乡村卫生人力资源的执业伦理境况研究

彭迎春，王晓燕，黄 昊，李 珑

任何制度的改革，都离不开对伦理学的思考，医药卫生体制改革尤其需要。深化医改的最终目标是在保证医疗卫生服务公平、效率和质量的基础上保障人民的健康。要实现这一目标首先应解决为人民群众提供服务的最基本要素，即卫生人力资源的合理配置[1-2]。目前我国多数农村地区既存在卫生资源缺乏、农民卫生服务需求得不到满足的情况，又存在农村基层医疗卫生机构工作效率低下、资源利用不足的现实。如何合理配置农村基层医疗卫生机构的资源，为农民提供优质、便捷、高效、安全的卫生服务，已成为卫生行政部门亟待解决的问题。而在这其中，农村卫生人力资源的配置是决定农村卫生服务水平和农民卫生服务可及性的关键要素。为了从不同层面了解乡村卫生人力资源的配置现状及存在问题，本研究着重从管理伦理学的视角阐述乡村卫生人力资源的生存境遇及执业伦理状况。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2011年5月26—28日，首都医科大学《医改背景下的首都农村卫生人力资源配置研究》课题组在北京市按照地理位置和经济发展水平进行分层随机抽样，抽取M、C、D、F、T 5个区县，在各区县内再按照各乡镇和村落的地理位置进行分层随机抽样，共抽取25个乡镇的75个行政村进行现场调研。在每个乡镇卫生院内根据研究目的，选取乡镇卫生院管理者2人，同时按照专业岗位比例随机抽取乡镇卫生院医务人员10～20人，累计调查乡镇卫生院管理者50人、乡镇卫生院医务人员376人；在每个村落内，选取村医1人(极个别村卫生室有2名村医同时在岗，均填写问卷)、村干部1人，同时按照年龄构成比例随机抽取村民10～20人，累计调查村医77人、村干部74人、村民1 142人，共计1 719人。同期在5个区县采取目的抽样法，访谈各类关键知情人，包括区县政府主管卫生的领导、卫生行政部门管理者、乡村医务人员和村民，共计35人。

1.2 调查方法 (1)问卷调查：采取课题组自行编制并经专家研讨修订的农村卫生人力资源配置现状调查问卷，对上述5个区县农村医疗卫生的主要利益相关者1 719人(包括乡镇卫生院管理者、乡镇卫生院医务人员、村医、村干部及村民)进行问卷调查。调查内容包括：农村卫生人力资源的配置现状、机构设置状况、卫生服务提供情况、村民卫生服务需求状况等。(2)半结构化访谈：采取课题组自行编制并经专家研讨修订的农村卫生人力资源配置的半结构化访谈提纲，对5个区县的关键知情人35人进行个人深入访谈。访谈内容包括：农村卫生人力资源配置中存在的问题、原因分析、完善的对策与措施建议等。

1.3 质量控制方法 现场调查之前，对首都医科大学卫生管理与教育学院的本科生进行有针对性的结构化调查问卷的培训，要求学生在调查行政村村民和村干部的过程中实行“一对一”面访式调查，调查对象有问题可以得到及时解答；对具有较高学历的村医、乡镇卫生院管理人员和医务人员，采用自填式的调查方式，并安排卫生事业管理专业的研究生和调研组的老师进行问题解答。调查完成后，由专人进行审核并签字，保证调查质量，尽量减少调查过程中产生的偏倚。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.0建立录入模板，对乡镇卫生院管理者问卷、乡镇卫生院医务人员问卷、村民问卷、村干部问卷及村医问卷5类问卷及村卫生室信息表、乡镇卫生院信息表进行双录入，核对审查问卷并修改录入错误后，将数据导出，转换成SPSS文件，采用SPSS 17.0进行数据分析。

2 结果

2.1 不同道德约束力度下的乡村卫生人力资源的被认可度

2.1.1 乡村医务人员的诊治能力 对于乡村医务人员的诊治能力，有70.3%的村医认为自己完全能解决或解决较多村民常见疾病的诊治问题，有50.8%的村民认为村医完全能解决或解决较多村民常见疾病的诊治问题(见表1)；有58.7%的乡镇卫生院医务人员认为自己完全能解决或解决较多村民常见疾病的诊治问题，有33.7%的村民认为乡镇卫生院的医务人员完全能解决或解决较多村民常见疾病的诊治问题(见表2)。

