南京市社区卫生服务利用者总体满意度及其影响因素分析

樊 宏，尤 华，陆 慧，凤尔翠，吉华萍，张 正，许波荣

如今，医疗卫生行业正式进入“后医改时代”这一深水区，作为基层医疗卫生体系的主力军，社区卫生服务机构的健康可持续发展仍是卫生决策人员所要关注的重点内容[1]。通过开展居民对社区卫生服务机构的满意度调查可以及时发现机构运营管理中存在的问题，为改善机构的运营管理提供依据[2-5]。本研究通过对南京市中心城区和郊区社区卫生服务利用者进行总体满意度调查分析及其影响因素研究，总结社区卫生服务中心的优势和劣势，为社区卫生服务中心的全面、协调、可持续发展提供决策依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 综合考虑南京市各区的经济发展状况、人文地理特征以及各社区卫生服务中心的发展现状，于2013年5—6月选取南京市中心城区的鼓楼区和白下区、郊区的江宁区和浦口区各两个社区卫生服务中心作为调查现场，共对487名社区居民进行拦截式询问调查，其中中心城区的社区卫生服务利用者241人，占49.5%；郊区的社区卫生服务利用者246人，占50.5%。

1.2 调查方法 参考相关资料自行设计调查表，经预调查修改后由参加过统一培训的调查员在各调查点进行匿名自填式问卷调查，经过知情同意后问卷当场核对、当场回收。共发放问卷500份，回收有效问卷487份，有效回收率为97.4%。调查内容主要包括：社区卫生服务利用者的一般情况、社区卫生服务利用者的满意度情况。

1.3 统计学方法 数据处理与分析主要采用Office 2003、Epidata、SPSS 18.0、SAS 9.0等统计分析软件。对于计数资料主要采用统计描述和χ2检验(检验水准为α=0.05)，对影响因素的分析主要采取单因素广义线性模型 (GLM)相关回归分析结合最优尺度回归分析。最优尺度回归分析相比其他同类分析方法其适用范围更广，结果也更加稳定准确。

2 结果

2.1 社区卫生服务利用者社会人口学特征 本研究重点调查了南京市中心城区和郊区的社区卫生服务利用者的性别、婚姻状况、年龄、收入、文化程度、职业情况、医疗费用支付方式等。由调查结果可知,中心城区和郊区的社区卫生服务利用者在年龄、婚姻状况、文化程度、职业、医疗费用支付方式的分布上差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 社区卫生服务利用者总体满意度情况 本研究分别从南京市居民对社区卫生服务中心的方便性、候诊时间、就医环境、服务态度、技术水平、服务项目、设备设施、解释交流、治疗效果、服务价格、药品价格11个层面的满意度来综合反映利用者的满意度情况。其中中心城区和郊区的利用者对社区卫生服务中心的方便性满意度均最高，回答“非常满意”和“满意”的总和比例分别为：90.5%、92.3%；中心城区的利用者对社区卫生服务中心的技术水平满意度最低，回答“非常满意”和“满意”的总和比例为60.1%，而郊区的利用者对社区卫生服务中心的设备设施的满意度最低，回答“非常满意”和“满意”的总和比例为54.9%。当被问及对社区卫生服务中心的方便性、候诊时间、服务态度、解释交流、治疗效果是否满意时，郊区的利用者回答“非常满意”和“满意”的比例高于中心城区的利用者；当被问及就医环境、技术水平、服务项目、设备设施、服务价格、药品价格时，中心城区的利用者回答“非常满意”和“满意”的比例高于郊区的利用者。而就总体满意度而言，郊区的社区卫生服务利用者回答“非常满意”和“满意”的比例为72.8%，高于中心城区的社区卫生服务利用者；但两者对社区卫生服务中心的总体满意度间差异无统计学意义(χ2=4.056，P=0.132，见表2)。

表1 中心城区和郊区的社区卫生服务利用者社会人口学资料比较〔n(%)〕

Table1 Comparison of social demographic characteristics of those who use community health services in central city and suburbs

