小卒中后60天内复发患者的临床特点及干预措施分析

李向新

小卒中(minor stroke)是一种特殊的缺血性卒中，目前通常以美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)≤3分作为定义标准。其症状“非致残性”的特点，貌似良性病变，极易被公众及医生忽视，然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。有研究统计，小卒中后90 d复发率达10%～12%[1]。本文对2011年4月—2013年4月在我院神经内科住院的小卒中后60 d内复发的21例患者进行分析，以探讨小卒中复发的临床特点及干预措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 21例患者中，男13例(61.9%)，女8例(38.1%)；平均年龄为(65.0±13.6)岁；复发距首次发病时间平均为(36.3±8.4)d。所有患者符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[2]脑梗死诊断标准，小卒中诊断标准为Fischer等[3]标准：(1)NIHSS各项评分均≤1分且无意识障碍；或(2)NIHSS≤3分。卒中复发标准：(1)原有的神经症状、体征好转或消失后，再出现新的同侧和对侧的神经缺失症状和体征；(2)颅脑MRI检查证实原有病灶基础上有新发病灶。患者住院期间均进行血液生化、心电图、颈部血管B超、颅脑MRI等检查。

1.2 方法 查阅所有入选患者首次住院资料及复发时住院资料，回顾性分析其血管危险因素、小卒中后二级预防情况、影像学检查结果及预后。

2 结果

2.1 血管危险因素 21例患者中，患有高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、心房纤颤者分别为17例(81.0%)、10例(47.6%)、8例(38.1%)、6例(28.6%)、3例(14.3%)。吸烟者7例(33.3%)，嗜酒者4例(19.0%)。

2.2 小卒中后二级预防 21例患者中，12例(57.1%)服用降压药物；11例(52.4%)服用抗血小板药物，其中服用阿司匹林片7例(63.6%)，服用氯吡格雷片3例(27.3%)，服用阿司匹林片联合氯吡格雷片1例(9.1%)；9例(42.9%)服用他汀类药物。依据中华医学会神经病分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南标准，评估血压达标率为23.8%(5/21)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达标率为38.1%(8/21)。

2.3 影像学检查结果 21例患者首次入院时颈部血管彩超检查显示，颈动脉粥样斑块17例(81.0%)；颅脑MRI检查显示，弥散加权成像(DWI)高信号，提示急性梗死，显示为皮质下或深部梗死18例(85.7%)，孤立的皮质梗死3例(14.3%)。

小卒中复发后颅脑MRI检查显示有新发病灶。进一步分析小卒中复发梗死部位，13例复发梗死部位与首发时为同一血管区(A组)，8例复发梗死部位与首发时为不同血管区(B组)。A组、B组患者复发距首次发病时间比较，差异有统计学意义(P<0.01)；而两组年龄，性别，高血压、高脂血症、糖尿病的患病率，抗血小板药物持续服用率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 不同小卒中复发梗死部位患者临床资料比较

注：*为t值

2.4 预后 21例小卒中复发患者入院后予以积极抗血小板聚集、调脂、控制血压及综合康复治疗。1个月后对患者进行改良的Rankin评分(mRS)，其中14例(66.7%)患者预后不良(mRS≥3分)。

3 讨论

本研究结果显示，21例小卒中后60 d复发患者与短暂性脑缺血发作(TIA)、卒中有相似的血管危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、房颤、颈动脉斑块等，因此小卒中症状虽轻微，但绝不是单单为小血管病病因，而是可能为包括心源性、大动脉粥样硬化等病因导致的脑血管事件，是具有高复发性质的卒中类型。OCSP研究认为，小卒中与TIA在血管危险因素方面无差异，但再发卒中或死亡的风险小卒中患者大于TIA[4]。

中国2010卒中二级预防指南明确指出：二级预防应从急性期就开始实施[5]；而EXPRESS研究显示，早期积极干预较延迟干预能显著降低90 d卒中复发风险达80%[6]。综合分析本组21例小卒中后60 d复发患者的临床资料，其复发原因可能如下：(1)小卒中症状轻微，患者和/或医务人员重视不足。本组患者出院后降压药物、抗血小板药物、他汀类调脂药物的持续服用率分别为57.1%、52.4%和42.9%，可见近半数的患者自行停用二级预防药物。(2)缺乏积极有效的抗血小板治疗方案。本组11例服用抗血小板药物的小卒中患者60 d后仍有复发，其中单用阿司匹林片7例及单用氯吡格雷片3例，共占90.9%；而仅9.1%的患者采用阿司匹林联合氯吡格雷片的双联抗血小板药物。FASTER预研究提示，早期积极的双联抗血小板药物治疗能降低TIA或小卒中患者的早期高复发率，且不增加出血风险，是安全的疗法[7]。CHANCE研究为国人小卒中急性期双联抗血小板治疗提供了科学依据[8]。(3)控制血压、调脂不达标。高血压、血脂异常与缺血性卒中独立相关，中国卒中二级预防指南强调控制血压、强化调脂治疗。本组患者中仅23.8%血压达标，38.1% LDL-C达标，可见血压达标率及LDL-C达标率均较低也可能是小卒中复发的原因之一。

进一步分析本组患者小卒中复发的MRI病灶，发现复发梗死部位与首发时为同一血管区的患者复发距首次发病时间较与首发时不同血管区的患者短，提示小卒中早期复发机制可能更多为卒中的进展。Coutts等[9]2008年曾设计研究间接证实有这种可能性。因此，早期积极干预是减少小卒中复发的关键。

总之，小卒中症状轻微，但复发后致残率明显增加，故临床诊疗中必须重视小卒中的诊断，强调早期积极有效开展二级预防治疗。

1 Johnston SC，Gress DR，Browner WS，et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA[J].JAMA，2000，284(22)：2901-2906.

2 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：148.

3 Fischer U，Baumgartner A，Amold M，et al.What is a minor stroke?[J].Stroke，2010，41(4)：661-666.

4 Dennis GD，Bemford JM，Sandercoak PM，et al.A comparison of risk factors and prognosis for transient ischemic attacks and minor ischemic strokes.The Oxfordshire Community Stroke Project [J].Stroke，1989，20(11)：1494-1499.

5 中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南协作组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：154-160.

6 Rothwell PM，Giles MF，Chandratheva A，et al.Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke(EXPRESS study)：a prospective population-based sequential comparison[J].Lancet，2007，370(9596)：1432-1442.

7 Kennedy J，Hill MD，Ryckborst KJ，et al.Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence(FASTER)：a randomised controlled pilot trial[J].Lancet Neurol，2007，6(11)：961-969.

8 Wang YJ，Johnston SC，CHANCE Investigators.Rationale and design of a randomized，double-blind trial comparing the effects of a 3-month clopidogrel-aspirin regimen versus aspirin alone for the treatment of high-risk patients with acute nondisabling cerebrovascular event[J].Am Heart，2010，160(3)：380-386.

9 Coutts SB，Hill MD，Canpos CR，et al.Recurrent events in transient ischemic attack and minor stroke:what events are happening and to which patients?[J].Stroke,2008,39(9):2461-2466.

本文提示

小卒中患者NIHSS≤3分，临床症状轻微，表现为轻度肢体或口舌瘫痪，恢复快，貌似良性病变，极易被患者、家属甚至医生忽视，但其短期内可能继发临床大卒中，后者致残率和致死率高，给个人、家庭、社会带来沉重负担。临床医生应提高警惕，早期识别小卒中患者，进行个体危险分层，尽早启动正规的二级预防，以降低小卒中的复发率。