乡村一体化制度下基层医疗机构药品使用现状分析

孙寂晗，张相苏，张合华，赵玉虹

农村卫生工作是我国卫生工作的重点，改革开放以来，在中央及各级政府的关怀和指导下，我国农村卫生事业有了长足的发展。2002年10月，中共中央国务院《关于加强农村卫生工作的决定》中明确提出进行乡村卫生服务一体化管理[1]。通过实行一体化管理，合理规划和配置卫生资源，提高服务能力，满足广大农村居民的医疗卫生需求。2009年8月，新版《国家基本药物目录》正式颁布，新目录中化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共 205个品种，中成药主要依据功能分类，共 102个品种[2]。8月18日《关于建立国家基本药物制度的实施意见》的发布，标志着我国国家基本药物制度的正式实施[3]。这些制度的实施从一定程度上保证了居民健康，促进了农村经济的发展与社会进步，但从总体来看，农村医疗卫生在机构建设、人员队伍等诸多方面依然存在不足，特别是药品的配备与使用方面还存在很多问题，迫切需要加大力度改革。本研究通过调研辽宁省和河北省乡村一体化制度下镇村医疗机构及县级医疗机构的药品配备与使用现状，总结两省基层医疗机构在药品使用(特别是基本药物使用)方面存在的问题，为完善基层医疗机构药品配备使用提供相关政策与措施建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于辽宁省和河北省基本药物制度实施较早、覆盖面较广的4个县，采用简单随机抽样法，随机选取其中3家卫生局、2家县医院、4家乡镇卫生院及2家村卫生室(将每镇所有村卫生室合并为一家医疗机构)的相关政策文件以及每家医疗机构2010—2012年药品配备与使用的详细数据。该数据内容包括每年医疗机构使用药品的通用名、剂型、规格、采购价格、采购量、零售价格、销售量、是否为基本药物等。访谈对象为这11家医疗卫生机构的卫生行政部门人员、主管医疗院长、主管药品采购院长、药剂科、财务科及各科室主任、医师、药师共约60人。

1.2 研究方法 采用文献研究、现场调研、专家咨询、归纳比较研究(统计学分析和比较研究)等定性与定量相结合的方法进行研究。

1.3 统计学方法 定量资料使用SPSS 7.0统计软件，筛选合格数据，采用双人录入方式建立数据库并进行统计描述分析，分析内容包括药品年均销售量、年均销售额、常用剂型等。定性资料通过反复阅读收集到的书面资料及半结构化访谈录音资料，筛选出重点，为后续研究做准备。

2 结果

2.1 两省基本药物制度实施进展 河北省县级医疗机构目前尚未实施基本药物制度。2010年4月起，该省在30%的政府办乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构实施国家基本药物制度，此后，该项制度在全省范围内逐步推行，到2012年底，全省所有镇村医疗机构全部实行基本药物制度。辽宁省县级医疗机构已于2010—2013年逐步实行中心医院的基本药物制度改革试点工作。2010年4月，全省4市579个社区卫生服务机构(含非政府办237个)、289个乡镇卫生院(含非政府办27个)和12个村卫生室率先启动实施国家基本药物制度，到2013年初，全省镇村医疗机构全部纳入基本药物制度的实施范围。

2.2 基层医疗机构总体药品配备使用情况 根据获得的8家基层医疗机构的药品购销情况，县级医疗机构基本药物的使用率为36.8%，乡镇卫生院、村卫生室基本药物的使用率分别为89.8%和89.2%。调研对象普遍认为，基本药物目录中常用药品少(特别是糖尿病类药物)、低价位药品少、知名药品少，有些禁止在卫生院及卫生室使用的药品(如化疗类药品)也占用在基本药物目录品种里，导致可供选择及使用的基本药物少。县、乡、村三级医疗机构基本药物销售额占总体比例分别为31.0%、89.0%及92.0%。目前只有县级医疗机构存在药品加价率，县级医疗机构药品的年均利润约占总销售额的25.3%，各院间加价标准未统一，调研对象普遍认为药品加价率的差异与县级医疗机构药品加价率未制定统一标准关系密切，例如：辽宁省某县中心医院，西药加成15%，草药加成20%；河北省某县中心医院药品全部加成15%，见表1。

2.3 基层医疗机构不同剂型药品配备使用情况 县级医疗机构销售品种数最多的剂型依次为方剂、注射剂、片剂，乡镇卫生院销售品种数最多的剂型依次为片剂、注射剂、方剂，村卫生室销售品种数最多的剂型依次为片剂、注射剂、丸剂。县级医疗机构年均销售金额最多的剂型依次为注射剂、方剂、片剂，乡镇卫生院年均销售金额最多的剂型依次为注射剂、胶囊剂、片剂，村卫生室年均销售金额最多的剂型依次为注射剂、片剂、颗粒剂，见表2。

