玉屏风联合低分子肝素对小儿原发性肾病综合征t-PA和PAI-1的影响

徐建锋，肖玉凤，刘 军

(1.广东省妇幼保健院，广州 510030； 2.湖北省宜昌市长阳县人民医院急诊科，湖北 宜昌 443500)

肾病综合征患者(Primary Nephrotic Syndrome，PNS)是儿科常见的肾脏疾病之一，防治该病的难点及重点在于感染的控制[1]。玉屏风在临床上广泛用于免疫功能低下的治疗及预防各种感染，对PNS也取得了较好的疗效[2,3]，同时PNS存在高凝状态，也是难治的重要原因。组织纤溶酶原激活物(Tissue-Type Plasminogen Activator，t-PA)和组织纤溶酶原激活物抑制物(Plasminogen Activator Inhibitor，PAl)是机体纤溶能力的重要指标。本课题考察玉屏风联合低分子肝素(Low Molecular Weight Heparin，LMWH)对小儿PNS的t-PA和PAI-1影响，以探讨玉屏风对PNS高凝状态的干预作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2010年5月至2013年2月在我院住院治疗并确诊为原发性肾病综合征儿童病患82例，按随机数字表法分为2组，LMWH治疗组44例，玉屏风联合LMWH组38例，2组年龄、病程等比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

2组均控制水肿，维持电解质平衡，预防和控制感染及针对疾病情况应用肾上腺皮质激素。LMWH治疗组采用皮下注射LMWH 100 U/Kg·d，每日2次，玉屏风联合低LMWH除给予皮下注射外，另给予玉屏风颗粒5 g/次，每日3次，连续治疗12周。

1.3 排除标准

过敏体质及对肝素过敏患儿；继发性肾病综合征患儿，继发于系统性红斑狼疮、过敏性紫瘫、乙肝或丙肝等继发性肾病综合征；先天性肾病综合征患儿；合并有心血管、肝脏及造血系统!内分泌系统严重原发性疾病患儿。

1.4 指标检测

组织纤溶酶原激活物(Tissue-Type Plasminogen Activator，t-PA)和组织纤溶酶原激活物抑制物(Plasminogen Activator Inhibitor，PAl)活性按试剂盒要求采用发色底物法测定，测定试剂盒均由上海太阳生物技术公司提供。

1.5 疗效标准

根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组的标准制定。完全缓解：水肿消失，尿蛋白转阴，24 h尿蛋白定量<150 mg，血清白蛋白≥30 g/L；部分缓解：水肿减轻或消失，尿蛋白+～++，24 h尿蛋白定量减少50%以上；无效：尿蛋白定性+++～++++。总缓解率=完全缓解率+部分缓解率。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组PNS患儿一般情况比较

2组患儿的年龄、性别比、病程和24 h蛋白尿比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 2组PNS患儿一般情况比较

注：与LMWH治疗组比较：P>0.05

2.2 2组患儿t-PA和PAI-1比较

表2显示， 与治疗前比较2组患儿的t-PA升高，PAI-1水平降低(P<0.05)；与LMWH治疗组比较，玉屏风联合LMWH组的t-PA显著升高，PAI-1水平显著降低(P<0.01)。

表2 2组患儿t-PA和PAI-1比较

注：与LMWH治疗组比较：*P<0.05，**P<0.01；与治疗前比较：%P<0.05，%%P<0.01

2.3 2组PNS患儿的疗效比较

表3显示，2组完全缓解、部分缓解和无效方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，与LMWH治疗组比较，玉屏风联合LMWH组的总缓解较高(P<0.05)。

表3 2组PNS患儿疗效比较

注：与LMWH治疗组比较：*P<0.05

3 讨论

PNS患儿常呈高凝状态，患儿血栓栓塞发生率6.6%，其中深静脉血栓占 76. 3%，高凝状态导致肾小球内毛细血管微血栓形成，同时肾小球内细胞外基质成分(ECM) 大量积聚促进肾小球硬化，上述高凝状态和肾功能恶化提示病情的发展，威胁患儿的四肢健全和生命[4]。

t-PA主要由血管内皮细胞分泌和释放，有3个具有活性的氨基酸，当t-PA呈游离型时其酶活性不强；当t-PA与纤维蛋白结合后，t-PA对纤溶酶原激活速率增加约1500倍，许多刺激因素诸如血流受阻、血流停滞等可以刺激血管内皮释放t-PA。PAI有3种免疫活性不同的亚种，即PAI-1、PAl-2和PAI-3。PAI-1是单链糖蛋白，也是一种急相反应蛋白，血浆PAI-1主要来自血管内皮细胞合成，PAI-1通过与t-PA 1∶1等摩尔分子结合，而使t-PA灭活，所以正常血液中游离的t-PA极少[5]。

