)岁；病程5～25个月，平均病程(14.0±3.9)月；病情严重程度分为轻度14例，中度32例，重度22例。2组在年龄、性别、病程、病情严重程度、中医症状总积分、单项症状积分方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 中医证候诊断标准

参照《中医内科学》[2](21世纪教材)和《中药新药临床研究指导原则》[3]常见证型制定诊断标准。①心肝火旺证：主症：头昏目弦，心悸，烦躁易怒，颈前肿大，胸胁胀痛，手颤，目胀多泪，口苦舌痛；次症：恶热多汗，多食消瘦，倦怠乏力，口渴多饮；舌脉：舌红苔薄黄，脉弦数；②气阴两虚证：主症：心悸怔忡，手足心热，颈大眼突，倦怠乏力，消瘦；次症：失眠多梦，腰膝酸软，虚烦潮热，手颤。舌脉：舌红苔少，脉细数无力或促结代。中医证候积分标准：主症：重度计6分，中度计4分，轻度计2分，无症状计0分；次症：重度计3分，中度计2分，轻度计1分，无症状计0分。

1.3 西医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[3]制定诊断标准。临床表现为具有神经系统、心血管系统、消化系统、甲状腺等临床症状，主要表现为多汗、怕热、激动、食欲亢进伴消瘦、静息时心动过速、突眼、甲状腺肿大、血管杂音；实验室检查示血清TT3、TT4、FT3、FT4增高，TSH降低(一般<0.1 mlU/L)；B超检查示甲状腺弥漫性增生，无明显结节；病情严重程度分级：TT3、FT3≥100%为重症,50%～100%为中度,<50%为轻症。

1.4 纳入标准

符合西医诊断标准及中医证候标准；无其他内分泌疾病；年龄18～60岁；无严重肝肾、心、脑血管疾病；签署知情同意书，配合完成研究者。

1.5 排除标准

过敏体质及对多种药物过敏者；妊娠或哺乳期妇女；有甲亢危象者；甲状腺显著肿大压迫邻近器官者。

1.6 治疗方法

对照组68例给予他巴唑(北京市燕京药业有限公司，国药准字H11020440，5 mg×100 s)治疗，15～30 mg/d，每日3次，心率超过90 次/min，加用普萘洛尔10 mg，每日3次。直至甲状腺激素水平正常后给予维持剂量，维持量约减半按病情决定。治疗组在对照组基础上辨证治疗。心肝火旺证34例给予丹栀逍遥散：生牡蛎25 g，夏枯草20 g，丹皮15 g，茯苓15 g，荔枝核 15 g，玄参15 g，浙贝母15 g，橘核15 g，白芍15 g，栀子10 g，白术10 g，当归10 g，柴胡10 g，薄荷10 g，生甘草9 g。加水1000 ml，煎煮30 min至药液200 mL，2煎加水500 mL，煎煮20 min至100 mL。将药液混合，2次水煎300 ml药液，150 ml/次，每日2次；气阴两虚证34例给予加味生脉散：玄参10 g，枸杞10 g，麦冬10 g，白术10 g，五味子10 g，淮山药10 g，茯苓15 g，夏枯草10 g，生地黄10 g。手指颤动明显者加生石决明30 g、钩藤20 g后下，加水500 ml，药物浸泡20 min，武火煎至沸腾后即用文火，共煎3次，每次煎得量100 ml，每日1剂，每日2次。2组4周为1个疗程，治疗2个疗程并观察疗效。

1.7 观察指标

①治疗前后测定甲状腺功能指标(TT3、TT4、FT3、FT4、TSH)；②治疗前后记录临床症状、甲状腺肿大情况；③安全性指标：治疗前后检查血常规和肝肾功能；④相关体征：体质量变化、心动过速、心音增强、脉压差增大、甲状腺肿大、震颤及血管杂音、突眼、颈前黏液性水肿；⑤甲状腺肿大评分标准[3]：正常0分，Ⅰ度1分，Ⅱ度2分，Ⅲ度3分；⑥中医单项症状积分按照严重程度由轻到重分为：0分、1分、2分、3分。

1.8 疗效评价标准[4]

1.8.1 疗效判定标准 临床控制：临床症状消失，体质量恢复到发病前状态，脉率、心律正常，甲状腺区震颤及血管杂音消失，激素水平恢复正常，甲状腺肿及突眼征明显减轻；显效：主要症状消失，体质量恢复接近发病前状态，脉率基本正常，心率改善，甲状腺区血管杂音及震颤消失，激素水平基本恢复正常，甲状腺肿及突眼征减轻；有效：症状好转，脉率减慢，体质量增加，甲状腺区血管杂音及震颤消失，激素水平有所改善；无效：症状、体征、激素水平等均无改善。总有效率=(临床控制+显效+有效)/总例数。

1.8.2 中医证候疗效判定标准 临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：症状、体征好转，证候积分减少≥30%；无效：症状、体征无好转或加重，证候积分减少<30%。有效率(尼莫地平法)=[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分〕×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

表1显示，治疗组临床控制6例，显效27例，有效31例，无效4例，总有效率94.10%；对照组临床控制4例，显效24例，有效27例，无效13例，总有效率80.88%。经统计学处理，治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.30，P<0.05)。

表1 2组临床疗效比较(%)

注：与对照组比较：1)P<0.05

2.2 2组治疗前后症状总积分比较

表2显示，2组治疗8周后较治疗前症状积分均有显著下降(P<0.05)；治疗4周后组间比较，治疗组症状积分显著低于对照组(t=3.88，P<0.01)；治疗8周后比较，治疗组症状积分显著低于对照组(t=5.72，P<0.01)。

表2 2组治疗前后证候总积分比较分)