2.1.2 随时出诊和药品拆零出售情况 1 127名村民中，有495人(43.9%)认为当村民需要时，村医完全能做到随时出诊，所调查的5个区县中以D居首(59.0%)，M次之(53.2%)，T最低(27.1%)，见表3。376名乡镇卫生院医务人员中仅42人(11.2%)表示卫生院有时为村民提供出诊服务。

77名村医中，有51人(66.2%)表示会对药品进行拆零出售，其中D最高(88.2%)，C次之(80.0%)，T最低(40.0%)，见表4。而这种药品拆零出售的方式在乡镇卫生院几乎不曾发生。

表1 目前村医所提供的服务能否解决村民常见疾病的诊治问题 〔n(%)〕

Table1 The degree of diagnosis and treatment of villagers′ common diseases resolved by the village doctors

解决程度村医村民完全不能解决 3 (4.0) 20 (1.7)解决较少 4 (5.4) 137(12.2)一般15(20.3) 397(35.3)解决较多45(60.8) 452(40.1)完全能解决 7 (9.5) 120(10.7)合计74(100.0)1126(100.0)

表2 目前乡镇卫生院所提供的服务能否解决村民常见疾病的诊治问题〔n(%)〕

Table2 The degree of diagnosis and treatment of villagers′ common diseases resolved by the township hospitals

解决程度乡镇卫生院医务人员村民完全不能解决 7 (1.9) 45 (4.1)解决较少 26 (7.0) 224(20.2)一般121(32.4) 465(42.0)解决较多172(46.1) 313(28.3)完全能解决 47(12.6) 60 (5.4)合计373(100.0)1107(100.0)

表3 当村民需要时，村医是否能做到随时出诊〔n(%)〕

Table3 Whether village doctors can visit at any time when the villagers have the health need

区县完全做不到基本做不到一般基本能做到完全能做到合计M7(3.1)8(3.6)8(3.6)81(36.5)118(53.2)222(100.0)C6(2.6)11(4.6)26(11.0)110(46.4)84(35.4)237(100.0)F5(2.2)8(3.6)22(9.8)88(39.1)102(45.3)225(100.0)D8(3.5)17(7.7)11(5.0)55(24.8)131(59.0)222(100.0)T12(5.4)13(5.9)28(12.7)108(48.9)60(27.1)221(100.0)合计38(3.4)57(5.1)95(8.4)442(39.2)495(43.9)1127(100.0)

表4 村卫生室是否对药品拆零出售〔n(%)〕

2.1.3 村落社会中村医获得村民的尊信和认可情况 1 134名村民中，有965人(85.1%)对村医的服务表示满意，仅有53人(4.7%)表示不满意。对于村医在农村医疗卫生中所起的作用，1 139名村民中有490人(43.0%)认为作用比较大；有330人(29.0%)认为作用很大，其中F最高(37.3%)，D次之(32.1%)，T最低(19.7%)，见表5。

表5 村医在农村医疗卫生中所起的作用〔n(%)〕

1 136名村民中，有477人(42.0%)表示自己对村医比较信任；有316人(27.8%)表示完全信任村医，其中D最高(37.5%)，F次之(35.1%)，T最低(11.8%)。总体来说，2/3以上的村民(69.8%)对村医有较高的信任度(见表6)。

表6 村民对村医的信任度〔n(%)〕

1 139名村民中，有601人(52.8%)认为村医在村中比较受尊重；有252人(22.1%)认为村医在村中非常受尊重，其中M最高(30.5%)，T最低(6.6%)，见表7。

调查中还发现，村民不能容忍村医的行为主要有：医疗技术水平不高、服务态度不好、售卖不合格的药物，见表8。

2.2 不同功能定位下的乡村卫生人力资源的服务效果

2.2.1 乡村两级医疗机构提供的公共卫生服务均存在空白地带 村民认为村卫生室目前能够提供的公共卫生服务排在前三位的依次为：慢性病患者管理、通知打疫苗、健康教育宣传；村医自身认为日常为村民提供的公共卫生服务内容排在前三位的依次为：传染病报告、慢性病患者管理、健康教育宣传(见表9)。村医的排序与村民略有不同，但针对常见的慢性病患者管理和健康教育是双方一致认为村卫生室目前提供的主要公共卫生服务内容。由于村卫生室是传染病监测网络在农村最前沿的哨点机构，按规定村医必须配合乡镇卫生院进行传染病疫情的动态监测、即时上报、入户消毒与定期随访。因此在村医看来，传染病报告是最重要的公共卫生服务内容之一。