PNS疾病早期(2～5 d)，凝血功能被激活的同时纤溶也被激活，t-PA显著升高，疾病发展的过程中纤溶酶原从尿液中排出而在体内的水平减少，t-PA 水平降低，PAI 在疾病活动期和诱导缓解期(10个月以内) 显著升高。本课题结果显示，与LMWH组比较，给予PNS患儿玉屏风联合LMWH可显著增加t-PA水平，降低PAI-1，提示玉屏风提高PNS纤溶能力与Meng L[6,7]等人的研究结果相似。玉屏风提高PNS纤溶能力的可能原因，一是改变血液流变学，抑制血小板黏附，保护红细胞的变形能力，降低凝血因子和全血比黏度；二是扩张血管，促进血液流动，改善微循环，增加肾血流量及利尿，改善因血液高凝所致的肾小球损害；三是促进肾功能恢复，其机制与玉屏风君药黄芪能改变膜表面电荷，增加红细胞膜流动性和膜蛋白中α螺旋含量有关[8,9]。本病证属于中医学“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴，多认为是本虚标实之证，治疗应以扶正祛邪为治则进行辨证论治。玉屏风方中以黄芪益气固表为君药，白术为臣药，用以健脾扶正，协助黄芪实肌肤止汗；防风为佐使药，走表祛风，三药合用以补为主，补中兼疏，用于脾肺气虚、易感外邪的情况；黄芪与白术益气健脾、祛湿，脾气健则水湿得运，肾阳足可化气行水、水肿自消。尿蛋白为水谷精微所化，中气亏虚固摄无力，精微下趋可见大量蛋白尿，上述玉屏风的中西医理论解释相互呼应，进一步论证了玉屏风治疗PNS的合理性[10]。

本课题结果显示，玉屏风联合LMWH提高治疗PNS的有效率，提示玉屏风对PNS有明显的治疗效果。可能原因在于：一是直接作用肝细胞核酸代谢，促进肝脏蛋白的合成，增加血浆蛋白水平，改善PNS蛋白质代谢紊乱；二是对肾小球基底膜(GBM)电荷和机械屏障有保护作用，从而降低尿蛋白；三是加强含apoB脂蛋白的降解和清除，有效降脂；四是直接利尿，减轻浮肿[11]。

综上所述，玉屏风不仅能够改善PNS患儿的凝血亢进、纤溶抑制现象，促进小球内微血栓溶解，改善肾脏微循环，同时能抑制ECM成分过度积聚，改善肾脏病理，保护肾功能从而提高疗效。

[1] Adedoyin OT,Ojuawo IA,Odimayo MS,et al. Urinary tract infections in children with primary nephrotic syndrome and acute glomerulonephritis[J]. West Afr J Med，2010,29(4):235-238.

[2] 韦摇蓉,阮毅燕,邱玉芬,等.玉屏风颗粒对原发性肾病综合征儿童体液免疫功能影响的研究[J].现代中西医结合杂志,2013,22(11):1211-1213.

[3] 陈团营, 张辉果,黄可丹.黄芪注射液与低分子量肝素联合应用治疗小儿原发性肾病综合征的疗效观察[J].现代预防医学,2012,39(18):4670-4672.

[4] Zhang G,Li Q,Wang L,et al. The effects of inflammation on lipid accumulation in the kidneys of children with primary nephrotic syndrome[J]. Inflammation，2011,34(6):645-652.

[5] Coffey CS,Asselbergs FW,Hebert PR,et al. The Association of the Metabolic Syndrome with PAI-1 and t-PA Levels[J]. Cardiol Res Pract,2011:541.

[6] Meng L,Liao A,Qu L,et al. Modulation of aberrant extracellular matrix degradation systems by astragali radix and angelicae sinensis radix decoction(A&A) in interstitial fibrotic kidney[J]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi，2012,37(1):79-84.

[7] 吴超,伍尚平,王茂军.黄芪联合低分子肝素治疗小儿原发性肾病综合症疗效观察[J]. 临床医药实践,2008,1(8):638-640.

[8] Gao J,Li J,Shao X,et al. Antiinflammatory and immunoregulatory effects of total glucosides of Yupingfeng powder[J]. Chin Med J (Engl),2009,122(14):1636-1641.

[9] 韦先进,朱辟疆.黄芪对难治性肾病综合征凝血纤溶的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,3(12):709-710.

[10] 程孝雨.玉屏风散治疗原发性肾病综合征35例疗效观察[J]. 云南中医中药杂志,2011,31(7):20-21.

[11] 钟彧,钟奡.芪当归合剂对原发性肾病综合征疗临床观察[J]医学信息,2011,1:216-217.