超声造影在附件实性小肿块鉴别诊断中的应用

尹 晶，冯玉玲，向 红，古丽娜尔·沙海，刘 慧

女性附件恶性小肿瘤(直径≤4 cm)以实性居多，有时与某些血流丰富的生理性肿块难以区分，造成附件恶性小肿瘤早期诊断困难。本研究利用超声造影技术在揭示肿瘤的血流灌注信息方面的优越性，分析了附件良恶性实性小肿块特征、指标上的差异及良恶性间存在的交叉后，提出超声造影评分系统，并探讨超声造影评分系统在鉴别诊断附件实性小肿块良恶性时，能否提供更准确可靠的信息，提高其检出率及诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年8月—2013年2月在新疆医科大学第一附属医院就诊经腹部超声或经阴道超声检查后发现有附件小肿块(直径≤4 cm)，且在二维超声显像上呈低/中/高回声，或以实性为主的混合性回声的连续性患者58例，共59枚肿块，平均年龄(42.9±8.2)岁。告知患者、签署知情同意书后进行超声造影检查并做出诊断。初查后1、2、3、6个月定期复查直至病灶消失，未消失者均行手术治疗、病理证实。

表1 良恶性附件实性小肿块超声造影评分系统

注：TIC=时间-强度曲线

表2 59枚附件实性小肿块的病理诊断及超声造影评分(分)

Table2 Pathology findings and scores according to the CEUS scoring system of 59 small solid adnexal masses

良性枚数评分恶性枚数评分成熟性畸胎瘤118.0±2.3卵巢癌复发灶316.3±2.5黄体血肿1012.2±2.3输卵管浆液性囊腺癌218.5±0.7子宫内膜异位囊肿712.4±1.9恶性畸胎瘤217.5±2.1卵巢纤维瘤67.5±3.2卵巢浆液性乳头状癌218.0±1.4附件炎性包块69.0±3.4卵巢浆液性囊腺癌117结核肉芽肿性病变310.7±1.2颗粒细胞瘤Ⅰa期119卵泡膜细胞瘤17 卵巢上皮源性肿瘤116阔韧带肌瘤116 卵巢交界性肿瘤118异位妊娠包块114 合计4610.0±3.2合计1317.5±1.6

表3 良恶性附件实性小肿块超声造影评分系统比较分)

1.2 仪器与研究方法 使用MyLab90(百胜，意大利)超声诊断仪；经阴道探头，频率5～9 MHz；超声造影机械指数(MI)为0.08。造影剂为Sono Vue(Bracco,Milan,Italy)。(1)经二维超声检查后筛选出有附件实性小肿块的患者，观察并记录肿块的基本特征、血流信号、与周围组织之间的关系等。(2)选取包括病灶及一部分正常卵巢组织的切面，进行超声造影检查，抽取注射用水5 ml注入Sono Vue药瓶，即刻震荡药瓶5～10 s以制备混悬液，剂量为2.4 ml/次，经肘正中静脉团注后，立即注入0.9%氯化钠溶液5～10 ml冲洗管道。存储超声造影图像后采用Qontrast软件做出该病灶灌注的时间-强度曲线(time-intensity curve,TIC)并记录数值。综合各项特征及指标对良恶性肿块进行分析评价。研究过程采用双盲法，由两位有5年以上工作经验的超声医师独立进行分析判断，二者互不了解对方的检查结果，且病理医师在诊断时不知道超声医师检查的结果。

1.3 超声造影评分系统 依据以往对良恶性肿块在超声造影图像上差异的总结，提出超声造影评分系统，重点观察附件小肿块的灌注模式、血管形态、灌注强度、TIC形态及TIC峰值强度，以1～4分表示(见表1)。其中超声造影灌注强度以周边正常卵巢组织作为对照，分为5级：0级：无增强；Ⅰ级：仅能察觉的增强；Ⅱ级：轻度增强；Ⅲ级：中度增强；Ⅳ级：高度增强。峰值强度：在TIC达峰过程中信号强度的最大值。该值的测定可受到观察测定区域选定及图像质量的影响，可通过选定多个典型区域测量取平均值的方法尽可能减小误差。其分值的划定依据良恶性小肿块的特征差异。

2 结果

2.1 良恶性附件实性小肿块超声造影评分比较 59枚附件实性小肿块手术病理证实良性46枚，恶性13枚(见表2)。良性与恶性附件实性小肿块的灌注模式、血管形态、灌注强度、TIC形态及TIC峰值强度得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.2 超声造影评分系统与病理对附件实性小肿块良恶性的鉴别诊断 超声造影评分系统诊断附件实性小肿块良恶性的敏感度为92.31%、特异度为95.65%、阳性预测值为85.71%、阴性预测值为97.78%、阳性似然比为21.22、阴性似然比为0.08、符合度为94.92%、Kappa值为0.86(见表4)。对超声造影评分系统做ROC曲线(见图1)后得出，其曲线下面积最大为0.976时分值为14分，即>14分为恶性。

Table4 超声造影评分系统与病理对附件实性小肿块良恶性的鉴别诊断(枚)

Table4 The value of CEUS scoring system in the differential diagnosis of benign and malignant small solid adnexal masses(compared with pathological findings)