表7 村民认为村医在村中的受尊重程度〔n(%)〕

表8 村民不能容忍村医在服务过程中存在的情况

Table8 The service behavior of village doctors cannot be tolerated by villagers

M人次顺位C人次顺位F人次顺位D人次顺位T人次顺位合计人次顺位医疗技术水平不高143115811352143217817571服务态度不好137215231411144116227362售卖不合格药物130315811313132313236833尽量多开药106412041154124412245874出诊不及时1005100578510557954625不按时在卫生室上班7168667669567954076不了解村民的健康状况3875574776875872667其他178108148128118648

表9 村医提供给村民的公共卫生服务内容

对照《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》，其中的11项基本公共卫生服务项目在所调查的村落多数尚未开展或无法落实到位，已开展的服务项目也并未严格按照规范的流程有序运行，距基本公共卫生服务均等化的目标实现尚有一定的距离。

村民认为乡镇卫生院目前能够提供的公共卫生服务排在前三位的依次为：打疫苗、慢性病患者管理、妇女保健；乡镇卫生院医务人员自身认为提供给村民的公共卫生服务主要包括：社区健康信息管理、传染病控制、免疫接种、慢性非传染性疾病管理、儿童保健等。关于社区健康信息管理，主要体现在最近几年响应卫生行政部门号召所开展的健康档案的建立方面，但调查发现，虽然乡镇卫生院为辖区内多数村民建立了健康档案，但健康档案由于信息不完备且尚未实现信息化，目前在村民的就诊中无法发挥其应有的作用。而传染病因其所具有的危害性强、影响面广、暴发的不可预见性等特点，传染病的预防控制已成为各个乡镇卫生院公共卫生服务项目的重中之重。

2.2.2 乡村两级医疗机构提供的基本医疗服务无明显差异 村民认为村卫生室能够提供的基本医疗服务排在前三位的依次为：量血压、体质量、身高等，常见病诊疗，输液；村医认为村卫生室能够提供的基本医疗服务排在前三位的依次为：量血压、体质量、身高等，打针，常见病诊疗(见表10)。村医和村民一致认为村卫生室日常的基本医疗服务内容中最常见的就是为村民提供量血压、体质量、身高等免费体检服务，其次是常见病的诊疗和打针、输液等常规医疗服务。

表10 村医提供给村民的基本医疗服务内容

村民认为乡镇卫生院能够提供的基本医疗服务排在前三位的依次为：常见病、多发病、慢性病的西医诊疗，常见病、多发病、慢性病的中医诊疗，急诊；乡镇卫生院医务人员认为提供给村民的基本医疗服务主要包括：常见病、多发病、慢性病的西医诊疗，常见病、多发病、慢性病的中医诊疗，急诊，与大型医院和专科医院建立定点协作关系、提供会诊和双向转诊服务，院前急救等(见表11)。供需双方一致认为乡镇卫生院的基本医疗服务内容以西医诊疗为主，其次是中医诊疗，同时可以提供一些特殊情境下的急诊服务。

乡村两级医疗机构在基本医疗服务提供方面，内容大致相同，均集中于常见病的诊疗，无明显的技术等级差异。调查中还发现，相对于村卫生室而言，乡镇卫生院的基本医疗服务更缺乏特异性和吸引力；而部分村卫生室却因其独特的中医诊疗技术吸引本村甚至是外村村民。

表11 乡镇卫生院提供给村民的基本医疗服务内容

2.2.3 乡镇卫生院管理者对于今后服务重点的认识 本次调查的50名乡镇卫生院管理者中，有26人(52.0%)表示目前乡镇卫生院提供的服务以公共卫生服务为主，其余24人(48.0%)表示以基本医疗服务为主。对于将来乡镇卫生院应该提供的服务内容，有37人(74.0%)认为乡镇卫生院应以公共卫生服务为主，其余13人(26.0%)认为应以基本医疗服务为主。

2.3 不同区域环境下的农民医疗消费状况及需求意愿

2.3.1 乡村医疗机构的地理可及性 M、C、F、D、T 5个区县村民从家到最近的村卫生室需要的时间分别为6.8、7.5、6.1、8.2、10.1 min，平均7.7 min；从家到最近的乡镇卫生院需要的时间分别为25.8、22.8、25.2、22.1、27.4 min，平均24.6 min。