2.4 基层医疗机构用药量大的前十种药品 县、乡、村三级医疗机构中，基本药物使用种类占用药量大的前十种药品的比例分别为70.0%、90.0%、100.0%，基本药物年均销售量分别占前十种的82.9%、89.1%、100.0%，基本药物年均销售额分别占前十种的70.0%、97.6%、100.0%；注射剂使用种类比例分别为70.0%、50.0%、90.0%，注射剂年均销售量分别占前十种的83.4%、35.0%、95.8%，注射剂年均销售额分别占前十种的84.1%、80.7%、85.9%；抗微生物类药品使用种类比例分别为10.0%、40.0%、30.0%，抗微生物类药品年均销售量分别占前十种的8.3%、37.9%、36.1%，抗微生物类药品年均销售额分别占前十种的6.6%、61.5%、70.0%。县级医疗机构年均销售额最大的前三种药品分别为0.9%氯化钠注射液、黄藤素分散片、炎琥宁注射液；乡镇卫生院年均销售额最大的前三种药品分别为注射用头孢曲松钠、氯化钠注射液、注射用头孢唑林钠；村卫生室年均销售额最大的前三种药品分别为注射用头孢唑林钠、阿莫西林胶囊、清开灵注射液，均以注射剂及抗生素为主，特别是乡镇卫生院，销售量及销售额最高药品均为抗微生物药品，见表3～5。

表1 基层医疗机构药品配备使用情况

注：-为无

表2 基层医疗机构不同剂型药品配备使用情况(年均)

表3 县级医疗机构用药量大的前十种药品

表4 乡镇卫生院用药量大的前十种药品

表5 村卫生室用药量大的前十种药品

3 讨论

3.1 适当调整基本药物目录 调查结果显示，县级医疗机构基本药物使用率不足40%，若排除各省增补目录(河北省增补药物品种数为174种，辽宁省增补药物品种数为210种)，这一比例将会更低。原因可分为两点：09版基本药物目录307种基本药物品规数少，无法满足县级医疗机构的医疗需求；多数县级医疗机构目前还未对基本药物使用率提出明确要求，或机构间使用标准未统一。乡镇卫生院及村卫生室实施基本药物制度以来，基本药物使用率达到了将近90%，未达到理想目标100%，原因在于基本药物目录中常用药品少、低价位药品少、知名药品少，包含部分禁用药品，存在少量使用目录外药品代替的现象。建议适当增加基本药物品种数，提高目录更新频率。由于基本药物目录要着眼于全国适用范围，因此不能过于庞大或过于狭窄。县级医疗机构是农村三级卫生服务网的龙头，承担着全县重症及疑难杂症的治疗任务，用药质量层次及用药水平较高，用药品种剂型较多，而乡镇卫生院及村卫生室则较少。县、乡、村三级医疗机构在诊疗范围、药品使用品规数、药品年销售量、药品年销售额等方面均存在较大差异，若要满足各级医疗机构的用药需求，建议遴选各个质量层次和不同价位的药品，按医院级别及治疗涉及的病种制定不同级别的基本药物目录，各机构严格按照本级别基本药物目录购买药品，不能越级，由此可以避免上下级医疗机构重复用药的问题，也杜绝了药品滥用问题。在制定目录时，应全面考虑药品的疗效、副作用、安全性、价格、中西药比例等各方面因素,确定符合我国国情的新版国家基本药物目录的遴选标准和原则。同时，根据各地的用药习惯，参考当地疾病谱，基层医疗机构可选择性使用增补目录进行药品替代，各省增补目录的制定要有统一的遴选程序及标准，考虑本省基本医疗保障水平，广泛征求基层医务人员的意见，并经过严格的药品审查与检测后方可应用于临床。省增补药物的使用要严格遵循2009年9部委联合发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》规定，“政府举办的基层医疗卫生机构增加使用非目录药品品种数量，应坚持防治必需、结合当地财政承受能力和基本医疗保障水平从严掌握”[4]。

