经皮肝穿胆道引流术临床应用分析

朱惠刚

(河南省直第三人民医院 肝胆外科，郑州 450000)

临床上胆管结石引起的急性梗阻性化脓性胆管炎、或恶性肿瘤引起的中重度阻塞性黄疸患者，尤其伴有严重心肺疾病，不能耐受手术的高龄患者，病情常常较危重。在可供选择的术式中，经皮肝穿胆管引流术(percutaneous transhepaticcholangial drainage, PTCD)是理想的术式之一[1]。PTCD微创技术检查与治疗兼顾，可有效胆道减压、减黄，且并发症少，在河南省直第三人民医院肝胆外科已广泛运用。现收集2008年3月～2013年2月期间该院行PTCD治疗重症胆道疾病158例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 158例患者中男性72例，女性86例，年龄37～84岁，平均(51.0±1.7)岁。治疗组102例C臂引导下行PTCD术，其中胆道严重梗阻感染并黄疸68例(胆管结石因素61例，胆囊切除术后胆道损伤狭窄7例,)；恶性黄疸34例(胆管壶腹癌18例，胰头癌14例，十二指肠乳头炎性狭窄2例)。对照组56例，其中胆管结石合并胆管炎32例，恶性黄疸24例(肝门部胆管癌4例，胆管壶腹癌12例，胰头癌8例)。所有患者临床表现符合诊断，并均有影像学、实验室检查印证或十二指肠镜病理检查确诊。

1.2 方法 治疗组使用日本岛津生产悬吊式C臂MH-200S，穿刺针为美国COOK公司生产的经皮导入器，选用碘普罗胺注射液为造影剂，不易过敏且副作用小。病人仰卧于C臂操作台上，无菌操作下C臂定位，一般取右侧腋中线第8或9肋间为穿刺点，1%利多卡因5 mL局部麻醉，尖刀片点切皮肤后，细肝穿针垂直刺入8 cm,回抽见胆汁并抽吸胆汁5 mL送常规检验及细菌培养。注入造影剂5 mL,可见肝内外胆管依次显影，此时可稍加压注射并DSA录影。经肝穿针依次置入交换导丝、鞘管、加硬导丝、胆道内外引流管，引流管远端经胆总管放入十二指肠。加硬导丝通过胆管狭窄部位或有结石阻挡时较困难，需耐心捻送，小心通过，避免动作过大以免损伤胆管引起出血或胆漏。再次行胆道造影，导管通畅，位置合适，收紧固定线防止引流管脱出，蝶形胶贴固定引流管于胸侧壁。若伴有胆道狭窄，则在放置胆道引流管之前经加硬导丝植入球囊行扩张术，或植入胆道支架行晚期肿瘤的姑息治疗，然后再放置胆道引流管。对照组行超声引导下穿刺治疗。术后患者给予抗炎、保肝及对症治疗，引流管外接引流袋，每日观察引流胆汁量及性状，保持引流管良好固定。

2 结果

治疗组对102例患者行经皮肝穿胆道引流术,其中行单纯引流62例, 球囊扩张+置管引流14例,胆道内支架植入+置管引流18例。一次或多次穿刺并置管成功94例，成功率92.16%，有7例老年患者因术中诱发房颤、1例出现造影剂过敏反应，终止手术后改行彩超引导下经皮肝穿胆囊置管引流术。术后患者并发胆道出血1例，胆漏1例，胆道感染2例，胰腺炎3例，并发症发生率6.86%。无气胸，无穿刺针、管折断等并发症。对照组56例行超声引导下PTCD术，一次或多次穿刺成功48例，因定位不准确致反复穿刺后并发出血、疼痛而终止手术8例，成功率85.71%。所有穿刺成功患者均有不同程度的黄疸减退，胆道感染得到有效控制，肝功能和临床症状有不同程度改善，两组临床疗效对比见表1。

表2 2组临床疗效比较

3 讨论

PTCD术在重症阻塞性黄疸患者胆管减压方面的重要意义已被临床广泛证实[2]。不仅是恶性肿瘤患者，包括胆管结石导致的胆道感染及阻塞性黄疸，尤其是老年患者，多伴有心、脑血管疾病、糖尿病等，往往不能耐受麻醉和手术。所以，对这类患者，PTCD微创技术的优势则得到明显体现。 通过胆道置管引流可以实现及时有效的胆道减压、减黄，这对重度结石性胆道感染患者可较快改善临床症状及肝功能，减少手术危险及并发症，同时对晚期肿瘤引起的恶性黄疸患者可有效解除梗阻症状，提高生命质量并延长生存时间。

文献报道的PTCD术多是在超声引导下实施。笔者认为超声引导下的成功穿刺需要与超声医师的默契配合以及超声下的准确定位，而实际临床操作时超声医师能否准确定位往往是决定穿刺成败的关键。对照组56例PTCD术在超声引导下实施，该方法穿刺成功率及并发症发生率均超过治疗组。笔者采用C臂引导下的PTCD术，穿刺定位由术者一人操作，排除了不确定因素，多能一次穿刺到位，不但提高了穿刺成功率，而且可直视下行胆道造影、球囊扩张、支架植入以及置管引流等。对照组102例患者中有94例穿刺置管引流成功，成功率92%。虽然有8例患者穿刺未成功，但多因病人既往严重合并症或过敏因素所致。只要术前把握好适应症，完善MRCP检查详细了解肝内胆管扩张情况，显然有助于术中准确定位，提高穿刺成功率。

传统PTCD术并发症的发生率为4%～10%。但微创穿刺技术的推广普及使其并发症发生率明显降低[4]。PTCD的并发症，最常见的是出血和感染。穿刺针在肝内可穿透血管和胆管导致脓毒血症，或者来自十二指肠的逆行胆道感染。有时可发生胆漏，甚至是胆汁性腹膜炎可能。预防出血和胆漏的关键是穿刺时把握好角度和方向，进针方向稍偏向上方，且避免距离肝门部过近。笔者的经验是右侧腋中线第8肋间进针，针尾稍下压，针尖朝向第12胸椎体上缘推进，多能一次穿刺成功，且有效避免术后并发症。

综上所述，C臂引导下经皮肝穿胆道引流术创伤小，显效快，并发症少，对胆道梗阻性黄疸、胆道急性感染，以及晚期肿瘤的姑息性治疗方面均具有重要的临床价值。

[1] 陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2000:357.

[2] 晁 明，蒋定光，许 俊.经皮肝胆道引流治疗恶性胆道梗阻[J].浙江大学学报(医学版)，2001,30(3)：127-128.

[3] 赵夏夏，王 银，柴福禄，等.PTBD技术在胆系疾病中的应用[J].中国医学影像技术，2003,19(9)：1 173-1 174.

[4] 罗建均，刘青欣.经皮肝穿胆道引流术指南的建议[J].介入放射学杂志,2010,19(7):509-511.