2.3.2 村民的参合情况及其对村卫生室纳入新农合报销范围的意愿 1 142名村民中，参加新型农村合作医疗者1 055人次(92.4%)，参合比例最高的为F，最低的为T。村民中仍有1.6%的人无任何医疗保障，其中D这一比例最高，达2.6%。见表12。

在所调查的5个区县中，目前仅有T、M、F 3个区县部分村卫生室纳入新农合定点医疗机构范围，其他区县尚未纳入。M在北京市的10个远郊区县中，是惟一一个率先试点将村卫生室纳入新农合定点医疗机构的区县。自2006年施行此项政策以来，已有一半以上的村卫生室纳入新农合报销范围。农民在政府购买服务的村卫生室就诊，药费就地减免35%。F为了推行零差率药品的村级覆盖政策，将少数村卫生室纳入新农合定点医疗机构，村民在定点的村卫生室就诊，凭借符合政策规定的费用单据可去乡镇卫生院登记报销，新农合定点的村卫生室由乡镇卫生院直接管理，乡镇卫生院对这些村卫生室统一开支、调配人员，药品也由卫生院统一配置和管理，目前F纳入乡镇卫生院管理的村卫生室约占总数的5%。

针对520名所在村的村卫生室就诊费用未纳入新农合报销范围的村民进行调查，村民认为今后比较有必要或非常有必要将村卫生室纳入新农合报销范围的比例分别为：M 90.8%，C 85.5%，F 81.4%，D 81.7%(见表13)。访谈中M县副县长谈到，“我县自新农合实施之初，就积极探索卫生室纳入新农合医疗报销体系，2007年试点了9家卫生室，2008年有45家纳入，2009年261家，2010年247家，2011年251家，实现了百姓不出村即享受新农合政策，并同时完成了零差价药品入村的目标，此政策深受百姓欢迎，问题的关键是加强乡医的管理”。

表12 村民参加的医疗保险类型分布〔n(%)〕

表13 村民对今后是否应该将村卫生室纳入新农合报销范围的看法〔n(%)〕

Table13 The views on the village clinics be included in the NCMS of villagers

区县完全没有必要比较没必要一般比较必要非常必要合计M1(1.9)0 4(7.3)15(27.8)34(63.0)54(100.0)C4(2.3)7(4.1)14(8.1)28(16.3)119(69.2)172(100.0)F7(4.3)7(4.3)16(10.0)36(22.4)95(59.0)161(100.0)D8(6.3)9(7.1)6(4.9)27(21.4)76(60.3)126(100.0)T0 0 3(42.9)1(14.2)3(42.9)7(100.0)合计20(3.8)23(4.4)43(8.3)107(20.6)327(62.9)520(100.0)

2.3.3 医疗消费成为农民家庭消费性支出的主要构成 1 137名村民中，2010年家庭年纯收入平均为2.49万元，当年全家用于生活的消费性支出平均为17 834.47元，全家用于生活的消费性支出中，药品、医疗服务及用品支出平均为5 884.22元，占生活消费性支出的33.0%，占家庭年纯收入的23.6%。

3 讨论

3.1 乡村两级医务人员所获得的道德认可度 生活在同一村落之中的村医与村民，受其周围独特的人伦环境、相对狭窄的地域空间的影响，彼此之间展示着明显有别于城市的执业伦理关系。乡镇卫生院医务人员和村医因其所处的执业环境的不同，所受的道德约束力度各异。置身于村落血缘、地缘环境交错影响下的村医，其公共场所道德、家庭婚姻道德、医务职场道德均为村民所熟悉熟知，这三种道德因自然公开于村民的日常监督之下，其无形的约束使村医对自身及其家族在村中的声誉更加在意。与此同时，村医日常诊疗中的一些不合规范的诊疗方式在村民看来却近乎人情，他们中多数人受到村民的尊重、信任和认可。村医与村民日常生活中言语上的沟通、情感上的交流、劳作中的共处、礼物上的互换，这些都在无形中影响着农村医患之间的关系改善，也在潜移默化中决定着村民对村医的医德评判和医术认可。而乡镇卫生院医务人员与村民之间却缺少深入的了解和认知，其公共场所道德和家庭婚姻道德对于村民来说几乎是完全陌生的，而他们诊疗过程中所渗透出的医务职场道德也不再具备乡土社会的特色，而是带有城市化后的形式上的尊重和情感上的淡漠。