中心城区郊区χ2值P值性别0.3700.543 男108(44.8)117(47.6) 女133(55.2)129(52.4)年龄(岁)18.1680.003 0～35(14.5)32(13.0) 30～22(9.1)39(15.9) 40～25(10.4)39(15.9) 50～37(15.4)53(21.5) 60～62(25.7)43(17.5) 70～60(24.9)40(16.2)月收入(元)9.0280.108 0～13(5.4)27(11.0) 1000～53(22.0)64(26.0) 2000～86(35.7)79(32.1) 3000～44(18.3)42(17.1) 4000～22(9.1)21(8.5) 5000～23(9.5)13(5.3)文化程度66.543<0.001 不识字/识字很少21(8.7)42(17.1) 小学30(12.4)83(33.7) 初中71(29.5)71(28.9) 高中/中专/技校71(29.5)41(16.7) 专科及以上48(19.9)9(3.6)婚姻状况10.3600.016 未婚28(11.6)11(4.5) 已婚196(81.3)207(84.1) 离异2(0.8)3(1.2) 丧偶15(6.3)25(10.2)职业176.787<0.001 机关、企事业单位人员36(14.9)17(6.9) 商业、服务业人员51(21.1)53(21.5) 农业劳动者4(1.7)77(31.3) 学生11(4.6)2(0.8) 离退休116(48.1)20(8.2) 失业或无业5(2.1)27(11.0) 其他18(7.5)50(20.3)医疗费用支付方式139.979<0.001 公费医疗31(12.9)9(3.7) 城镇职工基本医疗保险82(34.0)41(16.7) 城市居民基本医疗保险71(29.5)24(9.7) 新农合5(2.1)96(39.0) 商业保险3(1.2)1(0.4) 劳保医疗13(5.4)11(4.5) 自费36(14.9)64(26.0)

表2 社区卫生服务利用者总体满意度情况〔n(%)〕

2.3 影响社区卫生服务利用者总体满意度的因素 本研究分别以中心城区、郊区社区卫生服务利用者的总体满意度为因变量，以性别、年龄、收入、婚姻状况、文化程度、职业情况、医疗费用支付方式、诊疗费、药品费等为自变量进行单因素GLM相关回归分析与最优尺度回归分析，以探讨南京市中心城区与郊区的社区卫生服务利用者总体满意度的影响因素。根据研究目的和现有数据，为了便于数据处理，对年龄、收入、文化程度、诊疗费、药品费等变量采取了有序分类形式，其余变量采取无序分类形式，各变量具体分类及赋值情况见表3。

2.3.1 单因素GLM相关回归分析 本次分析的自变量分为两部分，一是需方因素，二是供方因素。需方因素包括：性别、年龄、婚姻状况、收入、文化程度、职业情况、医疗费用支付方式；供方因素包括：诊疗费、药品费。本研究将南京市中心城区居民与郊区居民总体满意度与上述因素进行单因素GLM相关回归分析，以了解南京市中心城区与郊区的社区卫生服务利用者总体满意度的影响因素。由中心城区社区卫生服务利用者总体满意度影响因素的单因素分析结果可知，男性、医疗费用支付方式为城镇职工基本医疗保险或商业保险、200～299.99元药品费组与参照组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。由郊区社区卫生服务利用者总体满意度影响因素的单因素分析结果可知，医疗费用支付方式为新农合组与参照组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。但仅根据单因素分析结果，尚不能判别各因素对社区卫生服务利用者总体满意度的联合影响及梯度效应关系，因此本研究同样采用最优尺度回归分析的方法，以进一步对中心城区和郊区社区卫生服务利用者总体满意度的影响因素进行深入分析。

表3 影响总体满意度各变量赋值情况

表4 中心城区利用者总体满意度影响因素的单因素GLM分析

Table4 GLM univariate analysis of influencing factors of the overall satisfaction in central city