3.2 药品价格的核定及补偿机制 调查结果显示，县级医疗机构售价最高药品价格是乡镇卫生院的55倍，是村卫生室的288倍，每盒药品平均售价是乡镇卫生院的4倍，是村卫生室的6倍。虽然县级医疗机构药品成本价格普遍高于镇村医疗机构，但这与县级医疗机构药品加价率未制定统一标准关系密切。同时，各地针对实施基本药物制度的补偿标准、政府负担比例、补偿额度、补偿时限等具体的操作办法方面并未制定统一标准，甚至同一地区同一级别医疗机构的补偿标准也不同，基本药物财政补偿不明确，医疗机构补偿机制不完善，在实际操作过程中较为混乱，制约着基本药物零差率销售[5]。目前，各省、各市县级医疗机构的药品加价率不尽相同，药价过低会导致生产企业生产及配送过程中存在延迟，药价过高则会增加百姓用药负担。建议各省药品价格的核定，各卫生局及物价局应制定统一的药品价格标准，特别是统一非基本药物的加价率，以便纠正过低或虚高的药价，也有助于医疗机构间的比较。补偿机制的实施能够确保基本药物制度长久稳定的实施，建立合理的补偿机制是实施基本药物制度的先决条件。建议对于基层医疗机构实行基本药物零差率销售的补偿应考虑到机构间的差别，可根据不同地区、不同经济状况及医院级别制定统一的补偿标准,因地制宜地调整各省市地方政府的分担比例。财政、卫生部门要对新情况进行认真调研，完善补偿政策，发挥财政作用，以保证基层医务人员的合理收入及基层医疗机构的正常运行。可以考虑由过去购买服务、差额补偿的方式改为直接补偿的方式，在此基础上根据政府定期的考核得分适当建立绩效考核机制及奖惩机制，充分调动医疗机构及医务人员的积极性，促进基本药物的临床使用。

3.3 规范医务人员处方行为，促进药品合理使用 调查显示，各级医疗机构药品销售剂型均以注射剂、片剂为主，三级医疗机构这两种剂型药品销售品种数分别占总体的33.6%、48.5%、48.3%，这两种剂型药品销售金额分别占总体的66.9%、73.3%、47.2%，注射剂的年均销售金额更是遥遥领先，说明注射剂在基层医疗机构药品使用中占主导地位。各级医疗机构在抗微生物药物销售量及年均销售额方面也占据不小的比例，特别是镇村两级医疗机构用量较大。以上数据远远超出WHO为发展中国家制定的药品合理使用标准(次均处方使用抗生素比例20.0%～26.8%，次均处方使用注射剂比例13.4%～24.1%)[6]，由此可以推断，样本医疗机构可能存在不合理使用注射剂及抗微生物类药品的情况。实施基本药物制度，规范医生处方行为、规范用药是关键。相关研究证实，国家基本药物目录上的药品与基层用药习惯差异较大是导致基本药物配备和使用率不高的主要原因[7]，基层医生对“基本药物知识”的认知度不高，对政策、制度的认知率仅为50.17%[8]。医生是基本药物制度的实施者，单方面取消药品加成难以推进基本药物的使用。建议建立起一套促使医生合理使用基本药物的激励机制，医生按级别规定使用药物，特别是抗生素类，不能越级，严格监察不合理用药问题，才能保障基本药物制度促进合理用药目标的实现。各级卫生和药监部门及药品生产商要采取强有力的措施，制定年度药品法规宣传培训的计划，适时讲解药品疗效及副作用等方面知识，以使医务人员更全面地了解用药。同时，据相关统计，有超过半数居民对基本药物概念完全不了解[9]。媒体应加大药品社会宣传力度，使更多百姓了解基本药物制度，消除以往的认识误区，积极配合医生治疗的同时，也要争取自身的利益。

新版基本药物目录已于2013年5月1日起正式实施，化学药品和生物制品317种，中成药203种，共520种，药品品规数较2009年版增加了7成。新版目录的使用是否更加合理与有效还有待进一步的研究与证实。

1 朱兆芳,姜巍,王禄生.乡村卫生机构一体化管理的内容及可行策略[J].中国卫生经济,2009,28(12):45-47.

2 赵伟宁,徐凌忠,杨平，等.国家基本药物制度的现状及完善对策研究[J].中国卫生事业管理,2011,31(9):664-669.

3 胡霞,黄文龙,李亚楠.对新医改中推行国家基本药物制度的建议[J].中国药业,2010,19(4):2-4.

4 管晓东,柴月,史录文.我国19省基本药物增补目录比对分析研究[J].中国新药杂志,2011,20(19):1835-1838.

5 陈国儒,李江峰,王实诚.基本药物制度实施在使用环节面临的主要挑战[J].中国卫生经济,2010,29(11):69-70.

6 陈麒骏,胡明,骆康,等.成都市基层医疗机构基本药物制度初步实施效果调查[J].中国卫生政策研究,2011,4(9):41-45.

7 茅雯辉,张璐莹,陈文,等.我国基层医疗机构基本药物配备使用现况分析[J].中国卫生资源,2013,16(2):95-97.

8 韩文婷，曲巍.烟台市基层执业医师对国家基本药物制度知信行情况的调查研究[J].中国全科医学，2013，16(4)：1103-1104.

9 李字阳,魏洁,周思宇.社区居民对实施基本药物制度的认知和信赖情况调查[J].中国卫生事业管理,2011,31(8):575-577.