超声造影评分系统病理阳性 阴性合计 阳性12 2 14 阴性 1 4445 合计134659

2.3 良性小肿块超声造影特征 良性小肿块46枚，灌注强度为轻度至中度增强，血管稀疏，形态较规则。9枚超声造影后显示由周边向中央实质内灌注，37枚内部未见造影剂灌注，仅见周边呈不光滑的环状灌注。37枚病灶消退均晚于正常卵巢组织；9枚呈快速增强和消退，均为黄体血肿，其增强及消退与恶性病灶相同。成熟性畸胎瘤为周边不连续条状灌注，其内可见少许点条状灌注，灌注增强及消退绝大部分晚于正常卵巢组织，灌注强度低为Ⅰ～Ⅱ级，TIC为缓升缓降，平均评分(8.0±2.3)分；黄体血肿呈周边快速环状增强，内壁厚而粗糙不规整，部分囊壁呈皱缩花瓣状，囊内的低、中高回声或网格状回声均未见增强，TIC呈速升速降型，平均评分(12.2±2.3)分；卵巢纤维瘤内部几乎未见造影剂灌注，仅可见病灶前缘少许条状灌注，强度低，后方伴明显声影(见图2)，TIC均为缓升缓降(见图3)，平均评分(7.5±3.2)分。

2.4 恶性小肿块超声造影特征 恶性小肿块13枚，12枚呈实质内由多中心向周边灌注，灌注强度明显高于周边正常卵巢组织，强度为Ⅲ～Ⅳ级，病灶表现为表面不规则，边界不清，实质内血管分布无序扭曲、形成树枝状或蟹足状(见图4)。11枚实质内可见无血供区及血池，造影剂灌注后呈“快进快出”型。11枚TIC呈速升速降型，2枚呈速升缓降型，峰值高(见图5)。

图1 超声造影评分系统ROC曲线

Figure1 The ROC curve of the CEUS scoring system

图2 卵巢纤维瘤超声造影图像，显示病灶后方声影明显，内部未见造影剂灌注，病灶前缘可见少许造影剂灌注，强度低

Figure2 The CEUS image of ovarian fibroma has obvious acoustic shadow behind focus,contrast agent was not found in the focus,contrast agent can only pour into front edge of focus with low intensity

图3 卵巢纤维瘤TIC呈缓升缓降型，峰值低，达峰时间长，局部血流速低

Figure3 The TIC shape of ovarian fibroma increase slowly and decrease slowly.It has low peak,need long time to meet the peak,and regional blood flow is low

图4 卵巢未成熟畸胎瘤的超声造影图像，显示病灶灌注强度高，病灶内部血管丰富，走行复杂，周边为正常卵巢组织

Figure4 The CEUS image of ovarian immature teratorna has high perfusion intensity,rich blood supply is found in the focus,vessel distribution is complex,the focus was surrounded by normal ovarian tissue

图5 卵巢未成熟畸胎瘤的TIC呈速升速降型，达峰时间短，峰值高，平均血流速度快

Figure5 The TIC shape of ovarian immature teratorna increase rapidly and decrease rapidly.It has high peak,need short time to meet the peak,and average blood flow velocity is high

3 讨论

卵巢肿瘤发病率居妇科肿瘤的第3位，但病死率却为首位，并易与黄体等生理性肿块混淆，传统二维超声在其鉴别上存在漏诊率及误诊率较高的问题[1-2]。超声造影技术凭借其在显示肿瘤的血流灌注信息方面具有优势和TIC在揭示病灶代谢情况的特点[3-4]，可以全面了解各类附件肿瘤的特征。但超声造影在附件实性小肿块的鉴别中特征性指标较多，且在某些特征上良恶性之间存在交叉[5-6]，本研究提出的超声造影评分系统能够更加直接并准确地将两者进行鉴别，提高附件实性小肿块的检出率。本研究对59枚病灶进行评分后：恶性小肿块平均评分为(17.5±1.6)分；良性小肿块平均评分为(10.0±3.2)分。其中恶性实性肿瘤超声造影后多表现为中央向周边灌注，实质内血管分布呈树枝状或蟹足状，灌注强度明显增强，TIC多为速升速降型。而良性小肿块中黄体血肿：灌注强度Ⅲ级(3分)、TIC为速升速降(4分)、峰值强度0.49 dB(3分)，以上特征与恶性肿瘤存在交叉，易混淆，但其灌注血管呈周边环状(2分)，血管形态为环状(2分)，故其总分为14分，依据评分系统可判定为良性。可知超声造影评分系统不仅在鉴别诊断上有较高的真实性(敏感度为92.31%、特异度为95.65%)及可靠性(Kappa值为0.86)，并且可以更好地避免良恶性间某些特征及交叉引起的误诊。

本研究中假阳性患者2例，病理诊断分别为阔韧带肌瘤及附件结核。阔韧带肌瘤声像图表现为附件区不均质低回声灶，造影后灌注模式呈中央向周边灌注，强度Ⅲ级，血管呈树枝状分布，TIC呈速升缓降型，评分为16分；该附件结核表现为高回声灶，造影后造影剂由周边向中央灌注，强度Ⅲ级，血管呈条状，TIC呈速升缓降，峰值高，评分15分，此2例假阳性病例临床上可结合病史及临床血清学检查，如糖类蛋白125等进行进一步鉴别。发现假阴性1例，病理诊断为卵巢转移癌，表现为附件低回声灶，造影后造影剂均匀灌注，强度Ⅲ级，血管呈细网状，TIC呈速升缓降型，峰值较低，评分14分，可根据患者既往的肿瘤病史及血清学检查进一步检查。

超声造影对早期附件恶性实性肿瘤的诊断能够帮助患者及早发现，提高患者5年生存率，应用前景广阔。并且迄今为止，附件实性小肿块的研究多为病例报道[7-8]，尚未见关于诊断附件实性小肿块的综合性相关研究报道，本研究具有一定的先进性，为今后的研究提供铺垫和依据。

本研究提出的超声造影诊断评分系统具有较高的敏感度与特异度，但仍需进一步进行前瞻性诊断试验评价，以证实其真实性及可靠性。

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