因素BSEWald值P值95%CI性别(参照女)0.1360.0662.0610.040(0.006,0.267)年龄(参照≥70岁) 0～290.0880.1100.7990.425(-0.129,0.305) 30～39-0.0020.129-0.0120.991(-0.256,0.253) 40～490.0370.1230.2970.767(-0.206,0.280) 50～590.0730.1080.6780.499(-0.140,0.287) 60～690.0750.0940.7960.427(-0.110,0.260)婚姻状况(参照丧偶) 未婚0.0170.1640.1020.919(-0.307,0.340) 已婚0.0010.1370.0100.992(-0.269,0.272) 离异-0.7330.386-1.8990.059(-1.494,0.028)月收入水平(参照≥5000元) 0～999-0.2110.177-1.1870.236(-0.560,0.139) 1000～1999-0.2030.128-1.5930.112(-0.455,0.048) 2000～2999-0.0010.120-0.0040.997(-0.237,0.236) 3000～3999-0.1670.132-1.2690.206(-0.426,0.092) 4000～4999-0.0990.153-0.6480.518(-0.399,0.202)文化程度(参照专科及以上) 不识字/识字很少0.0060.1360.0440.965(-0.261,0.273) 小学0.0250.1210.2070.836(-0.213,0.263) 初中0.0380.0970.3940.694(-0.153,0.229) 高中/中专/技校0.0240.0970.2480.804(-0.167,0.215)职业情况(参照其他) 机关、企事业单位人员0.0830.1500.5560.579(-0.212,0.378) 商业、服务业人员0.0390.1420.2760.783(-0.241,0.320) 农业劳动者-0.1670.287-0.5810.562(-0.732,0.398) 学生0.1520.1990.7630.446(-0.240,0.543) 离退休0.0750.1310.5680.570(-0.184,0.334) 失业或无业0.1330.2620.5080.612(-0.384,0.650)医疗费用支付方式(参照自费) 公费医疗0.0990.1240.7980.426(-0.145,0.342) 城镇职工基本医疗保险0.2060.1012.0440.042(0.007,0.405) 城市居民基本医疗保险0.1780.1031.7220.086(-0.026,0.381) 新农合-0.2110.241-0.8780.381(-0.685,0.263) 商业保险-0.6110.303-2.0170.045(-1.208,-0.014) 劳保医疗-0.0730.163-0.4450.656(-0.394,0.249)诊疗费(参照≥500元) 0～99.990.0690.1570.4410.660(-0.241,0.380) 100～199.99-0.0840.187-0.4470.656(-0.453,0.285) 200～299.990.0040.1100.0340.973(-0.214,0.221) 300～399.990.2800.2791.0050.316(-0.269,0.829) 400～499.990.2800.5280.5310.596(-0.760,1.320)药品费(参照≥400元) 0～99.990.0610.1570.3870.699(-0.248,0.370) 100～199.99-0.0420.136-0.3080.759(-0.310,0.227) 200～299.990.4210.1922.1910.029(0.042,0.799) 300～399.99-0.2330.285-0.8190.414(-0.795,0.328)

表5 郊区利用者总体满意度影响因素的单因素GLM分析

Table5 GLM univariate analysis of influencing factors of the overall satisfaction in suburbs

因素BSEWald值P值95%CI性别(参照女)0.0050.0710.0700.944(-0.135,0.145)年龄(参照≥70岁) 0～290.0870.1320.6630.508(-0.173,0.348) 30～390.1210.1250.9670.335(-0.126,0.368) 40～490.1470.1251.1720.243(-0.100,0.394) 50～590.1050.1170.9020.368(-0.125,0.335) 60～69-0.0040.122-0.0330.973(-0.245,0.237)婚姻状况(参照丧偶) 未婚-0.1640.201-0.8130.417(-0.560,0.233) 已婚0.0120.1180.0980.922(-0.220,0.244) 离异-0.1330.340-0.3920.695(-0.803,0.536)月收入水平(参照≥5000元) 0～9990.1230.1880.6530.515(-0.247,0.492) 1000～19990.1050.1690.6180.537(-0.229,0.438) 2000～29990.0670.1660.4040.687(-0.261,0.395) 3000～39990.2360.1771.3390.182(-0.111,0.584) 4000～49990.0700.1960.3550.723(-0.317,0.456)文化程度(参照专科及以上) 不识字/识字很少0.1900.2020.9410.348(-0.208,0.589) 小学0.2250.1931.1630.246(-0.156,0.606) 初中0.0090.1950.0480.962(-0.375,0.393) 高中/中专/技校0.1380.2030.6810.496(-0.261,0.538)职业情况(参照其他) 机关、企事业单位人员-0.1140.155-0.7350.463(-0.420,0.192) 商业、服务业人员0.0290.1090.2660.790(-0.186,0.244) 农业劳动者0.0500.1000.4990.618(-0.148,0.248) 学生-0.3200.399-0.8020.423(-1.106,0.466) 离退休-0.0700.146-0.4780.633(-0.358,0.218) 失业或无业-0.2270.132-1.7210.087(-0.488,0.033)医疗费用支付方式(参照自费) 公费医疗0.2010.1971.0240.307(-0.186,0.589) 城镇职工基本医疗保险0.0690.1110.6210.535(-0.149,0.286) 城市居民基本医疗保险0.1870.1321.4180.158(-0.073,0.448) 新农合0.1870.0892.1030.037(0.012,0.363) 商业保险-0.6880.557-1.2350.218(-1.784,0.409) 劳保医疗0.1310.1800.7250.469(-0.225,0.486)诊疗费(参照≥500元) 0～99.990.1820.1930.9400.348(-0.199,0.563) 100～199.990.1380.1950.7070.480(-0.246,0.522) 200～299.990.1970.1741.1350.258(-0.145,0.539) 300～399.99-0.0050.211-0.0230.982(-0.420,0.410) 400～499.990.3640.4270.8510.396(-0.478,1.205)药品费(参照≥300元) 0～99.990.0600.2220.2700.787(-0.377,0.497) 100～199.990.1070.2150.4990.618(-0.316,0.530) 200～299.99-0.0480.280-0.1700.865(-0.600,0.505)