注：与治疗前比较：2)P<0.05，与对照组比较：1)P<0.01

2.3 2组治疗前后甲状腺肿大程度比较

表3显示，2组治疗后与治疗前比较积分均有明显下降(P<0.05)；治疗后治疗组积分明显低于对照组(t=22.67，P<0.01)。

表3 2组治疗前后甲状腺肿大积分比较分)

注：与治疗前比较：2)P<0.05，与对照组比较：1)P<0.01

2.4 2组治疗前后FT3、FT4、TH比较

2组治疗后与治疗前比较，FT3、FT4、TSH均有显著改善(P<0.05)；治疗后治疗组与对照组FT3、FT4、TSH比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 2组治疗前后FT3、FT4、TSH比较

注：与治疗前比较：2)P<0.05

2.5 2组治疗前后ALT、ALP比较

表5显示，治疗组治疗后ALT、ALP有显著改善(P<0.05)，与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后组间比较，治疗组ALT、ALP明显低于对照组(t=22.67，P<0.01，t=34.09，P<0.01)。

表5 2组治疗前后ALT、ALP比较

注：与治疗前比较：2)P<0.05，与对照组比较：1)P<0.01

3 讨论

甲亢是由于患者先天素体阴亏、肾阴不足、后天情志失调、水土不宜等外因诱发此病。阴虚之人，在加上情志不畅、虚火为患、伤其津液则阴虚加重，出现失眠心烦、多食饥饿、目涩口干等症状。其病位在颈前，与肝肾、脾胃、心关系密切。肝旺则脾，脾失运化，气滞痰凝，血瘀壅结于颈前则成瘿瘤。心肝火旺，感受外邪，津液外泄可见恶热自汗；阴虚炎症者可有甲亢危象。瘿病日久，伤及肝阴，故出现手颤。甲亢病程日久，病机复杂，临床上主要采用辨证分型治疗。本研究将患者随机分为气阴两虚型和心肝火旺型，气阴两伤在甲亢中甚为常见，治疗应以益气养阴治本为主,心肝火旺型则以清肝泻火为主。

气阴两虚型患者素体多阴虚，与肝肾、脾胃、心均密切相关，治疗以益气养阴、健脾补气。此证型患者易生痰饮、积液，有颈部肿大、眼突等症状。采用加味生脉散治疗，诸药合用共奏补气养阴之功效。生地黄[5]用于清热凉血、养阴生津，热病伤阴，阴虚发热。甲亢患者阴虚火旺，津液不能正常输布而机体不能滋养，患者有体瘦、心慌等表现，因此取生地生津滋阴之功效。另外，生地能清除血痹、凉血，从而缓解烦热症状。现代药理研究表明，地黄寡糖和多糖对造血系统均具有刺激作用[6]；玄参始载于《神农本草经》，性微寒、味甘、苦、咸，本病肝阴不足、肝阳妄动、灼伤津液，有清热凉血、滋阴降火、解毒散结功效且清肺养阴；麦冬有滋阴润肺、益胃生津、宁心安神功效；枸杞滋养肝肾；五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴；白术益气健脾、和疏肝药共用可以培土宁风；茯苓健脾化痰、宁心安神，药性平和；夏枯草清肝明目、泻火。杨坤[7]等采用夏枯草口服液治疗甲状腺功能亢进症28例，采用他巴唑联合夏枯草口服液治疗后，患者甲状腺大小与正常对照组比较差异无统计学意义，甲状腺明显缩小(P<0.01)，说明能够明显改善甲状腺肿大；淮山药补脾养胃、生津益肺、补肾涩精，以上诸药化瘀活血、养阴生津、补气散郁。心肝火旺证主要见于早期甲状腺功能亢进症患者，治疗以清肝泻火为主；丹皮清热凉血、活血散瘀；栀子泻火除烦；当归、白芍柔肝养血；柴胡疏肝解郁，为和解要剂；茯苓、白术健脾化痰、宁心安神，与柴胡合用利于脾运化恢复；加入生姜、薄荷少许，既有助于解郁和中，又有助于疏散肝郁所生之热[8]，此方剂可疏肝解郁、健脾化痰、宁心安神、清肝泻火；荔枝核和橘核可行散滞气；生牡蛎平肝潜阳，有助睡眠；浙贝母行气化痰消肿，诸药合用共奏健脾、疏肝、消肿功效。根据患者情况随症加减，效果显著。

本组研究提示，辨证治疗总有效率94.10%，明显高于对照组80.88%，说明中医辨证治疗的疗效是肯定的；在甲状腺功能改善方面，与西药组疗效相当，可以显著改善甲状腺激素水平，治疗后较治疗前均明显改善(P<0.05)；治疗后组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；在临床症状改善方面，辨证治疗组明显优于对照组，说明西药虽然能调节甲状腺激素水平，但对临床症状改善方面不如中医辨证治疗，可能是中药对交感神经起调节作用，改善交感神经的兴奋症状[9]。甲亢属于自身免疫性疾病，中药能够调节患者免疫功能，如白芍、玄参可以使免疫功能恢复正常[10]。夏枯草是一种免疫调节剂[11]，含有夏枯草皂苷、熊果酸、齐墩果酸，临床上常用于治疗甲状腺肿大。西药治疗甲亢有明显的副作用，主要对肝肾功能的损伤， ALT、ALP是肝功能重要指标，治疗前后测定ALT、ALP在一定程度上能反映肝功能损伤程度。治疗组ALT、ALP较治疗前显著下降(P<0.05)，对照组无明显变化，说明中药在一定程度上能保护肝脏。

通过本组研究显示，辨证治疗不仅能改善甲状腺功能亢进症的临床症状，而且能够降低激素水平，较西药治疗安全性高，值得临床推广应用。

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