调查发现，将近3/4的村民(74.9%)认为村医在村中比较或非常受尊重，且受尊重程度甚至高于信任程度，而且这种信任程度在越是偏僻的山区表现得越为明显，这可能与这些地区的村民可供选择的就医余地和日常活动的交往范围相对局限不无关系。在村落社会中，这种由尊而信的朴素的人际关系积淀，使得村医在乡土环境中成为乡镇医务人员无法战胜的竞争对手。

3.2 乡村两级医务人员所获得的技术认可度 本次调查将村民对于乡村两级医疗机构的诊治能力的评价做一比较，可以发现村民对村医的评价程度还是相对优于其对乡镇卫生院医务人员的评价。这种评价上的差异既有可能是因为事实上的二者技术差距，也有可能缘于村民对村医更加的熟悉和信任所致的背离现实的过高评估。在村民看来，村医作为最基层的健康守护者，在就近、就急地缓解他们的身心疾患方面还是功不可没的。尤其对于深山区的农民来说，乡镇卫生院或县级医院距离遥远且交通相对不便，村医更显得不可或缺，所以他们对村医的作用评价明显高于平原和城郊。

调查发现，村医的医疗技术是村民较为关注的内容，也是影响其对村医的信任度和满意度的关键要素。除了医术之外，村民对村医的医德也非常关注，体现在对村医的服务态度和提供药物的质量等方面。由于村落环境的相对狭窄和封闭，村医对单个村民的服务不慎会在极短的时间内通过口口相传而成为全村共知的行为。一旦有村民对村医的品行有所质疑，就会产生连锁效应，影响其他村民对村医的信任度。而这些影响对于乡镇医务人员来说要相对弱化或模糊。

3.3 乡村两级医疗卫生机构服务的可及性与便捷度 世界卫生组织提出的卫生服务可及性最基本的指标是地理可及性，即“住户离基层卫生组织的距离”，反映满足居民最基本医疗卫生需求在空间上的难易程度[3]。据报道，截至2011年年末，关于15 min内可到达医疗机构的住户比例，我国农村地区从2008年的75.6%提高到2011年的80.8%[4]。调查发现，在空间布局上，村卫生室已基本保证了村民对卫生服务利用的距离可及，但远郊区县尤其是地处深山区的少数村落因地广人稀或位置偏僻，村中未设置任何医疗卫生机构，村民的就医距离相对较远，尚无法实现15 min内可及最近医疗点的目标，更无法保障急诊急救时的应急救治需求。

世界卫生组织将家庭卫生支出占其家庭可支配支出的比例达到50%定义为灾难性卫生支出，欧盟的标准是40%。有学者建议，我国的标准应低于世界的平均水平，定在30%[5]。本次调查结果显示，村民的生活消费性支出中约1/3用于医疗消费，提示其家庭收入除了应付日常饮食外，很大部分用于医疗卫生支出。对于经济状况欠佳的家庭来说，医疗消费支出已成为其日常生活中较重的经济负担，卫生支出经费已超过30%的底线，提示看病贵的问题在农村地区仍然是较为普遍的。

村卫生室对药品进行拆零出售虽然不符合有关部门的管理规定，也存在一定的用药风险，但这种不合规范的诊疗细节却因其符合乡情民意而得到大多数村民的认可。他们认为村医在设身处地地为自己节约医疗费用，缓解其经济负担，因此也对其更加感激和认可。随时出诊既体现出村医对村民人性化的关怀，也在一定程度上改善了村民就医的时间可及性和距离可及性，同时缓解了患者及其家属的情绪困扰，使其获得精神慰藉，对村医产生了一定的情感依赖和认可，因此，某种程度上也提高了情感的可及性。而乡镇卫生院因服务时间固定和院内人手不足等诸多原因的限制很少能够为村民提供出诊服务，更无法做到随叫随到地出诊。因此，在服务的便捷和可及性方面，村卫生室超越乡镇卫生院而成为村民的首选。

3.4 乡村两级医疗卫生机构服务功能的被认可度 新医改方案中提出：“乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作”。职责界定的目的是让两类机构各司其职，确保农民方便可及地获得基本医疗和公共卫生服务。然而调查发现，在实际运行中，乡村两级医疗机构所提供的基本医疗和公共卫生服务内容很难进行严格的技术领域的等级区分，甚至在有些基本医疗服务领域存在不应出现的业务竞争，在公共卫生服务领域出现不应有的职责推诿现象。