2.3.2 最优尺度回归分析 对中心城区和郊区社区卫生服务利用者总体满意度的影响因素进行最优尺度回归分析的结果表明，回归模型均有统计学意义(P<0.001)，但模型的复相关系数、决定系数和调整决定系数都不高，表明可能还有其他重要影响因素尚未包含在方程中，有待于后续研究的进一步挖掘。表6为中心城区社区卫生服务利用者总体满意度影响因素的标准偏回归系数及其显著性检验结果，可见年龄和医疗费用支付方式是影响中心城区利用者总体满意度的重要因素(P<0.05)。同时结合标准偏回归系数大小和原始变量赋值的含义可知：年龄较低、有某种形式医疗保险的中心城区利用者对社区卫生服务中心的总体满意度较高。表7为郊区社区卫生服务利用者总体满意度影响因素的标准偏回归系数及其显著性检验结果，可见除了年龄和医疗费用支付方式是影响因素外，文化程度也是影响郊区利用者总体满意度的重要因素(P<0.05)。结合标准偏回归系数大小和原始变量赋值的含义可知：文化程度较低、年龄较低、有某种形式医疗保险的郊区利用者对社区卫生服务中心的总体满意度较高。

表6 中心城区利用者总体满意度各影响因素标准偏回归系数及其显著性检验

Table6 The results of partial regression analysis and significance test of influencing factors of the overall satisfaction in central city

βSEdfF值P值性别-0.1420.08612.7310.100婚姻状况-0.0430.11420.1440.866收入0.1110.11131.0040.392文化程度-0.1750.11542.3190.058工作状况0.1110.10521.1150.330医疗费用支付方式-0.2460.076210.4500.000年龄-0.2260.09535.6030.001诊疗费0.0520.17410.0890.765药品费0.0490.20710.0560.813

表7 郊区利用者总体满意度各影响因素标准偏回归系数及其显著性检验

Table7 The results of partial regression analysis and significance test of influencing factors of the overall satisfaction in suburbs

βSEdfF值P值性别-0.0590.07520.6100.544婚姻状况0.1570.13421.3700.256收入0.0520.12110.1840.668文化程度-0.3950.096316.7200.000工作状况-0.1100.09211.4240.234医疗费用支付方式-0.1500.07234.4040.005年龄-0.3410.082217.2850.000诊疗费-0.1180.09421.5920.206药品费0.1490.09522.4520.088

3 讨论

发展社区卫生服务的目的是为广大居民提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务,以不断满足人民群众日益增长的基本医疗卫生服务需求。社区居民对社区卫生服务满意与否是体现社区卫生服务“以人为本”精神的重要指标,也是检验社区卫生服务效果的敏感指标。