国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效。2010年9月，卫生部办公厅颁发《关于做好农村居民基本公共卫生服务工作的通知》，指出“要根据乡镇卫生院、村卫生室的功能定位，进一步明确其责任分工，加强机构间协作，切实落实好国家基本公共卫生服务项目”；“乡镇卫生院可组建由公卫医师、临床医师等组成的服务团队，包村包户，全面做好村级基本公共卫生服务项目，确保基本公共卫生服务项目全覆盖”[6]。该文件明确了乡村两级医疗卫生机构在国家基本公共卫生服务项目上的职责分工，在十大项服务项目中，村卫生室均需参与或协助乡镇卫生院提供服务，尤其在高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理方面，村卫生室应承担主要的随访职责。惟有在实施疫苗接种方面，因村卫生室不具备严格的冷链储存条件而不需要承担相应的职责。

2011年，卫生部为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，在《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》基础上对服务规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》。该规范包括11项内容，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。该规范所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。

2012年卫生部办公厅颁发的《关于落实2012年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》中指出，“安排40%左右的基本公共卫生服务任务由村卫生室承担，并在绩效考核后，按标准将基本公共卫生服务经费及时足额拨付给乡村医生”[7]。调查发现，在公共卫生服务领域，村卫生室主要是协助乡镇卫生院开展服务，如：在慢性病的管理方面，乡镇卫生院主要负责慢性病患者的筛查和信息登记管理，村卫生室主要负责对其随访，而随访主要是在慢性病患者到村卫生室就诊的过程中随机进行，主要是嘱咐其服药、饮食、锻炼等注意事项，并非严格地按照各种慢性病的防治指南进行规范随访。在预防接种方面，村卫生室主要负责通知儿童监护人，组织村民去乡镇卫生院接受疫苗接种，乡镇卫生院主要负责建立计划免疫接种手册、确定接种对象、实施接种及留观。两类机构所承担的公共卫生任务无法划分明确的比例，而且公共卫生补助经费并没有在二者之间进行合理的划分，乡村医生的公共卫生补助经费数额固定为每月400元，没有有效的激励机制，难免存在职责推诿现象。

乡镇卫生院作为农村三级卫生服务网的“枢纽”,它是实现农村各项卫生工作的关键所在。早在2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中已明确乡镇卫生院的功能：“以公共卫生服务为主,综合提供预防、保健和基本医疗服务，受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能”。这一规定恢复和巩固了乡镇卫生院的社区公共卫生服务中心的地位，使卫生院在农村“三级预防保健网”中成为中枢[8]。2011年7月，卫生部颁发的《乡镇卫生院管理办法》再次提出：“乡镇卫生院是公益性、综合性的基层医疗卫生机构”；“以维护当地居民健康为中心，综合提供公共卫生和基本医疗等服务，并承担县级人民政府卫生行政部门委托的卫生管理职能”[9]。至此，乡镇卫生院的公共卫生、基本医疗和公共卫生管理三大服务职能更加明确。本次调查发现，农民的公共卫生服务需求意识不强，乡镇卫生院实际提供的公共卫生服务也难以获得农民的认可。半数以上的管理者认为乡镇卫生院目前的服务内容是以公共卫生为主，更多的管理者(约3/4)认为乡镇卫生院今后的服务内容仍应以公共卫生为主，这在一定程度上体现了管理者对“预防为主”服务理念的更新认识。

1 张晓玥，张京平.对新型医疗改革的伦理再思考[J].中国医学伦理学，2009，22(1)：133-135.

2 张书昌，郑亚东.卫生人力资源配置对医疗服务公平性影响的伦理思考[J].中国医学伦理学，2009，22(5)：79-81.

3 李晓燕.农村卫生资源配置公平性与效率研究[M].北京：中国农业出版社，2010.

4 陈竺.医改最需要革除的是以药补医[Z].财经国家周刊，2012.

5 刘金伟.当代中国农村卫生公平问题研究[M].北京：社会科学文献出版社，2009.

6 卫生部办公厅.关于做好农村居民基本公共卫生服务工作的通知[Z].卫办农卫发[2010]159号.

7 卫生部办公厅.关于落实2012年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知[Z].卫办农卫发[2012]79号.

8 孙淑云.试论乡镇卫生院的功能与改革[J].中国农村经济，2005，21(11)：40-46.

9 卫生部.乡镇卫生院管理办法[Z].卫农卫发[2011]61号.