3.1 中心城区和郊区利用者对社区卫生服务中心服务项目的感知各不相同 本研究发现，中心城区利用者对社区卫生服务中心的技术水平满意度最低(60.1%)，而郊区利用者对社区卫生服务中心的设备设施满意度最低(54.9%)。从各服务项目来看，中心城区和郊区的社区卫生服务机构均应继续不断拓展服务项目，提高技术水平，改善设备设施配置水平，以满足居民多层次、多方面的健康需求。此外，中心城区的社区卫生服务机构应进一步加强医患之间的有效沟通，从而达到医患之间的信任和和谐。而郊区的社区卫生服务机构还要注重就医环境的改善，这一服务项目是居民较易感知和评价的项目，也反映了居民对社区卫生服务机构人性化服务的需求与期望，是提高居民对社区卫生服务机构满意度的重要着手点。就总体满意度而言，郊区的社区卫生服务利用者回答“非常满意”和“满意”的比例为72.8%，高于中心城区的社区卫生服务利用者，但其统计学检验显示中心城区和郊区利用者对社区卫生服务中心总体满意度的差异无统计学意义。

3.2 社区卫生服务中心的整体管理应从社区卫生服务利用者总体满意度的影响因素出发 单因素GLM相关回归分析结果显示，中心城区利用者中，男性与女性利用者、医疗费用支付方式为城镇职工基本医疗保险或商业保险与自费组利用者、200～299.99元药品费与≥400元组利用者对社区卫生服务中心的满意度存在统计学差异；郊区社区卫生服务利用者中，医疗费用支付方式为新农合与自费组利用者对社区卫生服务中心的满意度存在统计学差异。造成上述结果的原因可能为：(1)大多数女性因承担着工作与生育的双重任务，尤其是在其生育阶段，需经受较大的身心变化，更加需要社区卫生服务；(2)医疗费用支付方式为城镇职工基本医疗保险、商业保险或新农合的利用者，由于可以报销一定比例的医疗费用，更愿意利用社区卫生服务；(3)200～299.99元药品费组与≥400元组的利用者相比，药品费用更容易承受一些，有意愿继续去社区卫生服务中心接受诊疗服务。对于上述组别的利用者，必须通过全面系统的保健工作，保障其身心健康，提高其健康水平，进一步提高其总体满意度。

最优尺度回归分析结果显示，中心城区和郊区利用者的满意度均受年龄和医疗费用支付方式的影响。结合标准偏回归系数大小和原始变量赋值的含义可知：年龄较低、有某种形式医疗保险的利用者对社区卫生服务中心的总体满意度较高。这可能是因为年龄越高、出现健康问题的几率越高，到社区卫生服务中心接受诊疗服务的几率也越高，医疗服务质量、医务人员服务态度、诊疗环境、医疗费用等问题就会暴露得越多，如果社区卫生服务中心没有及时解决这些问题，利用者的怨气就会越积越多，自然导致满意度的下降。而具有某种形式医疗保险的利用者可能因为在社区卫生服务中心就诊的大部分费用可以报销，报销比例也高于其他综合医院和专科医院，可以极大地抵消由于医疗服务质量和就诊环境等产生的不良体验，因此其满意度较高。此外，对于郊区利用者来说，文化程度也是影响其满意度高低的重要因素，这可能是因为文化程度较低的利用者，大多数经济收入状况较差，医疗保健知识知晓率较低，对自身健康水平的期望也较低，对费用相对低廉的社区卫生服务中心期望可能也会较低，因此，其满意度自然会较高，符合常理推断。

针对上述情况，各级政府对社区卫生服务中心的整体管理，应从影响社区卫生服务利用者满意度的主要因素着手，除了需要供需双方的良好互动以外，应因地制宜出台相应的配套政策，充分体现社区卫生服务中心的公益性质，真正实现社区卫生服务方便、快捷、连续、综合、价廉的特点，只有这样才能保证我国社区卫生服务体系建设的顺利开展。

1 雷光和，陈琴.公立医院与社区卫生服务机构的分工协作关系研究[J].中国全科医学，2013，16(8)：2558-2560.

2 牛田华,盂祥臻,李晓妹,等.农村老年人对社区卫生服务满意度的模糊综合评判[J].中国卫生统计,2011,28(4):505-506.

3 于长海,郭继志,庄立辉,等.社区卫生服务满意度评价研究现状探讨[J].中国卫生事业管理,2010,26(11):731-733.

4 张国红，武阳丰.北京市居民对社区卫生服务满意度的调查及其影响因素分析[J].中国全科医学，2013，16(8)：2778-2781.

5 李嘉琪，王培席，卢楚虹.“政办政管”模式下东莞市社区卫生服务利用者的满意度评估[J].中国全科医学，2013，16(5)：1477-14806.